L'eskétamine, un anesthésique et analgésique d'action rapide, est parfois utilisée en pédiatrie pour ses propriétés anesthésiques dissociatives et analgésiques. Cet article aborde l'utilisation de l'eskétamine, en particulier par voie intrarectale, ainsi que les dosages appropriés et les considérations importantes pour son administration aux enfants. ESKETAMINE RENAUDIN et ESKETAMINE EUROCEPT doivent être administrés exclusivement par des anesthésistes ou des urgentistes qualifiés ou sous leur supervision.
Composition et administration de l'eskétamine
L'eskétamine est l'un des deux énantiomères de la kétamine racémique, l'autre étant la (R)-kétamine. L'effet analgésique-anesthésique de l'isomère (S) est environ quatre fois plus puissant que celui de l'isomère (R). Elle est disponible sous différentes marques, telles que ESKETAMINE RENAUDIN et ESKETAMINE EUROCEPT. La relation dose/réponse individuelle peut dépendre de la dose et de la voie d'administration d'ESKETAMINE, ainsi que des médicaments concomitants et de l'âge du patient.
Prémédication
Une prémédication avec de l'atropine ou du glycopyrrolate est recommandée pour inhiber la sécrétion de mucus. Un dérivé de benzodiazépine comme le midazolam, administré par voie intraveineuse ou rectale, peut être donné pour inhiber la circulation hypercinétique initiale et réduire la fréquence de l'anxiété au réveil.
Voies d'administration et dosages
L'eskétamine peut être administrée par différentes voies, notamment intraveineuse, intramusculaire et intrarectale. La dose varie en fonction de la voie d'administration et de l'indication.
- Induction de l'anesthésie (intraveineuse): 0,5 à 1,0 mg d'eskétamine par kilogramme de poids corporel, administré lentement sur 60 secondes.
- Voie intramusculaire: 3,3 à 6,5 mg d'eskétamine par kilogramme de poids corporel.
- Voie rectale (enfant): 10-12 mg/kg.
Il est important de noter que la dose dans les sous-ensembles de la population pédiatrique correspondant à différentes classes d'âge n'a pas été suffisamment étudiée.
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Pharmacocinétique et métabolisme
L'eskétamine est absorbée rapidement après administration intramusculaire, avec une biodisponibilité d'environ 93 %. Elle est détectable dans le plasma après 4 minutes, et la concentration plasmatique maximale est atteinte entre 5 et 30 minutes après l'injection, avec un Tmax de 22 minutes. La liaison aux protéines plasmatiques est de 10 à 30 %.
L'eskétamine est métabolisée principalement dans le foie par N-déméthylation et hydroxylation. Le CYP2B6 est la principale enzyme responsable de la N-déméthylation de l'eskétamine en norkétamine, qui est ensuite déméthylée en déshydronorkétamine par la même enzyme. Le CYP3A5 et le CYP2A6 sont impliqués dans l'hydroxylation de l'eskétamine. La norkétamine est environ un tiers moins puissante que l'eskétamine.
La demi-vie d'élimination de l'eskétamine est d'environ 2,5 heures, tandis que celle de la norkétamine est d'environ 4 heures. La clairance se situe entre 60 et 147 litres/h/70 kg. Des études chez les enfants ont montré des concentrations plasmatiques similaires à celles des adultes après administration intraveineuse, bien que les enfants aient une demi-vie plus courte et une clairance plasmatique plus élevée.
Indications et contre-indications
L'eskétamine est utilisée comme hypnotique pour l'anesthésie générale dans certaines situations, notamment chez les patients asthmatiques, en état de choc, hémodynamiquement instables, ou pour des pansements de brûlés. Elle est également utilisée pour la sédation lors de gestes douloureux et pour l'analgésie et la prévention de l'hyperalgésie postopératoire.
Cependant, l'eskétamine est contre-indiquée dans plusieurs situations:
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- Troubles psychiatriques
- Coronaropathie ou HTA instable
- Insuffisance cardiaque sévère
- Prééclampsie, éclampsie
- HTIC
- Plaie du globe oculaire, HTIO
- Hyperthyroïdie
Précautions et mises en garde
Plusieurs précautions doivent être prises lors de l'administration d'eskétamine:
- Aspiration: Bien que les réflexes pharyngés et laryngés demeurent habituellement actifs, une aspiration ne peut être totalement exclue. L'équipement nécessaire à l'intubation et à la ventilation doit être disponible.
- Sécrétion de salive: Une administration prophylactique d'atropine doit être donnée pour prévenir l'augmentation de la sécrétion de salive.
- Effets cardiovasculaires: L'induction de l'anesthésie peut s'accompagner d'une tachycardie, d'une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque.
- Fonction hépatique: L'eskétamine est métabolisée dans le foie, et sa durée d'action peut être prolongée chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique. Des tests fonctionnels hépatiques anormaux ont été signalés en relation avec l'eskétamine, en particulier après une utilisation prolongée ou en cas d'utilisation abusive.
- Pression intracrânienne et intra-oculaire: En cas de ventilation insuffisante, on observe une augmentation régulière de la pression intracrânienne, de la pression intra-oculaire et du tonus musculaire.
- Réactions d'hypersensibilité: De rares cas de réactions d'hypersensibilité (anaphylaxie) se sont produits.
- Hyperréflexie et spasme laryngé: Lors d'interventions diagnostiques et thérapeutiques sur les voies respiratoires supérieures, une hyperréflexie et un spasme laryngé peuvent se produire, en particulier chez l'enfant.
- État de choc: Lorsque l'eskétamine est utilisée chez un patient en état de choc, les principes du traitement de choc (remplacement volémique, apport en oxygène) doivent être pris en compte.
- Jeûne: Dans la mesure où il n’est pas toujours possible de prévoir la nécessité d’administrer des anesthésiques ou des relaxants musculaires supplémentaires, il est recommandé que le patient soit à jeun depuis 4-6 heures avant l’opération pour prévenir le risque d’aspiration.
- Abus et dépendance: L'utilisation abusive de kétamine racémique a été signalée, entraînant divers symptômes tels que des flashbacks, des hallucinations, une dysphorie, une anxiété, des insomnies ou une désorientation. Une dépendance et une tolérance peuvent apparaître, en particulier chez les sujets avec antécédents d'abus de drogue et de toxicomanie.
Interactions médicamenteuses
L'eskétamine peut interagir avec plusieurs médicaments:
- Théophylline: En raison de preuves cliniques et expérimentales d'un abaissement du seuil épileptogène en cas d'association de théophylline et d'eskétamine, celle-là doit être évitée.
- Inhibiteurs neuromusculaires: L'eskétamine peut renforcer et prolonger l'effet des inhibiteurs neuromusculaires.
- Diazépam: Une prémédication par diazépam prolonge la demi-vie de l'eskétamine et en renforce l'efficacité.
- Hydrocarbures halogénés: L'effet anesthésique des hydrocarbures halogénés (p. ex., isoflurane) est renforcé en cas d'association avec l'eskétamine. Des doses plus faibles de ces hydrocarbures halogénés peuvent être nécessaires.
- Barbituriques, narcotiques et anesthésiques en inhalation: Le réveil peut être retardé en cas d'utilisation concomitante de ces médicaments avec l'eskétamine.
- Anesthésiques halogénés: L'utilisation concomitante d'eskétamine (en particulier à des doses élevées ou en cas d'administration rapide) avec des anesthésiques halogénés peut augmenter le risque de bradycardie, d'hypotension ou de diminution du débit cardiaque.
- Sédatifs: L'administration concomitante d'eskétamine et d'autres sédatifs (p. ex., éthanol, phénothiazines, inhibiteurs H1 sédatifs et relaxants musculaires) peut renforcer la dépression du SNC et/ou augmenter le risque de dépression respiratoire.
- Inhibiteurs et inducteurs du CYP3A4: Les médicaments inhibiteurs de l'activité enzymatique du CYP3A4 diminuent habituellement la clairance hépatique, ce qui peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de l'eskétamine. Une réduction de la dose d'eskétamine peut être nécessaire en cas d'administration concomitante avec des inhibiteurs du CYP3A4. Les médicaments inducteurs de l'activité enzymatique du CYP3A4 augmentent habituellement la clairance hépatique, ce qui peut entraîner une diminution des concentrations plasmatiques de l'eskétamine. Une augmentation de la dose d'eskétamine peut être nécessaire en cas d'administration concomitante avec des inducteurs du CYP3A4.
Effets indésirables
Les effets indésirables de l'eskétamine sont principalement liés à la dose et à la vitesse d'injection et sont généralement réversibles. Les effets indésirables suivants ont été observés:
- Augmentation de la résistance vasculaire dans la circulation pulmonaire
- Augmentation de la sécrétion de mucus
- Augmentation de la consommation d'oxygène
- Spasme laryngé
- Dépression respiratoire temporaire
- Rêves marquants, cauchemars ou hallucinations
- Confusion, délire confusionnel d'émergence
- Comportement irrationnel
L'incidence de ces réactions est réduite par l'association de l'eskétamine avec un dérivé de benzodiazépine.
Grossesse et allaitement
Il n'existe pas de données adéquates concernant l'utilisation de l'eskétamine chez la femme enceinte. Les études chez l’animal ont montré que la kétamine, mélange racémique d’arkétamine et d’eskétamine, induit une neurotoxicité chez les fœtus en développement. L'eskétamine est excrétée dans le lait maternel, mais l’expérience clinique sur l’utilisation de l’eskétamine lors de l'allaitement n’est pas suffisante.
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Effets sur la capacité à conduire et à utiliser des machines
Après un traitement par l'eskétamine, les capacités de réaction peuvent être réduites. Ceci doit être pris en compte lorsqu'il est nécessaire d'être vigilant, p. ex., pour la conduite d'une voiture.
Conduite à tenir en cas de surdosage
La dépression respiratoire doit être traitée par ventilation assistée ou contrôlée jusqu'à rétablissement d'une respiration spontanée adéquate. Les convulsions doivent être traitées par administration intraveineuse de diazépam.
Incompatibilités
ESKETAMINE RENAUDIN et ESKETAMINE EUROCEPT présentent une incompatibilité chimique avec les barbituriques et le diazépam en raison de la formation d'un précipité.
Stabilité
La stabilité physico-chimique en cours d’utilisation a été démontrée pendant 48 heures à 25°C. D’un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement sauf si la méthode d'ouverture/dilution prévient tout risque de contamination microbienne.
Préparation pour l'administration
Pour obtenir une solution de 0,5 mg/kg d'eskétamine, ajouter 10 mL d'ESKETAMINE EUROCEPT 25 mg/mL à 500 mL d'une solution de dextrose à 5 % ou de NaCl à 0,9 %. Lorsqu'elle est préparée dans des conditions aseptiques, la solution peut être utilisée pendant 24 heures au maximum si elle est conservée à une température inférieure à 25 °C. Les produits pour administration parentérale doivent être inspectés visuellement pour détecter la présence éventuelle de particules ou une coloration anormale avant administration, lorsque la solution et le récipient le permettent.
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