L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) de première intention, peu invasive, visant à optimiser la rencontre des gamètes femelles (ovocytes) et mâles (spermatozoïdes) dans les trompes de Fallope, en synchronisation avec l'ovulation. Elle ne garantit pas la fécondation de l'ovocyte, mais augmente significativement les chances de grossesse.
Indications de l'Insémination Intra-Utérine
Le traitement par insémination est une technique de reproduction assistée utilisée en premier choix pour les couples qui n’arrivent pas à concevoir malgré des rapports sexuels réguliers. La procédure d’insémination est préconisée en particulier lorsque le problème vient de l’homme et s’il n’y a pas une anomalie importante de son sperme. L'IIU peut être envisagée dans plusieurs situations :
- Infertilité masculine modérée: La sélection des spermatozoïdes permet de faciliter la rencontre entre l’ovule et les spermatozoïdes sélectionnés. Parfois, des anticorps anti-spermatozoïdes présents dans le sperme peuvent entraîner une baisse de leur mobilité.
- Infertilité cervicale: Lorsque la glaire cervicale est hostile et ne joue pas efficacement son rôle de capacitation des spermatozoïdes, l'IIU peut être une solution. Le diagnostic d’infertilité cervicale repose sur le test post-coïtal (TPC), ou test de Hühner, lorsque celui-ci est négatif à plusieurs reprises.
- Troubles de l'ovulation: L'IIU peut être envisagée après échec de stimulations simples accompagnées de mesures hygiéno-diététiques pour les patientes atteintes du Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK). Dans le cas des anovulations d’origine hypothalamique (OMS 1), la restauration de l’ovulation se fait par la pompe à LHRH. Les troubles de l’ovulation de type OMS 2a et 2b relèvent d’un traitement inducteur d’ovulation.
- Endométriose légère à trompes saines: Chez les patientes ayant une endométriose modérée, plus ou moins précédés par une cœlioscopie pour vérifier la perméabilité tubaire, quelques IIU peuvent être proposées.
- Infertilité inexpliquée: L'IIU est recommandée dans la stratégie de prise en charge des couples ayant une infécondité inexpliquée, en particulier si le test post-coïtal est négatif.
- Risque de transmission du VIH: Les IIU réduisent le risque de transmission du VIH à la partenaire ou au futur enfant lorsque le conjoint a une sérologie VIH positive.
- Recours à un donneur de sperme: Enfin, elles sont proposées en cas d’azoospermie (absence totale de spermatozoïde dans l’éjaculat et après biopsie du testicule). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
- Difficultés psycho-sexuelles: L'IIU peut être proposée en cas de difficultés psycho-sexuelles.
- Patientes ayant une trompe unique fonctionnelle
Déroulement de l'Insémination Intra-Utérine
Le traitement par insémination est une application simple, courte, indolore ne nécessitant pas d’anesthésie. L'insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l'ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l'homme jusqu'à l'ovocyte.
Stimulation ovarienne: La première étape lors du traitement par insémination est d’assurer l’ovulation de la femme sous le contrôle suivi d’un médecin. La stimulation ovarienne par traitement hormonal permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. En général, selon le cycle menstruel, des comprimés ou des piqures faiblement dosés sont fournis à la patiente afin de développer ses ovules et ainsi commencer la stimulation ovarienne. A partir du 3ème ou du 5ème jour du cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum.
- La restauration de l’ovulation se fait par la pompe à LHRH dans le cas des anovulations d’origine hypothalamique (OMS 1).
- Le traitement de référence est le citrate de clomifène, agoniste de l’œstradiol qui par une inhibition compétitive au niveau de l’hypothalamus supprime le rétrocontrôle négatif de l’œstradiol sur la sécrétion de FSH pour les troubles de l’ovulation de type OMS 2a et 2b.
- L’usage d’anti aromatase tel le letrozole contourne cet effet anti-estrogène sans impact sur les résultats globaux.
- On passera aux stimulations aux gonadotrophines en cas de résistance au citrate de clomifène dans les troubles de l’ovulation de type OMS 2a ou 2b.
- Le protocole « chronic low dose step up » utilisant de faibles doses de gonadotrophines avec augmentation par demie-dose en palier de 7 jours donne le plus de chances pour une stimulation pauci folliculaire.
Surveillance folliculaire: Après le développement des ovules (approximativement 10 jours) l’ovaire est fissuré (HCG) à l’aide d’une aiguille de ponction. A partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l'ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. Un 1er contrôle échographique (compte des follicules, aspect de l’endomètre) et hormonal (Oestradiol, LH et progestérone) a généralement lieu entre le 9ème et le 11ème jour du cycle. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
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Prélèvement et préparation du sperme: Selon l’heure d’injection, les spermatozoïdes du conjoint sont récoltés dans les 34-40 heures puis déposés dans l’utérus à l’aide d’un petit tube en plastique (cathéter) après une série de traitments en laboratorie. Le jour de l’insémination, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination. Le sperme utilisé peut être celui du conjoint, on parle alors d’IAC, ou celui d’un donneur, on parle alors d’IAD. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes sont décongelées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel.
Insémination: L’usage est d’inséminer entre 24 et 40 heures après le déclenchement. Cette étape est réalisée au moment de l’ovulation. Les spermatozoïdes sélectionnés sont déposés dans l’utérus par un fin cathéter en consultation. La procédure d’insémination est une application simple, courte, indolore ne nécessitant pas d’anesthésie. L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Ainsi le chemin des spermatozoïdes est raccourci et l’accès aux ovules devient plus facile. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. Un repos après l’injection intra utérine des spermatozoïdes n’augmente pas les chances de succès. La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse.
Facteurs de Succès et Taux de Réussite
En moyenne, le taux de réussite de l’insémination artificielle par cycle de traitement est de 12%. La probabilité de grossesse avec l’insémination intra-utérine avec stimulation ovarienne par cycle est de 26%. Plusieurs facteurs influencent les chances de succès :
- Âge de la patiente: Le facteur le plus important pour la grossesse est l’âge de la patiente. Plus la patiente est jeune, plus sa chance de procréation est élevée. Les meilleures chances en IIU sont avant 30 ans et les chances de grossesses plus difficiles après 40 ans.
- Réserve ovarienne: Chez la femme, il est nécessaire d’évaluer sa réserve ovarienne (AMH, FSH et œstradiol) en début de cycle et d’effectuer le compte des follicules antraux par échographie pelvienne. Elle est évaluée par des dosages hormonaux (FSH, œstradiolémie, AMH) et une échographie du compte des follicules antraux.
- Paramètres spermatiques: Chez l’homme, un bilan de sperme préalable est nécessaire (spermogramme et test de migration survie (TMS)). Les paramètres spermatiques sont évalués par le spermogramme, son test de migration survie (TMS), plus ou moins la fragmentation de l’ADN spermatique. Le nombre total de spermatozoïdes après préparation est un élément pronostique établi avec un seuil optimal de 5 millions /ml.
- Épaisseur endométriale: l’épaisseur endométriale mesurée le jour du déclenchement semble être un paramètre important pour la survenue d’une grossesse en IIU.
- Durée de l'infertilité et fertilité antérieure: Les facteurs de succès dépendent des étiologies, de l’Age de la patiente, de la durée de l’infertilité et de la fertilité antérieure.
- Étiologie de l'infertilité: Les meilleurs résultats sont obtenus dans les troubles de l’ovulation, dans l’infertilité inexpliquée, et dans l’infertilité masculine légère.
- Nombre de tentatives: Tout âge confondu, plus de 50% des patientes seront enceintes après trois tentatives. La 4ème tentative semble être un seuil dans les chances de réussite. Généralement, entre 3 et 6 cycles de traitements sont proposés.
Alternatives et Considérations
Il apparait souhaitable de proposer une FIV ou une coelio-chirurgie après trois tentatives d’IIU effectuées dans de bonnes conditions, s’il n’y a pas de grossesse. Avant d’entreprendre une insémination artificielle, comme pour tout autre recours à une technique de PMA, un deuxième avis médical peut être utile pour vous conforter dans votre décision ou vous éclairer sur d’éventuelles alternatives.
Risques et Effets Secondaires
En cours de traitement, il est fréquent que les femmes ressentent plusieurs effets indésirables mais sans gravité (bouffées de chaleur, douleurs abdominales, nausées, vomissements, …). Certaines complications peuvent conduire à une hospitalisation, c’est le cas du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). Le risque de grossesses multiples peut être réduit par l’utilisation de doses faibles, un monitorage hormonal et échographique avec une politique stricte d’annulation lorsque plus de 2 follicules sont recrutes. Le taux de grossesse gémellaire est de 10, 4% après IIU et 15, 8% après FIV.
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Aspects Psychologiques et Pratiques
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie : si vous êtes un couple hétérosexuel, on peut vous demander une planification très cadrée de vos rapports sexuels avant certains examens et parfois une abstinence de quelques jours. Cela peut entraîner des difficultés dans votre sexualité. Votre activité professionnelle peut continuer : un arrêt de travail n’est pas systématiquement proposé. Toutefois, vous bénéficiez d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires à l’AMP. Si votre employeur le demande, vous devrez présenter un justificatif médical de votre absence qui ne laissera pas deviner le motif de la consultation. Ces absences sont considérées comme du temps de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés et pour l’ancienneté.
Coût
Le coût moyen d’une FIV en France est de 3 500 euros et de l’IIU 500 euros
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