La préservation de la fertilité est un sujet de plus en plus pertinent, compte tenu de l'évolution des modes de vie et des progrès de la médecine. En France, la loi de bioéthique encadre strictement l'accès à ces techniques, offrant des solutions pour les personnes confrontées à des traitements médicaux altérant la fertilité ou souhaitant simplement différer leur projet parental. Cet article explore en détail les différentes options disponibles, les conditions d'accès, les aspects pratiques et les considérations éthiques liées à la conservation du nombre d'ovules pour préserver la fertilité.
Cadre légal et accès à la préservation de la fertilité en France
La loi de bioéthique française garantit l'accès à la préservation de la fertilité pour toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer sa fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée. Cette loi permet le recueil et la conservation des gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) ou des tissus germinaux (ovaires ou testicules), en vue d'une assistance médicale à la procréation (AMP) ultérieure ou de la préservation et de la restauration de la fertilité.
Les indications de la préservation de la fertilité
La préservation de la fertilité est envisagée dans plusieurs situations :
- Raisons médicales :
- Traitements anticancéreux : Les chimiothérapies, la radiothérapie et certaines chirurgies peuvent altérer la production de gamètes et la fonction des organes reproducteurs.
- Maladies non cancéreuses : Certaines maladies hématologiques bénignes (drépanocytose, thrombocytémie essentielle), auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde) ou d'autres pathologies nécessitant des traitements toxiques pour les ovaires et les testicules peuvent justifier une préservation de la fertilité.
- Risque de ménopause précoce : Les traitements conditionnant pour greffe de moelle osseuse, notamment ceux à base de Busulfan, peuvent entraîner une destruction irréversible de la réserve ovarienne.
- Endométriose ovarienne : La maladie et les traitements chirurgicaux peuvent endommager l'ovaire et faire chuter la réserve ovarienne.
- Raisons non médicales (préservation de la fertilité sociétale) :
- Le désir de différer un projet de grossesse sans s'exposer au déclin de la fertilité lié à l'âge. Cette pratique est désormais autorisée en France par la loi du 2 août 2021.
Techniques de préservation de la fertilité chez la femme
Plusieurs techniques sont disponibles pour préserver la fertilité féminine :
Cryoconservation d'ovocytes (vitrification ovocytaire)
La vitrification ovocytaire est une technique de congélation ultrarapide qui consiste à plonger les ovocytes directement dans l'azote liquide à -196°C. Cette méthode évite la formation de cristaux de glace qui pourraient endommager les cellules lors de la décongélation.
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Procédure :
- Stimulation ovarienne : La patiente reçoit des injections d'hormones pour stimuler la croissance de plusieurs follicules dans les ovaires. Cette stimulation dure généralement de 11 à 15 jours.
- Surveillance : Des échographies et des prises de sang régulières permettent de contrôler la croissance folliculaire et d'ajuster les doses d'hormones.
- Déclenchement de l'ovulation : Lorsque les follicules atteignent une taille suffisante, une injection d'hormone (hCG) est administrée pour déclencher la maturation finale des ovocytes.
- Ponction ovocytaire : Environ 36 heures après le déclenchement, les ovocytes sont prélevés par ponction transvaginale sous contrôle échographique et sous sédation anesthésique.
- Vitrification : Les ovocytes matures sont immédiatement vitrifiés et stockés dans l'azote liquide.
Conditions d'âge :
En France, l'autoconservation ovocytaire est autorisée à partir de 29 ans et jusqu'à 37 ans. Les ovocytes autoconservés peuvent être utilisés jusqu'au 45ème anniversaire de la femme.
Précautions pendant la stimulation ovarienne :
- Éviter les consommations toxiques (cigarette, alcool, cannabis, drogues).
- Réduire ou arrêter la consommation de tabac.
- Consommer de l'alcool avec modération, le moins possible étant l'idéal.
- Éviter l'exposition au soleil pendant la période estivale.
- Avoir des rapports sexuels protégés les 5 jours précédant la ponction pour éviter une grossesse non désirée.
Cryoconservation d'embryons
Cette technique nécessite une fécondation in vitro (FIV) avec les spermatozoïdes du partenaire ou d'un donneur. Les embryons obtenus sont ensuite cryoconservés.
Procédure :
- Stimulation ovarienne et ponction ovocytaire (comme pour la vitrification ovocytaire).
- Fécondation in vitro des ovocytes avec les spermatozoïdes.
- Culture des embryons en laboratoire pendant quelques jours.
- Sélection des embryons de meilleure qualité.
- Cryoconservation des embryons par vitrification.
Avantages :
- Taux de succès plus élevé que la vitrification ovocytaire, car l'embryon est déjà fécondé.
Inconvénients :
- Nécessite un partenaire ou un donneur de sperme.
- Soulève des questions éthiques liées au devenir des embryons non utilisés.
Cryoconservation de tissu ovarien
Cette technique consiste à prélever et à congeler un fragment de cortex ovarien, la partie de l'ovaire qui contient les follicules primordiaux (les cellules qui donneront les ovocytes).
Procédure :
- Prélèvement du tissu ovarien par cœlioscopie (chirurgie mini-invasive).
- Découpe du cortex ovarien en petits fragments.
- Cryoconservation des fragments par vitrification.
Avantages :
- Ne nécessite pas de stimulation ovarienne.
- Peut être réalisée chez les filles prépubères.
- Permet de conserver un grand nombre de follicules.
Inconvénients :
- Technique plus invasive que la vitrification ovocytaire.
- Nécessite une autogreffe ultérieure pour restaurer la fertilité.
- Risque théorique de réintroduction de cellules malignes en cas de cancer.
Autogreffe de cortex ovarien :
Le cortex ovarien conservé peut être greffé après décongélation, à la demande de la patiente, en âge de procréer et guérie de sa pathologie initiale, qui désire une grossesse alors que sa fonction gonadique est irrémédiablement altérée. La greffe peut être effectuée en site orthotopique (sur l'ovaire restant ou le péritoine de la fossette ovarienne) ou hétérotopique (en tissu sous-cutané).
Aspects pratiques de la préservation de la fertilité
Démarches à suivre
- Consultation médicale : Il est essentiel de consulter un médecin spécialiste de la reproduction pour évaluer la situation individuelle et discuter des options de préservation de la fertilité les plus appropriées.
- Bilan de fertilité : Des examens (bilan hormonal, échographie ovarienne) peuvent être prescrits pour évaluer la réserve ovarienne et la qualité des ovocytes.
- Consentement éclairé : La patiente doit signer un consentement éclairé pour la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux.
- Prise en charge : Les traitements et actes médicaux liés à la congélation des ovocytes sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie. Cependant, les frais de conservation restent à la charge du patient (40,50 euros/an dans le cas de la conservation non médicale).
Suivi après la préservation de la fertilité
- Information annuelle : Les personnes ayant autoconservé leurs gamètes doivent informer le CECOS (Centre d'Étude et de Conservation des Œufs et du Sperme) chaque année de leur souhait :
- De les conserver
- De les utiliser en vue d'une AMP
- D'en faire don à des personnes en attente d'un don de gamètes
- D'en faire don à la recherche scientifique
- De mettre fin à leur conservation
- Devenir des gamètes en cas de décès : Il est possible de préciser son choix sur le devenir de ses gamètes en cas de décès.
- Changement de coordonnées : Il est important de transmettre les nouvelles coordonnées au CECOS en cas de déménagement.
Application Wistim
L'application Wistim accompagne les patientes tout au long de la procédure de préservation de la fertilité. Elle permet de consulter les consignes de traitement et les dates de rendez-vous de monitorage.
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Risques et complications
Bien que les techniques de préservation de la fertilité soient généralement sûres, certaines complications peuvent survenir :
- Complications liées à la stimulation ovarienne :
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) : une réaction excessive à la stimulation hormonale, pouvant entraîner des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et une prise de poids.
- Torsion ovarienne : une complication rare mais grave, caractérisée par une douleur brutale et intense dans le ventre.
- Complications liées à la ponction ovocytaire :
- Saignements
- Infections
- Risques liés à l'anesthésie
- Risque théorique de réintroduction de cellules malignes lors de l'autogreffe de cortex ovarien en cas de cancer.
Succès et limites de la préservation de la fertilité
Les chances de grossesse après l'utilisation de gamètes ou de tissus germinaux conservés varient en fonction de plusieurs facteurs :
- Âge de la patiente au moment de la congélation : Plus les ovocytes sont congelés jeunes, meilleures sont les chances de succès.
- Nombre d'ovocytes conservés : Un nombre plus élevé d'ovocytes augmente les chances d'obtenir une grossesse.
- Technique de préservation utilisée : La cryoconservation d'embryons a généralement un taux de succès plus élevé que la vitrification ovocytaire.
- Qualité des ovocytes ou des embryons : La qualité des gamètes peut être affectée par l'âge, les traitements médicaux ou certaines pathologies.
Il est important de noter qu'il est impossible de garantir le succès en cas de réutilisation des gamètes ou des tissus germinaux conservés.
Alternatives à la préservation de la fertilité
Dans certaines situations, d'autres options peuvent être envisagées :
- Don d'ovocytes : Une femme peut utiliser les ovocytes d'une donneuse pour concevoir un enfant.
- Adoption : L'adoption est une autre façon de fonder une famille.
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