Avoir des fibromes utérins soulève de nombreuses questions, notamment sur leur impact potentiel sur la fertilité et les chances de tomber enceinte. Cet article vise à explorer en profondeur la relation entre les fibromes et la fertilité, les options de traitement disponibles, et les perspectives de grossesse après un traitement.
Introduction aux Fibromes Utérins
Aussi appelés myomes ou fibromyomes, les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes qui se développent sur la paroi de l'utérus. Il s’agit d’une pathologie très commune qui, d’après une enquête française, touche environ 8,8 % des femmes ayant entre 30 et 55 ans. Bien que souvent asymptomatiques, ils peuvent parfois causer des complications, en particulier en ce qui concerne la fertilité et la grossesse.
Types de Fibromes Utérins
Il existe différents types de fibromes utérins, classés en fonction de leur emplacement dans l'utérus :
Les fibromes utérins intra-muraux ou interstitiels: Ils représentent 70 % des fibromes et se développent à partir du muscle de la paroi de l'utérus.
Les fibromes sous-séreux: Ils sont situés sur la partie la plus externe de la paroi utérine et déforment l’aspect de l’utérus.
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Les fibromes sous-muqueux: Ils sont situés sur la partie la plus interne de la paroi utérine, ils agrandissent la cavité utérine tout en la déformant et peuvent affecter la fertilité de la femme.
La taille d’un fibrome peut varier de celle d’un petit pois à celle d’un melon.
Impact des Fibromes sur la Fertilité
Dans l’immense majorité des cas, la présence de fibromes n’a aucun retentissement sur la fertilité. Toutefois, en fonction de leur taille, de leur emplacement et de leur nombre, ils peuvent rendre une grossesse difficile. Les fibromes utérins peuvent avoir une conséquence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus. Ils pourraient en effet être à l’origine d’une infertilité en obstruant les trompes de Fallope et en altérant le transport des gamètes, nécessaires à la fécondation.
Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables. Bien heureusement, la plupart des femmes porteuses de fibromes utérins ne rencontrent aucun problème de fertilité. Il n’y a donc pas lieu de proposer systématiquement un traitement des fibromes utérins avant tout projet de grossesse. En revanche, chez les patientes infertiles porteuses de fibromes utérins, un traitement adapté à chaque situation doit se discuter.
Les tumeurs susceptibles de causer des problèmes d’infertilité sont surtout les FIGO 0, 1 et 2. Néanmoins, en présence de fibromes de plus de 5 centimètres, on pense que, même s’ils sont dans muscle utérin, ils peuvent avoir un impact sur la fertilité parce qu’ils prennent beaucoup de sang, ce qui limite l’implantation de l’embryon, ou parce que leur volume provoque une compression au niveau des trompes. Autrement dit, plus le fibrome est localisé dans la cavité utérine, plus cela peut nuire à une potentielle grossesse, et plus ceux qui sont situés en dehors de la cavité utérine sont gros, plus cela va gêner.
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Fibromes et Grossesse : Complications Possibles
Bien que la plupart des grossesses avec des fibromes se passent bien, ces derniers viennent augmenter le risque de complications. Au cours de la grossesse et de l’accouchement, toutes les complications obstétricales sont clairement plus fréquentes chez les femmes porteuses de fibromes utérins. Les études sur le sujet décrivent davantage de risques d’accouchement prématuré, davantage de naissances de bébés de plus petit poids, davantage d’accouchements par césarienne et également plus de complications dans les suites de couche. Les fibromes utérins sous muqueux, interstitiels et/ou ceux de plus de 3cm sont principalement incriminés. Il ne faut pas pour autant dramatiser car le plus souvent il s’agit de complications mineures qui n’empêchent pas de mener une grossesse à son terme avec un nouveau né en bonne santé.
Durant la grossesse, les traitements contre le fibrome utérin sont limités. En effet, ils représentent un risque pour le fœtus. Ainsi, chaque décision est discutée au cas par cas. Le médecin prescrit généralement du repos et une bonne hydratation à la femme enceinte. Au besoin, il pourra y ajouter un traitement contre la douleur. Les techniques chirurgicales peu invasives sont privilégiées en première intention.
Les fibromes utérins, en plus d’affecter la fertilité, peuvent avoir des répercussions sur la santé de la mère et du bébé pendant la grossesse. Les complications les plus fréquentes incluent un risque accru d’hypertension gravidique, de saignements excessifs pendant l’accouchement et de retard de croissance intra-utérin. Cependant, ces situations peuvent être gérées efficacement grâce à un suivi obstétrical attentif et personnalisé.
Impact Spécifique des Fibromes sur la Grossesse
- Échec d’implantation: les fibromes utérins peuvent avoir une conséquence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus.
- Fausses couches: Les fibromes utérins peuvent être responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse.
- Accouchement prématuré.
- Retard de croissance in utéro.
- Accouchement par césarienne: Avoir un utérus porteur de fibromes utérins n’implique pas systématiquement un accouchement par césarienne. Le risque de césarienne est plus important mais chaque situation doit être discutée avec l’obstétricien en charge de la grossesse.
En cas de présence de fibrome utérin lors d’une grossesse, l’accouchement par voie basse peut être contre-indiqué à cause d’un risque d’hémorragie trop important. Néanmoins, ce n’est pas toujours le cas et les fibromes utérins n’impliquent pas systématiquement un accouchement par césarienne. Chaque situation doit faire l’objet d’une consultation avec le gynécologue en charge de la grossesse.
Traitements des Fibromes et Fertilité
Si vous souhaitez tomber enceinte et que vous avez des fibromes, il est important d’en parler avec votre gynécologue. La plupart du temps, une grossesse est tout à fait compatible avec des fibromes mais lorsqu’ils sont gros ou mal placés, une intervention chirurgicale peut être réalisée pour les enlever.
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Myomectomie
Cette opération appelée myomectomie consiste à retirer la ou les tumeurs tout en préservant l’utérus. L’objectif est de faciliter une grossesse ultérieure. Toutefois, il a été démontré que cette chirurgie peut fragiliser l'utérus et nécessiter dans certains cas un accouchement par césarienne.
Après l'intervention, 19 femmes ont eu une grossesse (46,34%) dans un délai de 3 à 36 mois (moyenne de 15,5 mois). L'âge inférieur à 40 ans, une stérilité d'une durée n'excédant pas les 5 ans et l'absence de facteurs associés d'infertilité semblent augmenter les chances de concevoir après myomectomie. Il n'existe pas de différence significative pour les grossesses obtenues entre les stérilités primaires et secondaires. Nous n'avons pas constaté, concernant le taux d'obtention de grossesses, de différence significative selon le nombre, la taille et le siège des myomes en préopératoire. Les différentes voies d'abord ont permis d'obtenir des taux de grossesses équivalents.
Embolisation des Artères Utérines
L’embolisation des artères utérines est un traitement mini-invasif des fibromes et de l’adénomyose. Ce traitement est particulièrement intéressant chez les patientes porteuses de fibromes pour lesquelles il n’existe pas de traitement chirurgical permettant de conserver l’utérus. Les études sont très rassurantes sur la survenue d’une grossesse après embolisation, avec des taux de grossesses entre 50 et 69%.
Une étude Française publiée en 2022 par le Dr Serres Cousine dans l’American Journal Of Obstetrics and Gynecology montre des résultats très encourageants sur les taux de grossesse après traitement par embolisation. Cette étude qui portait sur 398 femmes de moins de 43 ans retrouve un succès clinique de 91% pour l’embolisation avec une baisse en moyenne de 73% de la taille des fibromes. Par ailleurs, 65% des femmes avec un désir de grossesse dans cette étude (102/158) ont pu débuté une grossesse dans le suivi, avec 134 grossesse évolutives et 106 naissances d’enfants vivants. 18% des patientes de l’étude du Dr Serres Cousine avaient également une adénomyose en sus des fibromes. L’adénomyose (qui est une endométriose localisée dans l’utérus) est une affection reconnue source d’infertilité, pour laquelle il existe peu de traitements efficaces en terme de fertilité. De façon très intéressante, le taux de grossesse dans cette sous population était à peine inférieur à celui de la population générale de l’étude (53 vs 65%) et 86% des patientes présentaient un succès clinique.
Une comparaison des taux de grossesses dans les suites d’un traitement de fibromes par embolisation ou par chirurgie (myomectomie) a été publiée récemment (résultats à 4 ans du FEMME trial): le taux de grossesse cumulé à 4 ans était de 15% dans le groupe de patientes traitées par embolisation, vs 6% dans le groupe traité par chirurgie.
Hystéroscopie Opératoire
Les nouvelles techniques d’hystéroscopie opératoire permettent désormais d’enlever la plupart des fibromes sous-muqueux intracavitaires et des polypes par les voies naturelles, sous hystéroscopie. Réalisée sous anesthésie générale, l’intervention consiste à abraser, raboter, sous contrôle de la vue, le fibrome, fragment par fragment ; ces fragments sont ensuite retirés par le col. Sans douleurs, sans cicatrice utérine ou abdominale, cette intervention épargne l’utérus et ne nécessite qu’une hospitalisation très courte, souvent réalisée en ambulatoire avec admission et sortie le même jour. Il est possible de reprendre une activité socioprofessionnelle quelques jours après l’intervention.
Faut-il traiter un fibrome avant de tomber enceinte ?
Les fibromes peuvent être asymptomatiques. De nombreuses femmes tombent enceintes sans savoir qu’elles ont un fibrome, tandis que d’autres consultent parce qu’elles ont des symptômes. "Un fibrome sous-muqueux ou intra-cavitaire qui occasionne des saignements chez une patiente ayant un désir de grossesse doit être retiré pour améliorer la fertilité. Le traitement s’effectue par voie hystéroscopique qui permet de visualiser la cavité utérine dans son ensemble et de retirer le fibrome sans laisser de cicatrices sur l’utérus", indique le spécialiste. Dans les autres cas, si le fibrome n’occasionne pas de désagréments particuliers et qu’il ne représente pas un frein pour tomber enceinte, il n’est pas indispensable de l’enlever.
Traitements Médicaux
Il existe des traitements médicaux qui réduisent temporairement leur taille (ils sont les plus utilisés chez les femmes qui souhaitent procréer).
Quand l'Ablation de l'Utérus Devient Nécessaire
Dans certaines situations, le nombre, la localisation, ou la taille des fibromes rend un traitement chirurgical partiel impossible et nécessite une ablation de l’utérus.
Suivi de Grossesse en Présence de Fibromes
Un fibrome n’implique pas de suivi de grossesse particulier, sauf s’il devient praevia, auquel cas l’accouchement par voie basse sera impossible, sauf s’il remonte durant la grossesse. "Au deuxième trimestre de grossesse, le segment inférieur (qui correspond à la partie entre le col et l’isthme) se développe et parfois, cela fait naturellement remonter le fibrome en fin de grossesse.
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