L'infertilité touche un couple sur cinq. La stimulation ovarienne est l'une des solutions proposées aux couples qui éprouvent des difficultés à avoir un enfant. Ce traitement hormonal est utilisé pour augmenter les chances d'avoir un enfant, seul ou dans le cadre d'une insémination artificielle ou d'une fécondation in vitro (FIV). Comment ce traitement se déroule-t-il en pratique et quels sont les risques ?
Qu'est-ce que la stimulation ovarienne ?
La stimulation ovarienne est une stratégie qui permet de stimuler les ovaires d'une femme grâce à des hormones. Cette stratégie de stimulation favorise la sélection et le développement jusqu'à maturation de plusieurs follicules dans les ovaires de la femme. Toutes les femmes disposent d'un stock de follicules contenant des ovocytes immatures dans chaque ovaire. L'objectif de la stimulation ovarienne est donc d'encourager la production d'ovocytes, afin d'avoir plus d'un ovocyte par cycle, et de multiplier ainsi les chances de fécondation.
La stimulation ovarienne aide à obtenir une ovulation régulière grâce à un traitement hormonal, ce qui permet d'avoir un enfant naturellement, mais aussi à contrôler le cycle ovulatoire pour récolter un maximum d'ovules en vue d'une insémination artificielle.
Indications de la stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne est indiquée dans les cas suivants :
- Infertilité idiopathique (lorsque la cause de l'infertilité n'est pas identifiée)
- Troubles de l'ovulation (en raison d'un surpoids, d'une obésité ou d'un syndrome des ovaires polykystiques)
- Absence d'ovulation
- Ovulation irrégulière ou inefficace
- Dans le cadre d'une insémination artificielle ou d'une fécondation in vitro (FIV)
La stimulation ovarienne simple est proposée en cas de troubles ou de déficit d'ovulation en lien avec un dysfonctionnement hormonal. L'enjeu est d'aider à réguler le cycle de la femme pour permettre une ovulation normale.
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En revanche, la stimulation ovarienne simple n'est pas adaptée pour les femmes qui ont des trompes bouchées, celles qui ont plus de 35 ans ou en cas d'insuffisance ovarienne précoce.
Protocole de la stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne fait suite à un bilan médical complet et consiste en la prise d'un traitement hormonal. Le protocole peut comprendre un déclenchement de l'ovulation par une injection pour mimer la sécrétion de LH indispensable à toute ovulation.
Examen préliminaire
Après un interrogatoire, le médecin prescrit des examens complémentaires pour connaître l'origine de l'infertilité. Ce bilan de fertilité se fait au bout de 12 mois ou avant dans certains cas : si la femme a plus de 35 ans, en cas de troubles du cycle ou en cas de facteurs de risque d'infertilité (endométriose, antécédent de grossesse extra-utérine…). Ces examens sont indispensables, car il est illusoire de débuter une stimulation ovarienne si par exemple une trompe est bouchée. Le médecin vérifie la perméabilité des trompes grâce à une hystérosalpingographie (radio des trompes), la réserve ovarienne à l'aide d'une prise de sang et d'une échographie pelvienne.
Types de traitements hormonaux
Le traitement peut se faire de deux façons :
- Par voie orale, ingestion de comprimés de citrate de clomiphène généralement : elle dure environ une semaine et démarre aux environs du 2e jour du cycle. Le citrate de clomifène (inducteur de l’ovulation) est surtout utilisé en cas de troubles de l’ovulation, notamment dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
- En cas de réponse insuffisante, le médecin proposera un traitement par injection quotidienne, auto-administré par vos soins ou réalisé par une infirmière à domicile. On va faire des injections hormonales telle que la FSH par voie sous cutanée, la plupart sous forme de stylo pour faciliter l'auto-injection. Le traitement démarre en début de cycle et lui aussi s'accompagne d'un suivi par monitorage de l'ovulation.
Pour ces deux traitements, l’ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers : 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux. L’objectif est de contrôler la taille des follicules vérifier la présence d’un ou deux follicules matures. S’il y en a davantage, le traitement est annulé pour éviter les risques de grossesse multiple. La surveillance permet également de suivre le processus d’ovulation.
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Après la stimulation, une injection sous-cutanée d’hormones pour déclencher l’ovulation (Ovitrelle ®) est réalisée, afin de libérer l’ovocyte mature. Les rapports sexuels sont alors programmés 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Il n’y a pas d’indication à être abstinent les jours précédents le rapport.
Plusieurs cycles de stimulation peuvent être proposés, en général entre 4 et 6 cycles. Si la grossesse tarde trop à venir, le couple peut alors être orienté, sous certaines conditions vers une insémination intra utérine de spermatozoïdes associée à une stimulation ovarienne simple.
Stimulation ovarienne dans le cadre d'une FIV
Pour une FIV, on va chercher à recruter plusieurs ovocytes matures. Pour cela il est nécessaire de stimuler avec des doses plus fortes l'activité ovarienne de la femme. En effet l'objectif est d'avoir plusieurs ovocytes matures afin de les mettre en fécondation au laboratoire pour augmenter la probabilité d'avoir au moins un à deux embryons de bonne morphologie.
La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanées. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes (entre 3 et 5 au lieu de 2 à 3 pour la stimulation simple). 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, la ponction d’ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 min). Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme. Il existe deux techniques. Dans une FIV classique, les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire (dans des milieux de culture). Pour la FIV-ICSI, le spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule. Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l’embryon est réintroduit dans l’utérus.
Stimulation ovarienne dans le cadre d'une insémination artificielle
Une insémination artificielle peut être proposée, en cas d’échec de la stimulation ovarienne simple, ou encore en cas d’anomalie modérée au niveau du sperme. La différence avec le protocole précédent : 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé et replacé directement dans l’utérus. La fécondation se fait naturellement, on facilite la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte.
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Durée du traitement
La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l’âge de la patiente. A 25 ans, on peut aller jusqu’à 6 cycles. Mais après 32 ans, on pourra n’en faire que 3 pour ne pas perdre de temps. En moyenne, les femmes tombent enceintes entre le 3e et le 4e mois et le traitement ne s’étend pas au-delà de 12 mois, pour protéger leur santé.
Chances de réussite de la stimulation ovarienne
Les chances de réussites sont à évaluer au cas par cas et dépendent des techniques proposées. En France le taux de réussite de l'insémination intra utérine est d'environ 15%, on estime qu'au bout de 6 cycles on approche les 50%. Pour la fécondation in vitro, l'Agence de Biomédecine a publié les résultats en termes d'accouchement (2017), avec un taux standardisé autour de 27% par transfert frais d'embryon. Le taux de réussite se discute aussi en cumulés puisque d'une même FIV, plusieurs transferts d'embryons sont possibles grâce à la cryoconservation embryonnaire. Dans le cadre d’une stimulation simple, on a seulement 10 à 15% de chances par cycle de tomber enceinte. C’est pourquoi la stimulation se poursuit généralement sur plusieurs mois.
Différents facteurs peuvent jouer sur la réussite (âge, degré de fertilité, état de santé…).
Risques et effets secondaires de la stimulation ovarienne
Le traitement est plutôt bien toléré. En général, on démarre avec de faibles doses, qui sont réévaluées en fonction des contrôles.
Grossesse multiple
Dans les stimulations simples, le principal risque est celui de la grossesse multiple. C’est pourquoi la stimulation ovarienne est très surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée. Pour la FIV, on privilégie le transfert d’un seul embryon lors de la première tentative, pour les patientes de moins de 37 ans.
Hyperstimulation ovarienne
Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. Aujourd’hui, les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques. Il y a différents degrés d'hyperstimulation et la forme la plus sévère entraîne une hospitalisation pour épanchement liquidien massif, risque rénal et risque de thrombose. Le risque d'hyperstimulation sévère est rare, aujourd'hui les médecins adaptent le traitement pour chaque patiente, peuvent maitriser la stimulation grâce au suivi par échographie et dosages hormonaux dans le sang.
Autres effets secondaires
- Une prise de poids, transitoire car hormonale, est souvent constatée.
- Il existe d’autres effets indésirables, globalement sans gravité malgré la gêne qu’ils peuvent occasionner : problèmes digestifs, nausées, maux de tête, douleurs abdominales ou dans les seins…
- Les traitements par injection, au dosage hormonal plus élevé, jouent donc plus sur les hormones et impactent hélas plus le moral.
Risque thromboembolique
Un risque thromboembolique, augmenté par l'apport d'hormones et l'élévation importante du taux d'œstrogènes, peut survenir. Ce risque peut se manifester par la survenue de phlébites, d'embolie pulmonaire ou d'accident vasculaire cérébral.
Risque de cancers
On parle également de risque élevé de cancers. En effet, tant qu’on touche aux œstrogènes, on s’attend évidemment à une augmentation du risque de cancers hormono-dépendants.
Impact psychologique
La stimulation ovarienne est parfois une étape frustrante et contraignante au sein du couple. Les rapports sexuels sont programmés et parfois considérés comme un devoir au point de déséquilibrer le couple. Doute? Stress? Frustration? Dialoguez, parlez, communiquez.
Contre-indications à la FIV
Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d’un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l’absence de lésion.
Suivi après la stimulation ovarienne
On préconise un test de grossesse par prise de sang 15 jours après la date du rapport ou de la mise en fécondation in vitro, selon le cas. En Insémination intra Utérine ou en FIV, la deuxième partie du cycle est soutenue par un apport de progestérone, ce traitement en l'absence de grossesse peut retarder la survenue des règles. Il est arrêté si la prise de sang est négative et les règles surviendront dans les jours suivants l'arrêt de la progestérone.
Coût de la stimulation ovarienne
Le coût d'une stimulation ovarienne va dépendre de la technique envisagée, mais surtout des doses d'hormones nécessaires. En cas d'indication d'insémination intra utérine, six cycles peuvent être remboursés. Pour la fécondation in vitro il s'agira de 4 tentatives.
Réserve ovarienne et stimulation
Le terme réserve ovarienne faible peut sembler effrayant lorsque l’on veut être mère, mais il ne signifie pas qu’une femme soit infertile. Si vous avez moins de 35 ans et que vous ovulez régulièrement, votre probabilité d’être enceinte est similaire à celle d’une femme ayant une réserve d’ovules “normale”. La réserve ovarienne est la quantité d’ovules d’une femme à un moment déterminé. Il existe plusieurs examens qui permettent de l’évaluer, mais le plus courant est le comptage des follicules antraux (CFA) grâce à une échographie endovaginale.
Le processus de l’ovulation est composé de plusieurs phases, dont la phase de stimulation ovarienne, qui permet à un follicule ovarien de se développer. Durant ce processus, au plus vous avez de follicules dans les ovaires, au plus vous avez de possibilités d’être enceinte. Le follicule est une structure anatomico-fonctionnelle qui fait partie de l’ovaire. Si l’ovaire produit l’ovocyte (ovule) et que celui-ci mûrit durant tout le cycle de l’ovulation, le nombre de follicules ovariens indique le nombre de ces structures qui s’activeraient périodiquement durant l’ovulation. Le comptage des follicules présents dans chaque ovaire est une des méthodes les plus courantes pour déterminer la réserve ovarienne. Il indique le nombre de follicules par ovaire (à savoir les follicules antraux mentionnés auparavant) observés lors d’une échographie vaginale réalisée durant les premiers jours du cycle.
- Réserve ovarienne normale : de 6 à 10 follicules.
- Réserve ovarienne faible : si le comptage est inférieur à 6.
Si on stimule le développement folliculaire lors d’un cycle, il est possible d’obtenir un plus grand nombre d’ovules mûrs et d’augmenter la probabilité d’être enceinte. Si une femme est en train de suivre un traitement de fertilité, il est possible qu’au moment de réaliser la ponction des follicules antraux on n’obtienne aucun ovocyte ou que certains ovocytes ne soient pas mûrs et, par conséquent, non aptes à être fécondés. C’est pourquoi le nombre d’ovocytes mûrs récupérés après la ponction ovarienne peut être inférieur au nombre estimé au préalable lors de l’échographie. Mais, par exemple, si on est parvenu à ne stimuler que 3 follicules et que l’on obtient 3 ovocytes mûrs, vous avez la possibilité de poursuivre le traitement de fertilité et d’être enceinte. En résumé, au plus le nombre de follicules stimulés présents dans les ovaires au moment de la ponction d’ovocytes mûrs est élevé, au plus vous aurez de possibilités d’être enceinte.
Chaque femme naît avec un nombre déterminé d’ovules et, au fil des ans, cette réserve s’épuise. Cela fait partie du processus naturel de vieillissement. Il n’est pas rare d’avoir une réserve ovarienne faible après 40 ans. Les statistiques indiquent qu’une femme naît en ayant approximativement 2 millions d’ovules. À la puberté, le nombre d’ovules se situe entre 300 000 et 500 000. À 37 ans, il baisse jusqu’à 25 000 environ, bien que certaines femmes expérimentent cette baisse avant cet âge-là. Toutefois, avoir moins d’ovules ne signifie pas qu’il est impossible d’être enceinte avec des ovules à soi. Ce qui compte, c’est la qualité des ovocytes. Si nous possédons moins d’ovules, mais que ceux-ci sont de qualité, il est probable que l’on obtienne au moins un embryon capable de s’implanter dans l’utérus et de donner lieu à une grossesse.
Comme indiqué auparavant, la grossesse est possible en ayant une réserve ovarienne faible. De plus, grâce aux progrès techniques, il existe des méthodes qui peuvent aider à augmenter les probabilités. Par exemple, dans la majorité des traitements de fertilité, une stimulation hormonale est réalisée afin d’augmenter l’effet de la stimulation ovarienne naturelle. On essaie ainsi de favoriser le développement de plus d’un follicule ovarien par mois. Dans le cas des femmes de plus de 35 ans, grâce aux progrès réalisés dans le domaine des traitements de fertilité, il est possible de réaliser plus d’un cycle de FIV pour augmenter vos chances. Par ailleurs, si vous avez une réserve ovarienne faible et que vous souhaitez reporter votre maternité, il existe la possibilité de faire congeler vos ovules.
Il est important de rappeler qu’une réserve ovarienne faible n’est pas synonyme d’infertilité. Si vous avez moins de 35 ans et que vous ovulez régulièrement, vos possibilités d’être enceinte augmentent significativement. Il est également essentiel de rappeler qu’il existe des traitements disponibles pour les femmes ayant une réserve ovarienne faible et d’autres problèmes de fertilité. Consulter un médecin spécialisé en fertilité afin d’envisager les meilleures options pour vous est un facteur clé.
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