Le virus respiratoire syncytial (VRS) est un virus très répandu et très contagieux, responsable de la plupart des cas de bronchiolite chez les nourrissons et d'infections respiratoires chez les personnes âgées et les adultes à risque. En France, le VRS sévit sur un mode épidémique, de l’automne à la fin de l'hiver, avec un pic en décembre. La pandémie de Covid-19 a bouleversé cette régularité avec une quasi-disparition de l’épidémie de VRS pendant l’hiver 2020-2021 qui a été décalée à la période de mai - juillet 2021. Le VRS est de loin la première cause des bronchiolites du jeune enfant (entre 50 et 70% des cas). Tous les nourrissons peuvent être concernés et, avant l’âge de 2 ans, presque tous les enfants connaissent un premier épisode d’infection à VRS. Le taux d’incidence atteint son maximum chez les enfants âgés de 3 à 6 mois. Le taux d'admission à l'hôpital pour une infection aiguë des voies respiratoires inférieures associée au VRS a atteint son maximum chez les enfants âgés de 0 à 3 mois. Le taux de létalité est inférieur à 1% chez les enfants hospitalisés. Les adultes peuvent également être infectés par le VRS, et des infections graves puissent survenir chez les personnes âgées ou immunodéprimées. On estimerait que 27,5 % des patients atteints du VRS ont développé une pneumonie, 24,5 % ont dû être hospitalisés et 5 % ont été admis dans une unité de soins intensifs. Le taux global de létalité de chez les personnes âgées a pu être estimé à 8,2 %. Chez les malades à haut risque, près de 33% sont hospitalisés et 27% relève de soins intensifs.
Face à ce défi de santé publique, la France est à l'avant-garde de la prévention des infections à VRS, notamment chez les nourrissons. Cet article examine en profondeur les aspects de ce virus, les stratégies de prévention, les traitements disponibles et les perspectives d'avenir.
Qu'est-ce que le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) ?
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est un virus appartenant au genre Orthopneumovirus et à la famille des Pneumoviridae. Cette famille comprend le VRS ainsi que d'autres virus qui affectent divers animaux, tels que les VRS bovin et murin. Le VRS est un virus strictement humain et ubiquitaire.
Caractéristiques du VRS
Son matériel génétique est constitué d'un ARN monocaténaire non segmenté et polarisé négativement. Le VRS contient trois glycoprotéines membranaires distinctes, dont les glycoprotéines G et F qui sont les plus importantes. Ces glycoprotéines sont responsables de l'adhésion du virus à la cellule hôte et de l'internalisation du virion dans la cellule. On distingue deux sous-types distincts de VRS, A et B, en raison de sa variabilité génétique et antigénique, qui se produit principalement au niveau de la protéine G, mais aussi, dans une moindre mesure, au niveau des autres protéines virales. Il existe plusieurs génotypes au sein des sous-types A et B. Parmi les deux protéines du VRS ayant la capacité antigénique la plus élevée (G et F), la protéine F, est beaucoup plus conservée. Six régions antigéniques distinctes de la protéine F ont été identifiées comme étant particulièrement importantes pour la production de vaccins et d'anticorps monoclonaux. Les sites Ø et V, exclusivement présents dans la conformation pré-fusion de la protéine F, sont les inducteurs les plus puissants d'anticorps neutralisants. On a constaté que des anticorps spécifiques dirigés contre la protéine F empêchent la fusion membranaire et préviennent ainsi l'infection et sa gravité.
Transmission et Saisonnalité
Le VRS circule essentiellement pendant les saisons froides, d’octobre à mars dans l’hémisphère nord. Le VRS est présent dans les sécrétions respiratoires et la salive des personnes infectées. L’entrée du virus se fait au niveau des muqueuses nasopharyngées et conjonctivales. Dans un tiers des cas, il progresse vers les voies respiratoires basses. Il gagne alors la muqueuse trachéo-bronchique et les bronchioles, et enfin, par extension, l'épithélium alvéolaire.
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Impact Global
Dans le monde, il y a chaque année environ 64 millions de cas et 160 000 décès, tous âges confondus. Chez l’enfant de moins de 5 ans : on note 33 millions de cas d’infections respiratoires aiguës des voies inférieures, 3,6 millions d’hospitalisations et entre 26 000 et 101 000 décès d’enfants de moins de 5 ans estimés en 2019. A 2 ans, 95 % des enfants ont des anticorps anti-VRS. L’immunité naturelle n’est ni complète, ni durable et des infections récurrentes arrivent fréquemment pendant les trois premières années de vie. En France et dans l’hémisphère nord en général, le virus sévit sous forme d’épidémies annuelles (entre octobre et avril). L’intensité des épidémies varie d’une année sur l’autre et les pics peu prévisibles sont un réel problème pour l’offre des soins en particulier au niveau des urgences.
Manifestations Cliniques du VRS
Les symptômes de l'infection à VRS varient en fonction de l'âge et de l'état de santé de l'individu.
Chez les Nourrissons et Jeunes Enfants
Chez les jeunes enfants (moins de 12 mois) et les nourrissons, la présentation typique est la bronchiolite. L'infection initiale par le VRS progresse, affectant les voies respiratoires inférieures. Le tableau initial de rhinite et de toux évolue vers une toux continue, des difficultés respiratoires, une altération de l’état général et un refus de s'alimenter. L'évolution de la bronchiolite aiguë est imprévisible au début de la maladie : la plupart des enfants atteints de bronchiolite aiguë à VRS, auparavant en bonne santé et sans complications pulmonaires, s'améliorent en 3-4 jours sans nécessiter d'hospitalisation. Parmi ceux qui sont hospitalisés, beaucoup s'améliorent avec un traitement symptomatique, une oxygénothérapie, et peuvent sortir en 2-3 jours. En revanche, 1 à 3 % des nourrissons les plus jeunes (moins de 6 mois, surtout moins de 2 mois) et des enfants souffrant de pathologies sous-jacentes développent généralement des complications pulmonaires. Chez les prématurés et les nourrissons de moins d'un mois, l'infection aiguë peut se présenter avec une atteinte respiratoire minime. L'atteinte neurologique prédomine.
Chez les Adultes
La fréquence des infections asymptomatiques est plus faible chez les adultes que chez les jeunes patients.
Diagnostic
La confirmation biologique du diagnostic virologique est rarement nécessaire dans les formes bénignes. En période épidémique de grippe ou d’infection à VRS, des tests de détection génomique (RT-PCR) biplex (RSV-SARS-CoV-2), triplex (virus influenza A et B-SARS-CoV-2) ou quadruplex (virus influenza A et B-RSV-SARS-CoV-2) sont disponibles avec des délais de rendu inférieurs à une heure. Le diagnostic peut être réalisé par détection des antigènes viraux dans les sécrétions respiratoires mais celle-ci est négative en cas de charge virale basse à l’aide d’un test rapide d’orientation diagnostique.
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Prévention des Infections à VRS
Les mesures de prévention sont essentielles pour réduire la propagation du VRS, en particulier chez les populations vulnérables.
Gestes Barrières
Les gestes barrières, cruciaux pour contenir la contagiosité du virus, ne sont pas ancrés dans les pratiques. Pendant les confinements en 2020-21, l’épidémie de bronchiolite ne s’est quasiment pas manifestée. En post-Covid-19, une fois l’arrêt des mesures barrières, le retour des différents virus respiratoires a été observé. Par conséquent, plusieurs virus respiratoires co-circulent désormais en période automnale et hivernale.
Les « gestes barrières » sont des mesures simples qui peuvent limiter efficacement le risque de transmission du virus.
- Se laver les mains pendant 30 secondes, avec de l’eau et du savon avant et après un change et avant tétée, câlins, biberon, repas, etc. ou en utilisant une solution hydro-alcoolique s’il n’est pas possible de se laver les mains.
- Ouvrir les fenêtres de la pièce où il dort au moins 10 minutes par jour pour aérer.
- Éviter, quand cela est possible, d’emmener son enfant dans les endroits publics confinés (transports en commun, centres commerciaux, etc.) où il risquerait d’être en contact avec des personnes enrhumées.
- Limiter les visites au cercle des adultes très proches et non malades, pas de bisous ni passage de bras en bras, éviter les visites de jeunes enfants aux nourrissons de moins de 3 mois.
- Ne pas partager les biberons, sucettes ou couverts non lavés.
- Laver régulièrement jouets et “doudous”.
- Se couvrir la bouche, quand on tousse ou éternue, avec le coude ou la manche.
- Porter un masque quand on s’occupe de son bébé.
Immunisation Passive et Active
La France deviendra mi-septembre 2023 l’un des premiers pays au monde à encourager l’immunisation de tous les nourrissons contre le virus respiratoire syncytial (VRS). A partir du 15 septembre prochain, il sera donc possible de parler de prévention au sens large contre les infections à VRS chez le nourrisson, au moyen du nirsevimab en prophylaxie des bronchiolites à VRS du nourrisson (une unique injection intramusculaire). Le nirsevimab (Beyfortus®, laboratoires Sanofi et AstraZeneca) est un anticorps monoclonal de longue durée d’action qui cible la protéine (protéine F) dont le VRS a besoin pour infecter l’organisme. L’autorisation de mise sur le marché (AMM) précise l’indication du nirsevimab, soit la prévention des infections des voies respiratoires inférieures causées par le VRS chez les nouveau-nés et les nourrissons pendant leur première saison d’exposition au virus.
Le palivizumab (Synagis® ) est disponible depuis 1999 pour la prévention des infections respiratoires basses dues au VRS. Il cible le site II de la protéine F du VRS. Cet anticorps a été utilisé pour la première fois en France du 15 septembre 2023 à la fin janvier 2024 (habituellement, fin de la période épidémique) chez les nourrissons considérés comme non exposés au VRS lors de la saison épidémique précédente, c’est-à-dire les enfants nés au-delà du 6 février 2023) et les enfants nés pendant la période épidémique. Deux études s’accordent sur l’impact positif du nirsevimab sur l’épidémie de bronchiolite 2023-2024 en France, avec une baisse significative du nombre de nourrissons hospitalisés et une efficacité du traitement en vie réelle estimée entre 76% et 81% pour les nourrissons admis en réanimation.
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Le vaccin AREXVY du laboratoire GSK est un vaccin composé de la glycoprotéine F recombinante du VRS stabilisée en forme pré-fusion, avec adjuvant. Le vaccin ABRYSVO du laboratoire Pfizer est composé des glycoprotéine F recombinantes des sous-groupe A et B stabilisée en forme pré-fusion, sans adjuvant. Il est autorisé depuis le 23 août 2023 pour l'immunisation passive des nourrissons de la naissance à six mois grâce à son administration à la mère pendant la grossesse. Elle recommande la vaccination des femmes enceintes contre le VRS avec le vaccin ABRYSVO comme une alternative au BEYFORTUS dans la prévention des infections à VRS chez les nourrissons. Dans cette indication le vaccin ABRYSVO s'administre entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée, et ce de septembre à janvier pour la métropole, c’est-à-dire en amont du début de la période épidémique et jusqu'à la fin de cette période.
L’immunisation passive du nourrisson par BEYFORTUS reste la seule solution en l’absence de vaccination pendant la grossesse, si la vaccination risque d’être inefficace c’est-à-dire en cas de naissance prématurés, ou d’intervalle entre la vaccination et la naissance inférieur à 14 jours. Chez les femmes immunodéprimées, en l’absence de données d’efficacité et d’immunogénicité, la HAS recommande préférentiellement l’administration d’anticorps monoclonaux chez le nourrisson. Le vaccin ABRYSVO peut être administré en même temps qu’un vaccin contre la grippe ou contre la Covid-19, et un intervalle minimum de deux semaines est recommandé avec l’administration du vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire (dTca). En l’absence de donnée concernant la sécurité et l’efficacité d’une dose additionnelle de vaccin dans le cadre d’une grossesse consécutive, la HAS ne se prononce pas sur la pertinence d’une revaccination dans ce contexte. Concernant la prévention vaccinale des infections par le VRS chez l’adulte âgé de 60 ans et plus, la HAS recommande une vaccination saisonnière avec les vaccins AREXVY ou ABRYSVO à l’ensemble de la population des personnes âgées de 75 ans et plus, et une vaccination dès l’âge de 65 ans chez les personnes présentant des pathologies respiratoires chroniques (particulièrement la bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO) ou cardiaques (particulièrement l'insuffisance cardiaque). Ces vaccins peuvent être coadministrés avec les vaccins de la grippe saisonnière commercialisés.
Recommandation de la Haute Autorité de santé du 27 juin 2024. Vaccination des personnes âgées de 75 ans et plus, ou âgées de 65 ans et plus présentant une maladie respiratoire chronique pouvant s'aggraver en cas d'infection à VRS (particulièrement la BPCO) ou cardiaque (particulièrement l'insuffisance cardiaque). Recommandation de la Haute Autorité de santé du 6 juin 2024. Vaccination de la femme enceinte entre 32 et 36 semaines d'aménorrhée pour protéger le nourrisson contre la bronchiolite à VRS.
Traitement de l'Infection à VRS
Il n’y a pas à l’heure actuelle de traitement curatif de l’infection à VRS. Le traitement de l'infection à VRS est principalement symptomatique : hydratation, traitement anti-pyrétique, oxygénothérapie si nécessaire, voire assistance respiratoire. Se laver les mains avant d’approcher un nourrisson.
Le VRS chez les Seniors : Un Enjeu de Santé Publique
Ces derniers sont les victimes moins connues du virus de la bronchiolite. Quand le VRS circule, généralement pendant cinq mois de l’année, il infecte toutes les tranches d’âge. Mais chez les personnes de plus de 60 ans, ses conséquences peuvent être bien plus graves que chez les nourrissons en bonne santé. Chez un sujet âgé, le virus peut entraîner une déshydratation, des difficultés respiratoires et une pneumonie. Il peut aggraver des affections chroniques telles que l’asthme, le diabète, ou des maladies du cœur et des poumons.
A ce propos, en juin dernier, la Commission européenne a autorisé Arexvy® (Laboratoire GSK), le premier vaccin contre VRS destiné aux personnes âgées de 60 ans et plus. L’autorisation des autorités sanitaires se fonde sur les données de l’essai positif de phase III AReSVi-006 (Adult Respiratory Syncytial Virus) où ce vaccin a montré une efficacité globale de 82,6 % contre le virus chez les 60 ans et plus. L’efficacité était de 94,6 % chez les individus de 60 ans et plus souffrant de problèmes cardiorespiratoires et endocriniens-métaboliques). Les laboratoires Pfizer et Moderna développent chacun un vaccin contre le VRS destinés aux personnes âgées, en cours d’examen par les autorités sanitaires. Là aussi, le vaccin sera intéressant pour les personnes qui en ont le plus besoin, comme celles qui souffrent d’une maladie sous- jacente. Outre une protection individuelle, ces vaccins pourraient limiter les épidémies en collectivité comme dans les Ehpad.
En Europe, le VRS entraînerait chaque année plus de 270 000 hospitalisations et environ 20 000 décès à l’hôpital chez les adultes de 60 ans et plus.
Impact Socio-Économique de la Bronchiolite
La table-ronde « Quelles pistes pour que chaque nourrisson puisse bénéficier des nouvelles solutions de prévention des infections à VRS ? L’impact socio-économique de la bronchiolite est certain. Une enquête menée par l’AFPA R&D et mpedia.fr en 2022 confirmait que l’hospitalisation d’un nourrisson est un évènement stressant pour sa famille, avec des répercussions sur les proches et en premier lieu les parents.
Défis et Perspectives d'Avenir
Les enjeux liés à la vaccination contre le VRS chez les personnes âgées de plus de 60 ans sont liés à une difficulté à convaincre du recours à la vaccination ainsi qu’à un diagnostic souvent tardif des pathologies respiratoires. Explication : en France, 10 % de la population serait concernée par une BPCO. Les deux-tiers des personnes concernées en souffriraient sans le savoir. Pour convaincre les parents, l’idée est de souligner avant tout les bénéfices individuels du recours aux nouveaux moyens de prévention permettant de repousser la primo-infection à un âge plus tardif, afin de limiter la sévérité de l’infection. S’adresser directement aux parents (« Votre bébé est « fragile », pensez à le protéger et à le protéger tôt ») est assez efficace.
Une nouvelle ère, celle de la prévention, s’ouvre dans la lutte contre les infections à virus respiratoire syncytial (VRS). D’autres solutions se profilent, en particulier celle des vaccins, chez la femme enceinte et les seniors.
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