Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 (T21) pendant la grossesse est une préoccupation majeure pour de nombreux futurs parents. Plusieurs méthodes de dépistage sont disponibles, chacune avec ses propres avantages et inconvénients. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble du dépistage de la trisomie 21, en mettant l'accent sur le seuil de risque associé à l'amniocentèse, tout en utilisant les informations et les recommandations actuelles.
Dépistage Prénatal de la Trisomie 21 : Une Vue d'Ensemble
Le dépistage prénatal de la T21 a évolué au fil des ans. Actuellement, le dépistage combine les marqueurs sériques maternels et la mesure de la clarté nucale fœtale à l'échographie du premier trimestre.
Les Marqueurs Sériques
Les marqueurs sériques (MS) sont des substances dosées dans le sang maternel. Leurs concentrations varient selon que le fœtus est atteint de trisomie 21 ou non. Par exemple, le dosage de la ßHCG tend à être plus élevé lorsque le fœtus est atteint de T21. Cependant, il n'existe pas de seuil permettant de séparer catégoriquement les fœtus T21 des autres, car il y a un chevauchement des courbes de distribution. Les MS du premier trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6 jours) incluent la ßHCG et la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A), qui est produite par le trophoblaste puis par le placenta. Il est important de noter que ces MS ne sont pas conçus pour dépister d'autres anomalies chromosomiques.
Il est à noter que le dépistage utilisant les marqueurs sériques est scientifiquement un des plus mauvais exemples de dépistage, en raison de nombreux faux positifs, de nombreux faux négatifs et de l'absence de vrai traitement pour la situation dépistée. Les dosages sont modérément reproductibles, avec des variations possibles du risque calculé même à quelques jours d'intervalle.
La Clarté Nucale
La clarté nucale est une petite zone de densité liquidienne mesurée sur l’échographie du 1er trimestre, entre la peau et les plans profonds musculo-squelettiques, sur une coupe de profil. Elle est physiologique et tend à diminuer après le 1er trimestre, même chez les fœtus atteints de T21. Plus elle est grande, plus le risque que le fœtus ait une pathologie est élevé (anomalie chromosomique dont T21, syndrome malformatif ou infection). On observe des faux positifs chez des fœtus avec une clarté augmentée sans pathologie, et des faux négatifs avec des fœtus T21 à clarté nucale fine ; là encore, il n'y a pas de seuil discriminant.
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Des courbes permettent d’obtenir, selon la mesure de la clarté et la taille du fœtus (LCC : longueur cranio-caudale), un chiffre d'augmentation (ou de diminution) du risque de T21. En cas de clarté augmentée sans anomalie chromosomique, il faut surveiller étroitement le développement fœtal à l'échographie car il y a un risque de quelques pourcents de détecter à 17 SA ou 22 SA un problème de croissance ou de syndrome malformatif (en particulier avec malformation cardiaque). S'il n'y a pas d'anomalie chromosomique et que l'évolution fœtale est favorable, il est très probable que cet enfant ira bien après la naissance.
Le Dépistage Combiné
On préconise la réalisation d'un calcul de risque de T21 à partir des résultats des marqueurs sériques, de la mesure de la clarté de la nuque et de l'âge maternel. On parlera de dépistage combiné (mesure nuque T1 + MS T1) ou de dépistage séquentiel (MS T2 si le dépistage combiné n'a pas pu être réalisé). Le tri-test correspond au principal examen médical utilisé dans le cadre du dépistage individuel de la trisomie 21. Proposé systématiquement à toutes les femmes enceintes à la fin du premier trimestre de la grossesse, il s’appuie sur des analyses sanguines et sur les résultats de la première échographie obstétricale. Le tri-test est un test permettant d’évaluer le risque qu’un fœtus soit porteur de la trisomie 21. Le tri-test est systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes, au cours du premier trimestre de la grossesse. Le tri-test doit être effectué entre 11 et 13 semaines de grossesse plus 6 jours, soit entre 13 et 15 semaines d’aménorrhée plus 6 jours. L’échographie obstétricale du premier trimestre de la grossesse (aux environs de la 12ème semaine d’aménorrhée) permet de déterminer la clarté nucale : La clarté nucale est l’épaisseur du liquide contenu entre la colonne vertébrale et la peau représentant la nuque du fœtus. Plus la clarté nucale est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est élevé.
Le Seuil de Risque et l'Amniocentèse
Le seuil de positivité a été placé à 1/250 : au-dessus de 1/250 (1/50, 1/100, 1/200… ), on considère que le fœtus est à risque accru de T21 et la vérification du caryotype fœtal est proposée. Dans ce cas, avec le dépistage combiné ou séquentiel, il y a une probabilité de l'ordre de 3-4 % de trouver une T21 (1/27). Il est important de comprendre que ce seuil n'est pas une certitude diagnostique, mais plutôt une indication de risque accru.
L'Amniocentèse : Une Option Diagnostique
L'amniocentèse est un examen qui consiste à prélever du liquide amniotique au niveau de la poche des eaux. A partir de ce prélèvement, le matériel génétique (ADN) du fœtus est isolé et analysé pour rechercher d’éventuelles anomalies chromosomiques comme les trisomies. L'amniocentèse est un examen préférable sur le plan cytogénétique à la PVC (ponction de villosités choriales) du fait de sa meilleure résolution et surtout à cause des discordances fœto-placentaires (de l'ordre de 1-2%) des PVC. Ces discordances peuvent conduire au diagnostic erroné d'anomalie chromosomique fœtale alors que l'anomalie est limitée au placenta et le fœtus indemne.
L’amniocentèse et la choriocentèse ne sont pas proposées systématiquement à toutes les femmes enceintes, mais seulement aux femmes ayant un risque élevé d’avoir un enfant porteur de trisomie, car ces deux examens sont associés à un risque faible de fausse couche (moins de 1 % selon les dernières estimations de la Haute Autorité de Santé).
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Alternatives à l'Amniocentèse
Le dépistage prénatal non invasif (DPNI) est l’examen de dépistage de la trisomie 21 le plus récent. Il permet également de dépister d’autres anomalies chromosomiques, comme les autres trisomies. Il repose sur une simple prise de sang effectuée chez la femme enceinte, à partir de la onzième semaine d’aménorrhée.
Délai d'obtention des résultats
La PVC permet une réponse en 2-3 jours sur l'examen direct, et 2-3 semaines pour le résultat définitif à la culture. Le résultat du caryotype sur l'amniocentèse demande 2 à 3 semaines. On peut réaliser une technique plus rapide sur l'amniocentèse en utilisant la technique d'Hybridation in Situ en Fluorescence (FISH) avec une sonde spécifique du chromosome 21 sur noyaux en interphase. La présence de 3 signaux d'hybridation signe une trisomie 21. Elle permet d'obtenir un résultat en 24-48 heures. Cependant le caryotype reste l'examen de référence.
Facteurs Influant sur la Décision de l'Amniocentèse
Plusieurs facteurs peuvent influencer la décision de procéder à une amniocentèse après un dépistage positif :
- Âge maternel : L'âge maternel est un facteur de risque connu pour la trisomie 21. Une femme enceinte de plus de 38 ans au moment de la ponction, si ni le dépistage combiné ou séquentiel ni les MS T2 n'ont pu être réalisés (donc uniquement en cas de découverte tardive de la grossesse), peut se voir proposer une amniocentèse. Il est important de noter que l'amniocentèse pour les femmes de plus de 38 ans n'est donc plus "automatique".
- Antécédents familiaux : Des antécédents familiaux de trisomie 21 peuvent également influencer la décision.
- Préférences personnelles : La décision de subir une amniocentèse est personnelle et dépend des valeurs et des préférences du couple.
Les "Petits" Signes et leur Importance
Les "petits" signes du deuxième trimestre (profil plat, clinodactylie du Vème doigt, fémur court …) n'ont pas de valeur individuellement et ne sont pas spécifiques de la trisomie 21.
Interruption Médicale de Grossesse (IMG)
La femme enceinte / le couple a le choix de la décision de faire le dépistage et d’interrompre ou non la grossesse en cas de trisomie 21. Dans la loi sur les IMG, aucune liste de situations justifiant le recours à l'IMG n’est donnée. On y parle seulement de "forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic". L’IMG ne peut être décidée que s’il y a demande du couple. En cas de souhait d'IMG par le couple, cette IMG pour raison fœtale doit être acceptée par deux médecins faisant partie d'un CPDPN, qui signeront le certificat autorisant l'IMG.
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