La rubéole est une maladie infantile généralement bénigne, asymptomatique dans près de 50 % des cas. Cependant, elle représente un risque grave pour le fœtus si elle est contractée pendant la grossesse, en particulier au cours des premiers mois. Cet article vise à informer sur les risques associés à la rubéole pendant la grossesse, les mesures de prévention, ainsi que la prise en charge de cette infection.
Qu'est-ce que la Rubéole ?
La rubéole est une infection virale contagieuse due à un virus qui se transmet par voie respiratoire ou par la salive, puis passe dans le sang. L'homme est le seul hôte connu. Le virus de la rubéole se transmet par contacts inter-humains directs par les sécrétions rhinopharyngées expulsées par les personnes infectées. Il existe une possible transmission indirecte par des objets et des surfaces fraîchement souillés par des sécrétions rhino-pharyngées.
Lorsqu'elle est symptomatique (50 % des cas), la maladie débute par une fièvre modérée (38,5°C) suivie d'une éruption maculeuse (tâches rouges sans relief) ou maculo-papuleuse (les papules sont surélevées à la palpation) fugace morbilliforme (c'est-à-dire simulant celle de la rougeole, avec des macules et des papules pouvant confluer en plaques séparées par des intervalles de peau saine) débutant au visage pour s'étendre en moins de 24 heures au tronc et aux membres supérieurs. Elle disparaît sans laisser de traces au troisième jour. Les complications sont rares, plus fréquemment observées chez les adultes ou les adolescents : atteintes articulaires (polyarthralgies et polyarthrites), neurologiques (méningo-encéphalites), thrombopénie. La mortalité est quasi nulle.
Risques de la Rubéole pendant la Grossesse
La gravité de la maladie est liée au passage transplacentaire du virus en cas d’infection d’une femme enceinte pendant les premiers mois de la grossesse. Le risque de transmission du virus de la rubéole de la mère au fœtus est très élevé si la mère contracte la maladie pendant le premier trimestre de la grossesse. Le risque de transmission mère-enfant est alors de plus de 80 %. Ensuite, il diminue jusqu’à une valeur de 30 % avant d’augmenter à nouveau à partir de la 30e semaine d’aménorrhée pour approcher de 100 % en fin de grossesse.
En cas de rubéole avant la 12e semaine d’aménorrhée (pendant le premier trimestre de la grossesse), l’infection peut entraîner des conséquences graves pour le fœtus. Près de la moitié des femmes enceintes infectées par la rubéole ne présentent pas de symptôme. Les autres développent une éruption cutanée qui peut parfois être confondue avec une réaction allergique, éventuellement accompagnée de fièvre.
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Le passage transplacentaire du virus peut être responsable de mort fœtale ou d'une rubéole congénitale malformative ou asymptomatique. L’atteinte au cours de l’embryogenèse se traduit par des malformations du système nerveux central, de l'œil, de l'oreille interne, de l'appareil cardiovasculaire, isolées ou diversement associées. La fœtopathie se caractérise par un retard de croissance intra-utérin souvent associé à une hépatosplénomégalie, un purpura thrombopénique et une anémie hémolytique.
Le risque de malformations congénitales est très élevé (de 70 % à 100 %) quand la primo-infection maternelle survient avant 11 semaines d’aménorrhée (SA) ; il varie de 15 % à 80 % entre la 12e et la 18e SA pour devenir quasi nul après ce délai.
Conséquences Potentielles pour le Fœtus
L’infection par le virus de la rubéole peut provoquer une fausse couche, un retard psychomoteur qui peut être très important, et/ou des malformations pouvant atteindre l’œil (cataracte), le cœur (cardiopathie), et l’oreille interne (surdité).
Diagnostic de la Rubéole
Le diagnostic de rubéole ne peut être confirmé que grâce aux examens biologiques et la sérologie doit être interprétée en fonction du contexte clinique et des antécédents vaccinaux. Sans preuve écrite d’une immunité par rapport à la rubéole, le médecin prescrit un test sérologique au moment du premier examen prénatal. Chez une femme enceinte, le dépistage de la rubéole (sérologie) fait partie des examens et prises de sang obligatoires. On le prescrit lors de la première visite prénatale (sauf si des résultats écrits prouvent l’immunité). Il consiste à doser des anticorps spécifiques, appelés aussi immunoglobulines (Ig G), au moyen d’une simple prise de sang.
Un résultat positif d’IgG au-dessus d’un certain seuil permet d’affirmer que la future maman est immunisée et a rencontré une fois le virus dans sa vie, ou alors qu’elle est vaccinée. Dans ce cas, les futures mamans peuvent être tranquilles. Quand il n’y a pas d’IgG dans le sang maternel, cela signifie que la maman n’est pas immunisée. La prudence s’impose alors et une surveillance mensuelle des anticorps est instaurée jusqu’au quatrième mois de grossesse pour s’assurer qu’il n’y a pas de rubéole en cours. Au-delà de cette date, la surveillance sérologique n’est plus nécessaire car les risques de malformations ou de complications dus à cette maladie sont inexistants. Pour ne pas prendre de risque, un second prélèvement est programmé une quinzaine de jours plus tard.
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Diagnostic en Cas de Suspicion d'Infection Pendant la Grossesse
Lorsqu’une femme a la rubéole pendant la grossesse, le risque de propagation du virus au bébé (par voie placentaire) varie suivant le stade de la grossesse. Pour un diagnostic certain, une amniocentèse est proposée après 18 SA. Elle étudie le génome du virus dans le liquide amniotique. Une ponction de sang fœtal aux alentours de la 22 SA permet le dosage des anticorps spécifiques d’une infection récente.
Prévention de la Rubéole
La seule façon de se prémunir contre le virus est de se faire vacciner. La vaccination contre la rubéole est particulièrement recommandée pour les jeunes femmes ayant un projet de grossesse, non vaccinées et nées avant 1980. La vaccination consiste en 1 dose de vaccin rougeole-oreillons-rubéole. La vaccination n’est pas nécessaire si une analyse de sang montre la présence d’anticorps contre la rubéole. Si les résultats d’une sérologie confirmant l’immunité de la femme vis-à-vis de la rubéole sont disponibles, il n’est pas utile de la vacciner. Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu 2 vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée.
En l’absence d’immunisation, la femme enceinte ne peut pas être vaccinée contre la rubéole pendant la grossesse. Elle doit éviter tout contact avec une personne susceptible d’être contaminée (enfant avec une éruption de tâches rosées en cours ou récente), surtout durant les 4 premiers mois de la grossesse.
Vaccination Après l'Accouchement
Pour protéger d’éventuelles autres grossesses, la vaccination contre la rubéole est pratiquée après l’accouchement, avant même la sortie de la maternité. Elle n’empêche pas l’allaitement maternel. Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être pratiquée immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité, ou à défaut au plus tôt après la sortie. Cette vaccination peut être pratiquée par les sages-femmes (arrêté du 22 mars 2005).
Recommandations Vaccinales Générales
En 2005, dans le cadre du plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France 2005-2010, de nouvelles mesures vaccinales ont été préconisées avec notamment un rattrapage avec la vaccination triple de toutes les personnes nées à partir de 1980.
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Une loi, en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend cette vaccination obligatoire avant l'âge de 18 mois. La première dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la deuxième entre 16 et 18 mois (respecter un délai d’au moins 1 mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. La deuxième dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année. Cette seconde dose est recommandée pour toutes les personnes nées depuis 1980 (avis du 11 février 2011, publié le 4 mars 2011).
Prise en Charge et Traitement
Il n’existe aucun traitement spécifique contre la rubéole. Seule la vaccination protège efficacement. Le vaccin (à base de virus vivant atténué) ne peut être réalisé au cours de la grossesse. On conseille donc aux femmes en âge de procréer et aux adolescentes non immunisées de se faire vacciner avant toute grossesse et d’être sous contraception pendant deux mois après la vaccination.
Conduite à Tenir en Cas d'Infection Confirmée
Avant 12 SA, une interruption de grossesse est généralement proposée aux parents compte tenu de la gravité des malformations. Quel que soit le stade de la grossesse, la future maman sera suivie dans un centre de diagnostic prénatal et les décisions seront prises au cas par cas, en fonction de l’état de l’enfant. Si l’infection fœtale est avérée à un terme précoce et que les parents en font la demande, une interruption de grossesse peut être acceptée compte tenu du pronostic sombre de ces infections congénitales.
En cas de contamination maternelle en seconde moitié de grossesse, même si le fœtus est très souvent infecté, le risque de rubéole congénitale malformative est nul et aucun suivi particulier ne sera proposé hormis un diagnostic à la naissance à visée de prévention des personnes de l’entourage. En effet les enfants infectés même asymptomatiques sont très contagieux et ce pendant de nombreux mois.
Étude de Cas et Aspects Légaux
Le cas présenté met en lumière les complexités et les conséquences potentielles d'une infection rubéoleuse non diagnostiquée pendant la grossesse. Une jeune femme, non immunisée contre la rubéole et ayant refusé la vaccination, a consulté un médecin généraliste pour une éruption cutanée et de la fièvre en début de grossesse. Un sérodiagnostic initialement négatif a conduit à un manque de suivi adéquat. L'enfant est née avec des séquelles graves, notamment une surdité et des troubles neurologiques.
Décisions de Justice
Le Tribunal de Grande Instance a rejeté les demandes d’indemnisation du préjudice direct de l’enfant, considérant que la faute imputée au médecin et aux sages-femmes n’avait ni provoqué le handicap, ni empêché de prendre des mesures pour l’atténuer. Cependant, la mère a été indemnisée pour la perte de chance d’avoir pu prendre la décision d’une interruption de grossesse en toute connaissance de cause.
Importance de la Vaccination et du Suivi Médical
Ce cas souligne l'importance cruciale de la vaccination contre la rubéole, en particulier pour les femmes en âge de procréer. Il met également en évidence la nécessité d'un suivi médical rigoureux pendant la grossesse, incluant des tests sérologiques réguliers et une interprétation prudente des résultats. La communication claire et précise entre les professionnels de santé et les patientes est essentielle pour garantir une prise de décision éclairée et minimiser les risques pour la mère et l'enfant.
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