La procréation médicalement assistée (PMA) est un sujet complexe et polémique qui suscite de nombreuses interrogations éthiques, politiques et cliniques. Elle est définie par l’article L. 2141-1, alinéa 1er du Code de la santé publique comme l’ensemble des techniques qui permettent la conception d’un être humain en dehors du processus naturel, c’est-à-dire en dehors de l’union sexuelle de l’homme et de la femme. Ces techniques incluent la fécondation in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle. Au cœur du débat, on retrouve la question de l'intérêt supérieur de l'enfant et de son épanouissement psychologique dans le cadre de ces nouvelles formes de parentalité.
PMA : Évolution Technologique et Considérations Éthiques
Depuis la fin des années 1970, la science médicale a permis l’émergence de techniques palliatives de la stérilité, apportant un remède à l’infécondité dans la plupart des cas. Cette révolution scientifique suscite à la fois émerveillement et inquiétude, soulevant des questions éthiques fondamentales. Est-il légitime de recourir à la technique pour "fabriquer" un être humain ? Ne risque-t-on pas de transformer le regard porté sur un enfant qui n’est plus issu de la relation des personnes mais le produit d’un acte technique ?
Dès lors que la technique permet de procréer en dehors du processus naturel, faut-il lui fixer des limites ou satisfaire tout désir d’enfant ? Doit-on cantonner l’assistance technique à la relation conjugale issue du mariage ou l’ouvrir aussi aux couples vivant hors mariage, aux couples de même sexe, voire à toutes les personnes désirant un enfant, quelle que soit leur situation personnelle ? Doit-on permettre l’intrusion d’un tiers dans la relation de couple en autorisant le don de gamètes ? Peut-on verrouiller l’accès aux origines en rendant anonyme le don de gamètes ? Doit-on limiter l’assistance médicale à la procréation aux couples inféconds ou la développer comme une médecine de confort permettant de s’affranchir des contraintes de l’enfantement ? Peut-on faire porter son enfant par une autre femme ? Peut-on faire un enfant tout(e) seul(e), avec son seul patrimoine génétique ? Comment qualifier le fruit de la procréation ? N’est-ce qu’une chose susceptible d’appropriation ?
Si les prouesses suscitent l’admiration et l’espérance, les questions qu’elles soulèvent donnent le vertige. Les réponses traduisent des choix de société qui ne peuvent venir que de la loi. Le législateur s’en est emparé pour apporter des réponses traduisant les choix qu’il avait, seul, la légitimité de faire. Depuis les lois dites de bioéthique du 29 juillet 1994, le droit français considère que l’intrusion de l’artifice dans la procréation doit ménager les structures essentielles de la filiation pour assurer à l’enfant une filiation crédible. C’est de cette manière qu’est assurée la protection de l’enfant, fondée sur quelques solides piliers.
L'Enfant Face à la PMA : Aspects Psychologiques et Sociaux
La question du développement psychologique de l'enfant né par PMA est au centre des préoccupations. Certaines études suggèrent que ces enfants ne présentent aucun trouble du développement, y compris dans les couples de femmes. Cependant, d'autres experts soulignent que ces études se concentrent principalement sur le plan comportemental et ne prennent pas en compte ce qui se passe au niveau inconscient, dans le psychisme de ces enfants.
Lire aussi: Causes et solutions : Douleur post-accouchement
Qu'est-ce qui s'inscrit en eux de la différence des sexes ? Quelles représentations vont-ils se faire de cette question cruciale : comment fait-on les bébés ? De plus, que savons-nous des effets que ces parentalités paradoxales auront sur les générations suivantes ? L'ouverture de la PMA aux femmes seules et homosexuelles pose des questions éthiques, politiques et cliniques. Il n'y a pas plus ambivalent que le désir d'enfant et l'amour, précisément, ne suffit pas. A vrai dire, on est encore loin d'avoir envisagé tous les problèmes posés par la PMA pour les femmes célibataires et les couples de femmes mariées. A commencer par les effets du climat nécessairement incestuel (ce qui ne veut pas dire incestueux !) induit par la fusion primordiale de la mère avec son bébé, puisque le Père, devenu inutile, est évacué, et avec lui la loi du Père, structurante, remplacée par la loi du désir, un désir de toute-puissance qui ignore la castration.
Quelles seront les conséquences à long terme d'une féminisation exagérée de la société avec sa contrepartie : l'exclusion des hommes ? Quelles seront les conséquences à long terme d'un déni de la différenciation sexuelle ? Va-t-on vers une société indifférenciée et chaotique qui dit : tout est possible, tout est permis ?
Il est crucial d'accompagner les femmes dans leur naissance de mère afin qu'elles trouvent les mots justes pour dire à leur enfant qu'il y a eu un homme qui a donné son sperme pour qu'elle puisse tomber enceinte. Quel peut être l'impact sur le psychisme d'un enfant de ne jamais pouvoir prononcer ce mot de "papa", contrairement à tous ses petits camarades de classe ? Le "portage" de l'enfant par le père n'est pas le même que celui de la mère. La mère enveloppe, le père pousse son enfant en avant, le pousse à aller vers l'autre, à prendre des risques.
Encadrement de la PMA : Nécessité d'une Approche Pluridisciplinaire
Face à ces enjeux, un encadrement transdisciplinaire de la PMA s'impose. Il ne suffit pas qu'un médecin dise à une femme : « Allez voir un psy, sinon je ne vous ferai pas la PMA. » Il faut qu'elle ait le désir d'être accompagnée par un psychanalyste pour que cet accompagnement ait quelque chance de porter ses fruits. Dès lors qu'il y a don de gamètes, le passage par la case psy est la première démarche. Et les femmes savent très bien qu'elles vont devoir se confronter à des questions délicates - vais-je le taire ou au contraire en parler à ma famille, à mon entourage proche ? - qui les travaillent. Elles ont, le plus souvent, le désir d'être accompagnées sur le plan psychologique.
L’encadrement des techniques de PMA résulte en partie de la prise en compte de l’intérêt de l’enfant à naître en lui assurant une filiation crédible en ce qu’elle pourrait être le résultat d’une procréation naturelle. Lorsque la technique implique l’intervention d’un tiers, la protection légale s’étend à l’intérêt de l’enfant après sa naissance, le Code civil imposant l’établissement de la filiation envers l’homme du couple ayant eu recours à l’assistance à la procréation, et interdit sa remise en cause. L’intérêt de l’enfant est d’ailleurs expressément envisagé par la loi depuis la révision de la loi de bioéthique de 2011. Pour autant, l’édifice légal assurant la protection de l’intérêt de l’enfant né ou à naître d’une PMA connaît aujourd’hui des transgressions. The MAR framework takes, at least partially, the unborn child’s best interest into account. It assures the child a credible filiation, which could be the result of natural reproduction. When the technique involves a third party, the law provides a protection to the child after its birth, by imposing the parentage establishment toward the man of the couple who used MAR, and by prohibiting its contestation. Moreover, the child’s interest is clearly mentioned in the law, since the Bioethics Act amendment of 2011. However, this legal structure is now transgressed.
Lire aussi: Déchirures périnéales résorbables : causes et prévention
Il est impossible d’ériger un modèle de famille comme étant la norme ou l’idéal et de proscrire les autres. Donc, la seule voie qui nous reste, selon moi, c'est l'analyse au cas par cas, sous les formes que j'ai décrites. Avec, au bout du chemin, cette question très lourde pour le médecin à qui est faite une demande de PMA : est-ce que j’estime, au vu des conditions biologiques, socio-économiques, familiales, psychologiques, etc., que le mieux, pour cet enfant souhaité, est de ne pas naître ?
Les Droits de l'Enfant et la PMA : Un Équilibre Délicat
La convention internationale relative aux droits de l’enfant prévoit que l’enfant, en raison de son manque de maturité, doit faire l’objet d’une protection juridique adaptée, avant comme après la naissance. En matière d’assistance médicale à la procréation impliquant un tiers, cette protection légale repose sur trois piliers : les techniques autorisées et les conditions d’accès à la procréation médicalement assistée sont conçues autour de la prise en compte de son intérêt et assurent donc une forme de protection avant sa naissance.
Depuis les lois du 29 juillet 1994, le droit français a fait le choix d’un encadrement de l’assistance médicale à la procréation dont les dispositions traduisent l’existence, en son fondement, d’une fiction : dans la mesure du possible, faire comme si l’enfant avait été conçu sans assistance médicale, et faire en sorte qu’il puisse y croire ou faire semblant d’y croire. Malgré de nombreuses tentatives de modification structurelle, cette fiction n’a été remise en cause ni par la loi relative à la bioéthique du 6 août 2004, ni par celle du 7 juillet 2011.
L’effet recherché par le recours à une technique palliative de la stérilité n’est pas seulement la naissance d’un enfant. L’enfant né de cette technique doit pouvoir être juridiquement relié à ceux qui l’ont désiré. En cas de technique endogène, aucune règle particulière n’est prévue quant à l’établissement du lien de filiation car, quand bien même une assistance médicale a été apportée au couple, l’enfant est biologiquement relié à l’homme comme à la femme. C’est donc à l’aune du droit commun de la filiation charnelle que doit être examinée la situation de l’enfant. Si ses parents sont mariés, il bénéficie de la présomption de paternité de l’article 312 du Code civil. S’ils ne le sont pas, son lien de filiation ne peut résulter que d’une reconnaissance volontaire conformément aux dispositions de l’article 316 ou du succès de l’action prévue aux articles 327 et suivant du Code civil.
En cas de recours à un donneur de sperme, le lien de filiation ne peut être fondé, à l’égard de l’homme du couple, sur la vérité biologique. L’article 311-20 entend dès lors fonder la filiation paternelle sur le seul consentement que les époux ou les concubins « doivent préalablement donner, dans des conditions garantissant le secret […] au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation ». Et, pour que ce lien de filiation ne puisse être fragilisé par l’invocation de la vérité scientifique, l’alinéa 2 interdit toute action visant à l’établissement ou à la contestation du lien de filiation. C’est ici le donneur de sperme qui est tenu à l’écart de la relation familiale car, comme l’indique l’article 311-19, « en cas de procréation médicalement assistée avec tiers donneur, aucun lien de filiation ne peut être établi entre l’auteur du don et l’enfant issu de la procréation ». L’enfant est ainsi protégé contre toute tentative de fragilisation de sa filiation par le tiers donneur ou, plus simplement, toute intrusion du donneur dans son existence.
Lire aussi: Symptômes et traitements de l'acné du nourrisson
Transgressions et Incohérences : Les Limites de la Protection de l'Enfant
Si la loi entoure généralement l’enfant né d’une assistance médicale à la procréation impliquant un tiers d’une protection convenable, certaines transgressions des principes ainsi posés conduisent à en fragiliser les effets. Une première transgression du principe selon lequel les techniques autorisées doivent prendre en compte l’intérêt de l’enfant à naître est organisée par la loi elle-même.
La loi méconnaît explicitement l’intérêt premier de l’enfant à naître de la PMA en autorisant la pratique connue sous l’appellation de double DPI ou technique du « bébé-médicament ». Cette technique consiste à concevoir un enfant par fécondation in vitro pour permettre une greffe au profit d’un grand frère ou d’une grande sœur atteint d’une maladie génétique. La conception de l’enfant est médicalement assistée non en raison d’un problème de fertilité des parents, mais pour permettre un double diagnostic préimplantatoire (d’où l’expression double DPI). D’abord, identifier les embryons indemnes de la maladie. Ensuite parmi ceux-ci, sélectionner le plus compatible pour un prélèvement et une greffe d’éléments ou de produits au profit de l’autre et n’implanter que celui-ci dans l’utérus de la mère.
Cette technique est transgressive à plusieurs égards. Elle conduit à considérer qu’un enfant peut être délibérément conçu pour devenir, sinon un médicament, du moins un gisement de ressources biologiques ! Ce faisant, elle fait fi de l’intérêt de l’enfant à naître imposé par l’article L. 1141-1 du Code de la santé publique autant que du principe de primauté de l’être humain prescrit par l’article 16 du Code civil et l’article 2 de la Convention d’Oviedo. C’est la raison pour laquelle, après l’adoption de cette mesure, des réserves avaient été exprimées dans la communauté médicale. Ainsi, le professeur Jacob, prix Nobel de médecine, déclarait qu’il trouvait « difficile d’utiliser un bébé comme médicament pour soigner un autre bébé » tandis que le professeur Sonigo se déclarait choqué parce que « le “bébé-médicament” devient un objet ». Si elle nourrit l’espoir de guérison du frère ou de la sœur, la technique conduit à programmer l’enfant pour servir l’intérêt thérapeutique d’autrui.
PMA et Évolution de la Société : Vers un Nouveau Modèle Familial ?
Le débat sur la PMA s'inscrit dans un contexte de transformation des modèles familiaux et de revendications croissantes pour l'égalité des droits. Une partie non négligeable de la population échappe déjà au cadre de la famille traditionnelle, avec papa et maman. Le problème est de savoir ce que l'on fait de ces familles atypiques - qu'il s'agisse de couples de lesbiennes ou de femmes seules. Doit-on les ostraciser ? Les intégrer ?
Il est impossible, à mes yeux, d'ériger un modèle de famille comme étant la norme ou l'idéal et de proscrire les autres. Donc, la seule voie qui nous reste, selon moi, c'est l'analyse au cas par cas, sous les formes que j'ai décrites. Avec, au bout du chemin, cette question très lourde pour le médecin à qui est faite une demande de PMA : est-ce que j'estime, au vu des conditions biologiques, socio-économiques, familiales, psychologiques, etc., que le mieux, pour cet enfant souhaité, est de ne pas naître ?
La question de l'accès à la PMA pour les couples de femmes et les femmes célibataires est un enjeu majeur. Supprimer la différence sexuelle comme critère d’accès à la PMA prive l’enfant de l’existence et de l’identité de son père, en méconnaissance de son droit d’avoir une filiation cohérente, d’être élevé par son père et par sa mère et de connaitre ses origines. Il sera également privé de ce que la différence sexuelle de ses parents pourrait lui apporter dans son développement et son éducation. Il faut avoir aussi à l’esprit que, par souci d’égalité, entre les couples de femmes et les couples d’hommes, la PMA conduira nécessairement à l’accès à la gestation pour autrui (GPA). Soustraire la PMA au domaine strictement médical permettra à tous les couples fertiles d’y avoir accès, ce qui encourage la « fabrication d’enfants » et les dérives procréatives telles que la sélection d’enfants avant leur naissance selon un certain profil génétique souhaité par les parents (choix du sexe, comme aux États-Unis ou pour des raisons mineures de santé, comme au Royaume-Uni, etc). Cela conduit à la banalisation de la procréation, ouvrant la voie à la création d’un « droit à l’enfant » et à une « procréation de convenance ».
Santé et Bien-Être des Enfants Issus de la PMA : État des Lieux
Depuis les années 1970, début des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation, plus de 8 millions d’enfants sont nés par Fécondation In Vitro dans le monde. Selon les chiffres de l’Agence de Biomédecine, en France les enfants conçus après AMP (FIV et insémination) représentent 27 180 naissances en 2019. Un enfant sur 28 est donc issu d’une technique d’Assistance Médicale à la Procréation.
Les risques posés par les grossesses obtenues après FIV sont bien documentés : augmentation de la prématurité et du nombre de bébés de faible poids : l’hypotrophie, (ces risques sont à relier à l’infertilité elle-même), une plus grande fréquence de grossesses multiples (environ 25 % de grossesses gémellaires, 3 % de grossesses triples et plus).
Paradoxalement, il y a peu de données sur la santé des personnes nées d’une AMP, en raison du « petit nombre d’études qui s’intéressent au sujet, du petit nombre de personnes ayant participé à ces études, et du faible recul » explique l’Agence de la Biomédecine dans une brochure qu’elle actualise régulièrement sur le sujet. Il est vrai que la santé d’une personne est multifactorielle ensuite : quelle exposition aux toxiques ? quels antécédents familiaux ? quel mode de vie et quelle hygiène de vie ? Difficile d’affirmer avec certitude que la méthode de conception est directement en lien avec tel ou tel risque. C’est du moins le postulat retenu par les scientifiques.
Sur le plan des troubles du « neurodéveloppement », c’est à dire les troubles moteurs, les déficits intellectuels, les troubles du spectre autistique (TSA), les troubles de l’apprentissage, de la communication, l’hyperactivité, les troubles obsessionnels compulsifs, les troubles de comportement ou l’anxiété, les études internationales se contredisent. L’Académie Nationale de la Médecine conclut que la conception par FIV ou par ICSI ne semble pas avoir d’effet négatif sur le neurodéveloppement, hormis bien entendu les séquelles dues à la prématurité. De nouvelles études devraient décrire plus précisément ces troubles, en lien notamment avec le contexte socio-familial.
Depuis plusieurs années, des études suggèrent des troubles cardiovasculaires chez les enfants nés de FIV, et ce, dès le plus jeune âge. En cause dans ces études, le stress oxydant (une agression des constituants des cellules). Le stress oxydant pourrait être induit par les manipulations des gamètes et de l’embryon lors de la FIV/ICSI, ou plus simplement, viendrait des parents (infertilité, âge avancé, obésité, hygiène de vie). Au sujet de ce risque cardiovasculaire qualifié de « modéré », l’Académie Nationale de Médecine s’interroge sur « un suivi précoce préventif avec des mesures d’hygiène et diététiques adaptées » et rappelle l’importance d’avoir plus d’études sur le sujet.
Les études publiées à ce jour n’ont pas trouvé de différence du taux de cancer chez les enfants conçus par FIV par rapport à ceux conçus naturellement.
Sur un point de vue psychologique, les « bébés éprouvettes » sont des enfants qui ont longtemps été désirés et qui sont issus d’un long combat contre l’infertilité. Après de nombreuses années d’essais, de traitements, d’échecs et de fausses couches, les parents ont eu tout le temps de se préparer à l’arrivée de ce bébé, souvent surnommé « bébé miracle ». Ces enfants sont alors généralement surprotégés et plus investis par leurs parents, mais leur devenir psychologique ne varie pas, comparé aux enfants conçus naturellement.
Cependant, ces études ne s’appuient que sur des enfants âgés de 0 à 5 ans, seules quelques-unes commencent à s’intéresser aux périodes de la pré-adolescence et de l’adolescence. Malgré le faible recul et le peu de chiffres disponibles, les différences notées ne sont pas statistiquement significatives. Les relations parents-enfants autour de l’adolescence laissent apparaître certaines difficultés psychoaffectives, mais aucun trouble psychologique grave ne paraît relatif au mode artificiel de conception. Cette période délicate qu’est l’adolescence laisse en effet penser que l’enfant se pose davantage de questions sur son existence et sa venue au monde et que selon ces mêmes études, seuls 8,6 % des adolescents conçus par FIV étaient au courant de leur origine génétique.
tags: #point #de #vue #de #l'enfant #PMA