L'accouchement est un événement transformateur dans la vie d'une femme, mais il peut également être accompagné de défis physiques. Parmi les préoccupations courantes, on retrouve la déchirure périnéale, un aléa relativement fréquent auquel il convient de ne pas accorder plus d'importance que nécessaire. Cet article vise à fournir une information complète sur les déchirures périnéales résorbables après l'accouchement, en abordant leur définition, les causes, les méthodes de prévention, les traitements disponibles et les conseils pour une bonne cicatrisation.
Qu'est-ce qu'une déchirure périnéale ?
La déchirure périnéale, ou déchirure vaginale, est une blessure qui survient lorsque le tissu entre le vagin et l'anus (le périnée) se déchire pendant l'accouchement. Six femmes sur dix déchirent en partie leur périnée au cours de l'accouchement sous l'effet de la tension que fait exercer le bébé sur le vagin au moment de la naissance, mais la vaste majorité de ces déchirures demeurent mineures. Cette déchirure peut varier en gravité, allant de petites déchirures superficielles à des déchirures plus étendues nécessitant des points de suture. On distingue quatre grades de déchirure :
- Déchirure de grade 1 : Une déchirure relativement bénigne qui n'affecte que la peau et cicatrise souvent d'elle-même. Il s'agit d'une légère déchirure de la peau ou du tissu vaginal.
- Déchirure de grade 2 : Affecte, outre la peau, également le muscle du périnée et requiert la pause de sutures. C'est une déchirure qui atteint les muscles du périnée.
- Déchirure de grade 3 : C’est une blessure compliquée qui implique les muscles du périnée et le tissu qui entoure l'anus.
- Déchirure de grade 4 : Elle s'étend à travers le rectum.
Contrairement à l'épisiotomie, qui est une incision chirurgicale pratiquée par un professionnel de santé pour faciliter le passage du bébé, la déchirure périnéale survient naturellement, sans intervention médicale. L’épisiotomie est un acte chirurgical controversé et redouté par de nombreuses femmes. Il s’agit d’une incision du périnée destinée à faciliter le passage du bébé. L’épisiotomie est parfois vécue comme une épreuve, voire une véritable mutilation, source de douleurs à la fois physiques et psychologiques. L’épisiotomie peut également venir perturber la vie sexuelle des femmes après l’accouchement. Heureusement, l’épisiotomie n’est plus automatique dans les maternités françaises. Avant toute chose, il faut bien comprendre ce qu’est le périnée. L’épisiotomie est un geste chirurgical. D’après l’Enquête nationale périnatale publiée par Santé Publique France, l’épisiotomie concernait 8,3% des accouchements par voie basse en 2021. On est loin des 20,1% de 2016, et encore plus loin des chiffres du début des années 2000, où l’épisiotomie concernait environ 1 accouchement sur 2. Ces taux en baisse sont la preuve que les pratiques évoluent et que l’épisiotomie n’est plus systématique en France. À savoir ! Aucune étude n’a pour le moment permis de mettre en évidence l’intérêt préventif de l’épisiotomie. La sage-femme ou le gynécologue-obstétricien incise le vagin et le périnée à l’aide d’un ciseau, ce qui permet de faire sortir le bébé. À savoir ! Oui. La loi du 4 mars 2002, appelée loi Kouchner, stipule que tous les patients doivent pouvoir donner leur consentement libre et éclairé au sujet de leur prise en charge. À savoir ! Dans la pratique, la future maman à qui l’on propose une épisiotomie en plein travail et alors que les difficultés s’accumulent aura bien du mal à refuser. Il est alors essentiel que la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien prenne le temps d’expliquer la démarche et de rassurer la patiente.
Causes des déchirures périnéales
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la survenue d'une déchirure périnéale pendant l'accouchement :
- Premier accouchement vaginal : Les tissus sont alors moins habitués à s’étirer. La déchirure peut arriver lors du premier accouchement à cause de la rigidité accrue des tissus périnéaux.
- Taille du bébé : Un bébé de poids supérieur à 4 kg peut exercer une pression accrue sur le périnée. Le poids du bébé exerce également une pression accrue sur le périnée. Il faut donc faire attention à son poids pendant la grossesse.
- Antécédents de déchirure : Les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un accouchement précédent sont plus à risque d'en subir une autre. Une cicatrice vaginale (ancienne épisiotomie ou ancienne déchirure).
- Position du bébé : Certaines positions du bébé lors de la naissance peuvent augmenter le risque. La position du bébé joue un rôle important pendant l’accouchement. Si son visage est dirigé vers le sacrum de la mère, le risque de déchirure augmente.
- Accouchement rapide : La rapidité avec laquelle la tête du bébé franchit le vagin peut influencer le risque de déchirure.
- Utilisation d'instruments : Un recours à des instruments d'aide à l'accouchement (forceps, ventouses).
- Travail prolongé et poussée intense : Lors de l’accouchement, un travail prolongé et des efforts de poussée intense fragilisent le périnée et augmentent le risque de déchirure.
- Accouchement prématuré: En cas d’ accouchement prématuré, les tissus du périnée sont moins matures et plus fragiles chez les bébés prématurés, le risque de déchirure peut être aussi imminent.
Prévention des déchirures périnéales
Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'éviter complètement une déchirure, certaines mesures peuvent aider à réduire le risque :
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- Massage périnéal : Pendant la grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. Les dernières semaines, un massage périnéal régulier permet d’assouplir progressivement le tissu et les muscles du périnée. Ce geste simple aide la peau à mieux supporter les tensions au moment de la naissance du bébé, diminuant ainsi le risque de déchirure spontanée. La plupart du temps, les femmes enceintes pratiquent le massage périnéal elles-mêmes, idéalement à partir de la 34e semaine de grossesse. Elles peuvent apprendre la technique auprès de leur professionnel de santé. Assurez vous d'avoir les mains propres et les ongles courts pour éviter toute irritation. Installez vous confortablement avec le dos soutenu ou allongez vous sur le côté avec les genoux légèrement pliés. Utilisez une huile de massage, une crème hydratante ou de la vitamine E pour lubrifier vos doigts et la zone du périnée. Insérez doucement votre pouce ou vos doigts dans le vagin à environ 3 à 4 centimètres de profondeur. Exercez une pression douce vers le bas et sur les côtés pour étirer les tissus du périnée pendant environ 5 à 10 minutes.
- Exercices de Kegel : Des exercices spécifiques permettent de renforcer la tonicité des muscles du périnée. Poursuivez vos exercices pour renforcer les muscles de votre plancher pelvien. Cela peut vous aider à ne pas souffrir d’incontinence urinaire.
- Positions d'accouchement : Choisir une position d'accouchement qui réduit la pression sur le périnée. La position adoptée par la future maman durant l’accouchement influence également le risque de déchirure périnéale. Accoucher sur le côté : cette position, également appelée position latérale, permet une ouverture naturelle du bassin et peut réduire la pression exercée sur le périnée. Elle peut être particulièrement utile si vous avez des douleurs dorsales pendant le travail. Accoucher à quatre pattes : la position à quatre pattes, où la femme est à genoux et se penche en avant, peut favoriser l'ouverture du bassin et permettre au bébé de descendre plus facilement dans le canal pelvien. Cette position peut également réduire la tension sur le périnée. Accoucher sur le côté ou accroupie, serait plus favorable (lorsque c'est possible) pour préserver la souplesse du périnée. L'équipe médicale saura aider la future mère à trouver la position idéale.
- Communication avec l'équipe médicale : Une communication ouverte avec votre professionnel de santé pendant l'accouchement peut vous aider à discuter des options pour réduire le risque de déchirure, comme une épisiotomie contrôlée. Lors d'un accouchement par voie basse, la sage-femme guide la poussée. Elle observe les signes précurseurs, au niveau du périnée, pour éviter une déchirure. Elle pourra accompagner la mère pour une poussée plus modérée ou encore retenir la tête fœtale. Vous pouvez tout à fait préciser dans votre projet de naissance que vous ne voulez pas d'épisiotomie ni être recousue plus que nécessaire. Lors de la rédaction du projet d'accouchement, il est bien d'en parler avec son professionnel de santé, car même si l'on souhaite éviter l'épisiotomie, cela sera respecté dans la mesure du possible. En faire un impératif serait comme de refuser une césarienne en urgence !
Traitement et rétablissement après une déchirure périnéale
Toutes les déchirures doivent, après la naissance, être auscultées par un professionnel de santé et s’il s’agit d’une déchirure de grades 3 ou 4, il peut être nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale pour réparer les dommages. Après la naissance, le gynécologue ou la sage-femme examine soigneusement la zone blessée pour déterminer l’étendue de la déchirure. Si nécessaire, une réparation par suture est réalisée sous anesthésie locale, avant la sortie de la salle d'accouchement. La pose des points de suture ne dure que quelques minutes et favorise une cicatrisation efficace de la plaie. Des fils résorbables sont généralement utilisés.
Le rétablissement peut prendre quelques semaines et nécessiter des soins spécifiques :
- Suture : Les déchirures du deuxième degré et plus sont généralement suturées avec des fils résorbables. Elles sont suturées avec des fils résorbables (qui seront digérés par la peau en 2 ou 3 semaines) par la sage-femme ou le médecin. Les points de suture peuvent prendre jusqu’à six semaines pour se résorber et pour que la déchirure cicatrise totalement.
- Hygiène : Garder une hygiène soigneuse en rinçant délicatement la zone périnéale à l’eau claire après chaque passage aux toilettes, pour limiter les risques d'infection. Dans tous les cas, la cicatrice doit être maintenue propre et au sec. Ainsi, prévoir un lavage et un séchage doux et minutieux de la zone d’épisiotomie, matin et soir mais aussi après chaque passage aux toilettes, à l’aide d’eau claire ou d’un produit d’hygiène intime. Pour prendre soin de votre plaie, nettoyez la zone 2 fois par jour à l’eau et au savon puis de sécher en tamponnant avec un linge propre.
- Compresses froides : L'application de glace peut aider à réduire la douleur et l'enflure. En cas d’œdème ou d’hématome, vous pouvez appliquer de la glace sur la zone.
- Bains de siège tièdes : Les bains de siège tièdes peuvent soulager la douleur et favoriser la cicatrisation.
- Antalgiques : La prise de paracétamol ou d’ibuprofène permet généralement de lutter contre la douleur associée à l’épisiotomie. Des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits.
- Repos : Il est important de se reposer et de limiter les activités intenses pendant les premières semaines suivant l'accouchement.
- Miel médical : Appliqué sur la plaie, le miel médical favorise la réduction rapide des inflammations et apaise les douleurs locales, tout en stimulant la régénération des tissus périnéaux.
- Exercices de Kegel : Pratiquer des exercices comme celui de Kegel permet de renforcer les muscles du périnée pour aider à prévenir l'incontinence urinaire et fécale.
- Suivi médical : Des consultations de suivi avec un médecin ou une sage-femme sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications. Si la suture est douloureuse, parlez-en à votre sage-femme (à la maternité ou à domicile). Elle pourra retirer quelques points qui sont souvent la cause de ces douleurs.
Conseils pour une meilleure cicatrisation
La cicatrisation complète peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Voici quelques conseils pour favoriser une bonne cicatrisation :
- Alimentation équilibrée : Une alimentation riche en protéines, vitamines et minéraux peut favoriser la guérison des tissus.
- Hydratation : Boire suffisamment d'eau pour maintenir une bonne hydratation de la peau et des tissus.
- Éviter la constipation : La constipation peut exercer une pression supplémentaire sur le périnée.
- Vêtements amples : Éviter les vêtements serrés ou inconfortables pouvant provoquer une irritation.
- Patience : La cicatrisation prend du temps, il est important d'être patient et de ne pas précipiter les choses.
Reprise de l'activité sexuelle
En théorie, les rapports sexuels avec pénétration peuvent avoir lieu une fois que l’épisiotomie est complètement cicatrisée, soit au bout de 3 semaines environ. A ce stade, les points de suture sont tombés depuis un moment déjà. En pratique, ce délai est parfois rallongé, soit parce que la cicatrisation se fait plus lentement, soit parce que la jeune maman se sent encore gênée. Ainsi les premiers rapports après un accouchement douloureux peuvent avoir lieu plusieurs mois après celui-ci. Dans tous les cas, il est important de reprendre une sexualité en douceur car les tissus sont encore fragiles. En cas de difficultés intimes, penser à utiliser du lubrifiant ou à prolonger les préliminaires. De nombreuses femmes ayant souffert de déchirures de grade 3 et 4 peuvent craindre de reprendre une activité sexuelle. La relation ne doit pas être douloureuse et si cela s’avère être le cas, il ne faut pas hésiter à en parler au médecin lors de la consultation de suivi d’accouchement.
Le point du mari : mythe ou réalité ?
Pour le plaisir des hommes, certains obstétriciens feraient, en cas de déchirure ou d'épisiotomie, un point de suture supplémentaire destiné à resserrer l'entrée du vagin. Cette pratique est-elle vraiment pratiquée en France ? Peut-on la refuser avant l'accouchement ? Réponses avec le Dr Odile Bagot, gynécologue et auteure de Vagin & Cie, on vous dit tout ! aux éditions Mango. [Mise à jour du 28 août 2022]
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Le point du mari a été évoqué pour la première fois le 21 mars 2014, sur le blog de la féministe Isabelle Alonso. Elle publiait un texte écrit par la sage-femme alsacienne Agnès Ledig dans lequel elle dénonçait "une ignominie humaine qui me laisse sans voix !… Car, en 2014, dans notre belle France, dans nos belles salles d'accouchement, avec notre beau matériel stérile, certains "beaux" médecins (je dis bien certains, heureusement minoritaires) pratiquent un acte qui s'appelle le point du mari. "Je vous fais un petit point du mari, Madame ? Pour vous, ça ne change rien, mais votre mari sera content". D'où le point du mari. Techniquement, il consiste, lors de la suture d'un périnée déchiré, ou d'une épisiotomie, à faire un dernier point supplémentaire pour resserrer l'entrée du vagin, et permettre, lors de l'intromission de Monsieur, un plaisir accentué.
Sur la toile, de nombreuses mamans racontent avoir été victimes du point du mari. Elles évoquent "une violence obstétricale", "un acte clandestin", "une mutilation", "le fait d'avoir été recousue plus serré que ce qu'il aurait fallu". La plupart ont commencé à se poser des questions lorsqu'elles se sont rendu compte qu'elles avaient des douleurs pour s'asseoir, pour s'essuyer après être allées aux toilettes, et qu'elles ne pouvaient pas reprendre une vie sexuelle normale tellement les points de suture étaient douloureux.
"Il faut savoir que c'est anatomiquement, chirurgicalement impossible de réduire la taille du vagin. Imaginez que vous avez un pantalon pattes d'éléphant trop large et que vous voulez en faire un slim. Il va falloir couper un bout de tissu. En l'occurrence, on ne va pas enlever des morceaux de vagin pour le resserrer. Qu'il y ait eu des plaisanteries graveleuses de la part de gynécologues en disant au monsieur "je vous la fais mieux qu'avant " avec un clin d'œil, ce n'est pas impossible. Mais, ce n'est pas à prendre au premier degré", martèle le Dr Odile Bagot.
Alors, pourquoi le point du mari a pris autant d'ampleur ? Tout simplement parce qu'il existe bel et bien un point, mais qui ne devrait pas s'appeler "le point du mari". "Il faut imaginer un cube, donc trois arrêtes : la première va de l'anus jusqu'à l'entrée du vagin, c'est de la peau. Ensuite, de chaque côté, à peu près à 45°, le long entre les grandes lèvres et les petites lèvres il y a deux autres arrêtes, c'est toujours de la peau, et en plus perpendiculairement, vers l'intérieur on a le vagin. C'est à la jonction de ces quatre arrêtes que se fait l'épisiotomie. C'est ce que l'on appelle la fameuse " fourchette ". Si ce point est fait au bon endroit, la cicatrisation se fera correctement, mais comme toute cicatrice, elle est sensible et manque de souplesse au début. C'est un endroit qui sera sensible à la reprise des rapports sexuels.
"Or, on a mis dans la tête des femmes que c'était de la mutilation sexuelle. Résultat, elles attribuent cette suture à quelque chose qui a été fait dans une mauvaise intention. De nombreuses femmes ont gâché leur vie de couple et leur vie sexuelle parce qu'elles étaient persuadées qu'on les avait mutilées pour faire plaisir à leur mari", déplore la gynécologue. Ce point est sensible car il se situe à l'entrée du vagin. Il va falloir le masser, l'étirer le chouchouter avec des crèmes et huiles cicatrisantes afin qu'il retrouve de la souplesse, tout comme une cicatrice au niveau de la peau.
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"Là où il peut y avoir une confusion, c'est qu'il va y avoir un point de suture et si on serre trop le nœud, ça va tirer sur les tissus et entraîner des douleurs. Le point du mari et l'épisiotomie s'effectuent au même endroit, puisque la déchirure - quand il y en a une - part de cet endroit-là, que l'on appelle la fourchette. Le point du mari est effectué après l'accouchement, suite à une déchirure ou à une épisiotomie pour remettre les tissus bord à bord. Le point de suture et l'épisiotomie s'effectuent au même endroit, puisque la déchirure, quand il y en a une, part de cet endroit-là, que l'on appelle la fourchette.
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