La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique caractérisée par la présence d'un troisième exemplaire du chromosome 21, qu'il soit entier ou partiel. C'est la trisomie la plus courante chez l'être humain. Elle peut être détectée avant la naissance grâce au dépistage prénatal. Cette condition entraîne des conséquences physiologiques et physiques, et augmente le risque de certaines pathologies.
Comprendre la Trisomie 21
Normalement, les hommes et les femmes possèdent 23 paires de chromosomes. La trisomie 21 survient lorsqu'il y a une copie supplémentaire, partielle ou complète, du chromosome 21. Dans 95 % des cas, la trisomie 21 est due à un chromosome 21 supplémentaire indépendant (47,+21), provenant d'une non-disjonction accidentelle lors de la méiose. Entre 2 à 3 % de ces cas sont de type mosaïque.
Les Différents Types de Trisomie 21
Il existe plusieurs formes de trisomie 21 :
- Trisomie 21 libre (95 % des cas) : Elle résulte d'un incident génétique lors de la formation des ovules ou des spermatozoïdes avant la fécondation. L'un des parents transmet un chromosome 21 supplémentaire. Si toutes les cellules de l'organisme ont 47 chromosomes, on parle de trisomie 21 homogène.
- Trisomie 21 non libre ou par translocation (5 % des cas) : Le chromosome 21 supplémentaire n'est pas libre, mais lié à un autre chromosome. Dans la moitié des cas, cette translocation est héritée de l'un des parents.
- Trisomie 21 partielle : Seule une portion du chromosome 21 est en excès. Ce cas est beaucoup plus rare.
La trisomie 21 partielle correspond à un excédent d'un des deux chromosomes 21. Les signes du handicap et ses conséquences dépendront de la zone du chromosome dupliquée.
Autres Trisomies
Il est important de distinguer la trisomie 21 d'autres anomalies chromosomiques telles que :
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- Trisomie 18 (syndrome d'Edward) : Elle est marquée par des malformations congénitales très importantes au niveau du cœur, de l’appareil digestif, des reins, des yeux, des muscles, des mains et des pieds.
- Trisomie 13 (syndrome de Patau) : Elle entraîne différentes malformations congénitales au niveau des mains, du cœur et du cerveau.
- Trisomie 22 : Elle est létale si la trisomie est complète.
- Maladie de Klinefelter : C'est une trisomie des chromosomes sexuels (deux chromosomes X et un Y).
- Maladie triplo X : Elle correspond à la présence de trois chromosomes X.
Causes de la Trisomie 21 Partielle
La trisomie 21 partielle est une forme rare de trisomie 21 où seule une partie du chromosome 21 est présente en trois exemplaires au lieu de deux. Cette condition peut survenir de différentes manières :
- Translocation : Une partie du chromosome 21 peut être attachée à un autre chromosome. Si cette translocation est déséquilibrée, c'est-à-dire qu'il y a une quantité supplémentaire de matériel génétique du chromosome 21, cela peut entraîner une trisomie 21 partielle.
- Duplication partielle : Une portion du chromosome 21 peut être dupliquée, entraînant une copie supplémentaire de cette région spécifique.
La trisomie 21 résulte, dans la majorité des cas, d’un accident. Mais, dans un petit pourcentage de cas, il existe un facteur de risque familial (translocation d’un chromosome 21 sur un autre chromosome par exemple). Dans 95% des cas, c'est au moment de la formation des ovules ou des spermatozoïdes, avant la fécondation, que se produit « l'incident génétique ». La trisomie 21 est alors appelée « libre ».
Translocation et Trisomie 21 Partielle
Dans le cas de la translocation réciproque (Figure 2), il y a un échange de matériel entre deux chromosomes. Cela peut concerner n’importe quel autosome ou gonosome. Ainsi, en cas de translocation réciproque 7;21, un fragment terminal de chromosome 7 est échangé contre un fragment terminal de chromosome 21. On se retrouve donc avec un chromosome 7 tronqué et ayant hérité d’un morceau de 21, et un chromosome 21 tronqué ayant hérité d’un morceau de chromosome 7. Ces chromosomes sont appelés « dérivés de translocation ». Bien sûr, ils sont en paires avec, respectivement, un chromosome 7 normal, et un chromosome 21 normal. L’individu porteur de cette translocation réciproque, porte 46 chromosomes. Il est en bonne santé, car tout le matériel chromosomique est présent en quantité normale, mais « mal rangé », ce qui n’occasionne pas de phénotype particulier. En revanche, en cas de grossesse il y a un risque important de transmission d’une anomalie chromosomique déséquilibrée. L’individu peut en effet transmettre son chromosome 7 anormal et son chromosome 21 normal. Dans ce cas on a donc un zygote qui porte trois fois le même fragment de chromosome 21 (celui de chacun des deux chromosomes 21 et celui présent sur le chromosome 7). Cet individu a une trisomie 21 partielle, mais également une monosomie partielle du chromosome 7 (cf figure 3). Dans ces circonstances, le zygote n’aura pas de trisomie 21 partielle si et seulement si son parent lui a transmis ses chromosomes 7 et 21 normaux ensemble, ou ses chromosomes 7 et 21 remaniés ensemble. La genèse du déséquilibre est liée à la formation d’appariements non pas deux à deux des chromosomes homologues lors de la méiose, mais 4 à 4 (figure tétravalentes), avec donc 16 possibilités de disjonction. On comprend également que de nombreuses possibilités sont très déséquilibrées et donneront des fausses couches précoces.
Dépistage et Diagnostic
En France, toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, sont systématiquement informées de la possibilité de recourir au dépistage de la trisomie 21 fœtale. Le dépistage combiné, qui inclut une échographie et une analyse sanguine, permet de calculer un niveau de risque.
Méthodes de Dépistage
En combinant les résultats de ces deux examens avec l’âge maternel, il est possible de calculer un niveau de risque pour les femmes d’avoir un enfant porteur de la trisomie 21. Ces deux examens permettent d’établir avec certitude l’existence ou l’absence de trisomie 21.
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- Dépistage combiné : Il reste indicatif et combine l'âge maternel, l'échographie et l'analyse sanguine. Le niveau de risque calculé par le dépistage combiné reste indicatif.
- Test ADN libre circulant : Il est recommandé chez les femmes dont le niveau de risque estimé grâce au dépistage combiné est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51. Il consiste à analyser le caryotype du fœtus en isolant le sang fœtal présent en très faible quantité dans le sang maternel. Il permet de détecter la trisomie via le sang de la mère. Beaucoup moins invasive que l’amniocentèse, cette technique est également bien plus précise avec 99% d’efficacité. Ce test est pris en charge par l’Assurance Maladie.
- Étude du caryotype : Chez les femmes dont le risque est supérieur à 1 sur 51, l’étude du caryotype après choriocentèse ou amniocentèse reste recommandée en première intention. Le diagnostic de la trisomie 21 doit passer par l’étude du caryotype (des chromosomes) du fœtus. Le diagnostic prénatal peut être confirmé par le caryotype foetal effectué lors d'une amniocentèse ou d'un prélèvement de villosités choriales.
Diagnostic Prénatal Invasif
Si les tests de dépistage indiquent un risque élevé, des tests diagnostiques plus invasifs peuvent être proposés :
- Amniocentèse : Prélèvement de liquide amniotique pour analyse chromosomique.
- Choriocentèse : Prélèvement de villosités choriales pour analyse chromosomique.
Ces examens sont réalisés par ponction à l’aiguille au travers de la peau de la paroi abdominale. Ils présentent un risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré de l’ordre de 1%.
Diagnostic Postnatal
Il est aussi possible, en cas de suspicion de trisomie 21 d’un individu, de réaliser un diagnostic postnatal par la réalisation d’un caryotype au cours d’une prise de sang.
Caractéristiques Cliniques et Prise en Charge
Les caractéristiques cliniques de la trisomie 21 comprennent une déficience intellectuelle de degré variable, une hypotonie musculaire et une laxité articulaire. Les caractéristiques morphologiques, telles que les fentes palpébrales ascendantes, l'épicanthus, la nuque plate, le visage rond et le petit nez, peuvent être légères et ne sont pas pathognomoniques.
Chaque personne porteuse d’une trisomie 21 est bien sûr unique et a sa propre personnalité, elle ne se résume pas à son anomalie génétique. Le handicap peut ainsi se manifester de manière très variable selon les personnes. La trisomie 21 se traduit principalement par une déficience intellectuelle généralement légère à modérée, des troubles de la croissance et une insuffisance de la tonicité musculaire associée à une hyperlaxité ligamentaire.
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Prise en Charge Médicale et Thérapeutique
Une prise en charge adaptée et un suivi médical particulier sont nécessaires dès la naissance pour prévenir les risques de complications et offrir la meilleure qualité de vie possible aux enfants porteurs de la trisomie 21. Un projet coordonné et personnalisé, avec une intégration scolaire et sociale en milieu ordinaire, est crucial.
La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces sont essentielles. Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination. Afin d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société, il convient de proposer un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux. Les évaluations neuropsychologiques sont importantes pour identifier les difficultés et les capacités spécifiques de chaque personne atteinte de trisomie 21 et ainsi proposer une remédiation cognitive.
La prise en charge paramédicale repose sur une complémentarité d’approches thérapeutiques : kinésithérapie, psychomotricité, orthophonie, psychologie.
Suivi Médical Spécifique
Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens. À connaître également : les liens entre certaines composantes de la maladie d'Alzheimer et la trisomie 21.
La personne porteuse de trisomie 21 a besoin d’une surveillance médicale personnalisée dès son plus jeune âge. La plupart des problèmes et troubles de santé peuvent heureusement aujourd’hui être dépistés, afin d’être pris en charge et traités précocement. Le suivi médical par des professionnels de santé qualifiés est donc recommandé tout au long de la vie.
L'Importance de l'Accompagnement
Chaque étape de la vie d'une personne porteuse de la Trisomie 21 mérite d'être accompagnée au mieux pour lui faciliter la vie, la faire grandir en autonomie et réussir à faire les meilleurs choix. La mise en place dès le plus jeune âge d'un partenariat entre les parents et les professionnels de l'éducation, du soin et de la rééducation joue un rôle primordial. Il est également important de poursuivre cette prise en charge pluridisciplinaire pendant l'enfance et l'adolescence. Il est important pour la personne, les parents, les frères et sœurs.
Intégration Sociale et Scolaire
D’un naturel en général ouvert et joyeux, les jeunes et adultes trisomiques sont en effet souvent à la recherche de contacts et d’échanges avec les autres.
Il est important de préciser que le retard du développement psychomoteur va dépendre de chaque être porteur de trisomie 21. L’environnement, l’apprentissage, l’amour donné et l’accompagnement vont jouer un rôle fondamental dans le développement des capacités du bébé, puis de l’enfant, et donc de l’adulte qu’il deviendra.
Prévalence et Facteurs de Risque
La prévalence à la naissance de la trisomie 21 dans un pays dépend en grande partie de facteurs non médicaux, à savoir, des politiques publiques en matière de diagnostic prénatal et de soins aux personnes handicapées, ainsi que de l'opinion de la population sur la maladie et sur l'avortement. La prévalence se situe entre 1/400 et 1/3 000 naissances vivantes.
La trisomie 21 n’est généralement pas héréditaire, c’est majoritairement le fruit du hasard. Le risque de donner naissance à un enfant porteur de trisomie 21 augmente selon l’âge de la mère. Tous les hommes et les femmes sont concernés et peuvent concevoir un bébé porteur de trisomie 21.
Aujourd’hui, le seul facteur connu est l’âge de la mère, avec un risque accru à partir de 35-38 ans.
Risque de Récidive
Chez les parents d'un enfant atteint de trisomie 21 de forme la plus courante, le risque de récurrence n'est que légèrement modifié (1 % jusqu'à l'âge de 40 ans, lié à l'âge maternel ensuite). En cas de trisomie 21 causée par une translocation, le risque n'est élevé que si l'un des parents présente un réarrangement équilibré.
Espérance de Vie et Qualité de Vie
C'est grâce à la meilleure prise en charge des problèmes médicaux et notamment au traitement des malformations cardiaques et des infections que l'espérance de vie des personnes avec une trisomie 21 a beaucoup augmenté puisque plus de 50% dépassent l'âge de 50 ans. Les progrès de la médecine et le rapport au handicap permettent aujourd’hui une bonne insertion sociale pour les porteurs de trisomie 21, certains même travaillant en milieu ordinaire.
Grâce aux nombreux progrès de la médecine et au suivi paramédical régulier, la qualité de vie des personnes avec trisomie 21 s’est considérablement améliorée au cours des dernières décennies et leur espérance de vie dépasse aujourd’hui en moyenne les 50 ans. Il est fort probable qu’une personne trisomique sur 10 vivra jusqu’à 70 ans dans les prochaines années.
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