Introduction
Les métrorragies, ou saignements vaginaux, au cours du premier trimestre de la grossesse sont un motif de consultation fréquent et anxiogène. Elles concernent environ 10 à 15 % des grossesses et peuvent avoir diverses origines, allant de causes bénignes à des complications potentiellement graves. Une évaluation rapide et précise est donc essentielle pour déterminer l'étiologie du saignement et mettre en place une prise en charge adaptée. Ce guide diagnostique, basé sur les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), a pour objectif de fournir une approche structurée pour l'évaluation des métrorragies du premier trimestre.
Etiologies des Métrorragies du Premier Trimestre
Les causes des métrorragies au premier trimestre sont variées et peuvent être classées en fonction de leur origine :
Grossesse Normale
- Saignements d'implantation : Ces saignements légers et brefs peuvent survenir au moment de l'implantation de l'œuf fécondé dans la paroi utérine, environ 6 à 12 jours après la fécondation. Ils sont généralement peu abondants et ne nécessitent pas de traitement.
Complications de Grossesse
- Menace de fausse couche : Elle se manifeste par des saignements vaginaux associés ou non à des douleurs pelviennes. L'examen clinique peut révéler un col utérin fermé. L'évolution peut être favorable avec l'arrêt des saignements et la poursuite de la grossesse, ou défavorable avec l'évolution vers une fausse couche.
- Fausse couche spontanée : Les fausses couches spontanées sont fréquentes (10-15% des grossesses) et n’ont aucune conséquence sur l’avenir obstétrical, généralement liées à une anomalie chromosomique (60%). On distingue plusieurs types de fausses couches, notamment la fausse couche précoce (avant 14 semaines d'aménorrhée), la fausse couche complète (expulsion complète de l'œuf), la fausse couche incomplète (rétention de débris ovulaires), et la fausse couche infectée. Les fausses couches spontanées sont fréquemment liées à des anomalies chromosomiques. Il existe cependant des formes récidivantes (≥ 3 FCS avant 14 SA) qui nécessitent une enquête étiologique (cf. partie 2 Paraclinique).
- Hémorragie et douleurs: Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable souvent récidivante ± retentissement maternel (pouls accéléré, TA normale ou abaissée). Souvent associée à des contractions utérines mais sans douleurs utérines permanentes. Associée à des douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau.
- Grossesse extra-utérine (GEU) : La GEU est une complication potentiellement grave où l'œuf fécondé s'implante en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans une trompe de Fallope. Elle se manifeste par des douleurs pelviennes unilatérales et des saignements vaginaux. Le diagnostic repose sur l'échographie et le dosage des β-hCG.
- Môle hydatiforme (maladie trophoblastique gestationnelle) : Il s'agit d'une anomalie de la fécondation entraînant un développement anormal du placenta. Elle se manifeste par des saignements vaginaux, une augmentation excessive du volume utérin, et des taux de β-hCG très élevés. !! Echo pelvienne : utérus très occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules. Présence de 2 gros ovaires polykystiques.
Autres Causes
- Lésions du col utérin : Des lésions bénignes du col utérin, telles que des ectropions (éversion de la muqueuse endocervicale) ou des polypes, peuvent saigner, surtout après un rapport sexuel.
- Infections : Certaines infections vaginales ou cervicales, telles que la chlamydia ou la gonorrhée, peuvent provoquer des saignements.
Evaluation Clinique
L'évaluation clinique des métrorragies du premier trimestre doit être méthodique et complète. Elle comprend :
- Anamnèse : Recueil des antécédents obstétricaux et gynécologiques, date des dernières règles, caractéristiques des saignements (abondance, couleur, présence de caillots), présence de douleurs pelviennes, facteurs de risque de GEU (antécédents de GEU, chirurgie tubaire, infection pelvienne).
- Examen clinique : Examen général (évaluation des signes de choc hémorragique), examen abdominal (recherche d'une sensibilité abdominale ou d'une défense), examen au spéculum (visualisation de l'origine du saignement, recherche de lésions du col utérin), toucher vaginal (évaluation de la taille et de la sensibilité utérine, ouverture du col utérin).
Examens Paracliniques
Les examens paracliniques sont essentiels pour confirmer le diagnostic et orienter la prise en charge.
- Dosage des β-hCG : Le dosage des β-hCG permet de confirmer la grossesse et d'évaluer son évolution. En cas de GEU, les taux de β-hCG sont souvent plus bas que prévu et augmentent moins rapidement.
- Echographie pelvienne : L'échographie pelvienne, idéalement par voie endovaginale, est l'examen clé pour visualiser la localisation de la grossesse (intra-utérine ou extra-utérine), évaluer la vitalité embryonnaire, et rechercher des signes de fausse couche ou de môle hydatiforme. Elle permet de visualiser l'utérus et les ovaires. Dans le cas d'une môle hydatiforme, l'échographie peut révéler une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules, occupant l'utérus. La présence de deux gros ovaires polykystiques peut également être observée.
- Groupe sanguin et Rhésus : Détermination du groupe sanguin et du Rhésus pour prévenir l'allo-immunisation Rhésus en cas de fausse couche ou de GEU.
- Autres examens : En cas de suspicion d'infection, des prélèvements vaginaux peuvent être réalisés. En cas de fausses couches récidivantes (≥ 3 FCS avant 14 SA), une enquête étiologique est nécessaire, incluant un caryotype des parents, une recherche de thrombophilie, et un bilan hormonal.
Diagnostic Différentiel
Il est important de distinguer les métrorragies du premier trimestre d'autres causes de saignements vaginaux, telles que :
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- Saignements intermenstruels : Ces saignements surviennent en dehors des règles et peuvent être liés à des déséquilibres hormonaux ou à des lésions du col utérin.
- Saignements post-coïtaux : Ces saignements surviennent après un rapport sexuel et sont souvent liés à des lésions du col utérin.
Prise en Charge
La prise en charge des métrorragies du premier trimestre dépend de l'étiologie du saignement.
- Menace de fausse couche : Repos, antispasmodiques, surveillance échographique et biologique.
- Fausse couche spontanée : Expectative (surveillance de l'expulsion spontanée), traitement médical (misoprostol), ou aspiration chirurgicale.
- Grossesse extra-utérine : Traitement médical (méthotrexate) ou chirurgical (cœlioscopie).
- Môle hydatiforme : Aspiration chirurgicale et surveillance des taux de β-hCG.
- Lésions du col utérin : Traitement de la lésion (cautérisation, cryothérapie).
- Infections : Antibiothérapie adaptée.
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