Les métrorragies, définies comme des saignements vaginaux survenant en dehors des menstruations, représentent un motif fréquent de consultation, particulièrement chez les femmes en âge de procréer. Environ 25 % des grossesses sont concernées par des saignements au cours du premier trimestre, et dans la moitié des cas, cela aboutit à une fausse couche. Face à une métrorragie du premier trimestre, une approche diagnostique et thérapeutique rigoureuse est essentielle.
Définition et généralités
Une métrorragie se manifeste par un saignement vaginal anormal, distinct des règles habituelles. Ce saignement peut varier en abondance et en durée, persistant parfois plusieurs jours. Il est crucial de distinguer la métrorragie d'autres types de saignements génitaux, car les causes et les prises en charge diffèrent. Les métrorragies sont l’une des hémorragies génitales les plus fréquentes chez la femme en âge de procréer.
Etiologies des métrorragies au premier trimestre de grossesse
Les causes des métrorragies au premier trimestre de grossesse sont diverses, mais deux étiologies principales se distinguent : la grossesse extra-utérine (GEU) et la fausse couche spontanée (FCS).
Grossesse extra-utérine (GEU)
La GEU se produit lorsque l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans une trompe de Fallope. Elle représente une urgence médicale en raison du risque de rupture tubaire et d'hémorragie interne.
Fausse couche spontanée (FCS)
La FCS, ou avortement spontané, correspond à l'interruption naturelle d'une grossesse avant la 20e semaine d'aménorrhée. Les FCS sont fréquentes (10-15% des grossesses) et sont généralement liées à une anomalie chromosomique (60%). Il existe cependant des formes récidivantes (≥ 3 FCS avant 14 SA) qui nécessitent une enquête étiologique.
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Outre ces deux causes principales, d'autres étiologies plus rares peuvent être évoquées, telles que :
- Môle hydatiforme (grossesse molaire) : L'échographie pelvienne peut révéler un utérus occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules.
- Hématome décidual: Collection de sang entre le placenta et la paroi utérine.
- Infection: Cervicite ou infection vaginale.
- Lésions cervicales: Polypes, ectropion.
Diagnostic d'une métrorragie du premier trimestre
Le diagnostic d'une métrorragie du premier trimestre repose sur une approche méthodique combinant l'anamnèse, l'examen clinique et des examens complémentaires.
Anamnèse
L'interrogatoire de la patiente est une étape cruciale. Il permet de préciser :
- La date des dernières règles (DDR) et la régularité des cycles menstruels.
- Les caractéristiques du saignement : date de début, abondance, présence de caillots, douleurs associées.
- Les antécédents obstétricaux : nombre de grossesses, de parités, d'avortements spontanés ou provoqués, antécédents de GEU.
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux, ainsi que les traitements en cours.
- La recherche de facteurs de risque de GEU (antécédents de salpingite, chirurgie tubaire, infertilité).
Examen clinique
L'examen clinique comprend :
- Un examen général à la recherche de signes de choc hémorragique (pâleur, tachycardie, hypotension).
- Un examen abdominal à la recherche de douleurs provoquées ou d'une défense.
- Un examen gynécologique avec spéculum pour visualiser l'origine du saignement (cervical, vaginal) et apprécier l'état du col utérin.
- Un toucher vaginal à la recherche d'une douleur à la mobilisation utérine ou d'une masse annexielle.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires sont indispensables pour confirmer le diagnostic et orienter la prise en charge.
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- Dosage plasmatique de la βHCG : Le dosage quantitatif de la composante β de l'hormone chorionique gonadotrophine (βHCG) est essentiel pour confirmer la grossesse et évaluer sa viabilité. En cas de GEU, le taux de βHCG est souvent inférieur à celui attendu pour l'âge gestationnel et son évolution est anormale.
- Echographie pelvienne : L'échographie pelvienne, idéalement par voie endovaginale, est l'examen clé pour localiser la grossesse (intra-utérine ou extra-utérine), évaluer sa vitalité (présence d'un embryon avec activité cardiaque) et rechercher des signes de complications (hématome, épanchement péritonéal). Elle permet de visualiser l'utérus et les ovaires. Dans le cas d'une môle hydatiforme, l'échographie peut révéler un utérus très occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules. La présence de 2 gros ovaires polykystiques peut également être notée.
- Groupe sanguin et Rhésus : Détermination du groupe sanguin et du Rhésus de la patiente, ainsi que la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) en cas de suspicion de fausse couche ou de GEU, en vue d'une éventuelle administration d'immunoglobulines anti-D chez les femmes Rhésus négatif.
- Autres examens : En fonction du contexte clinique, d'autres examens peuvent être réalisés, tels qu'un bilan de coagulation, une numération formule sanguine (NFS) pour évaluer le retentissement hémodynamique, ou des prélèvements cervicaux à la recherche d'infections.
Diagnostic différentiel
Il est important de distinguer les métrorragies du premier trimestre d'autres causes de saignements génitaux, telles que :
- Saignements d'implantation : Petits saignements survenant au moment de la nidation de l'œuf fécondé dans la paroi utérine.
- Règles anniversaires : Saignements survenant à la date prévue des règles, mais moins abondants et de plus courte durée.
- Lésions vaginales ou cervicales : Traumatismes, infections, polypes.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge d'une métrorragie du premier trimestre dépend avant tout du diagnostic étiologique et du retentissement hémodynamique.
Grossesse extra-utérine (GEU)
Le traitement d'une GEU peut être médical ou chirurgical.
- Traitement médical : Il repose sur l'administration de méthotrexate, un médicament qui interrompt le développement de la GEU. Il est indiqué dans les GEU non compliquées, avec un taux de βHCG inférieur à un certain seuil et en l'absence de signes de rupture tubaire.
- Traitement chirurgical : Il consiste en uneSalpingectomie (ablation de la trompe de Fallope) ou uneSalpingotomie (incision de la trompe pour retirer l'œuf). Le choix de la technique dépend de l'état de la trompe et des souhaits de la patiente concernant sa fertilité future.
Fausse couche spontanée (FCS)
La prise en charge d'une FCS dépend du type de fausse couche (complète, incomplète, rétentionnelle) et des préférences de la patiente.
- Fausse couche complète : L'expulsion complète de l'œuf et des membranes ne nécessite généralement pas de traitement interventionnel. Une surveillance clinique et échographique est suffisante pour s'assurer de l'absence de rétention.
- Fausse couche incomplète : En cas de fausse couche incomplète, plusieurs options sont possibles :
- Expectative : L'expectative consiste à attendre l'expulsion spontanée des tissus restants. Elle est classique lors de fausse couche incomplète.
- Traitement médical : Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine qui provoque des contractions utérines et favorise l'expulsion. Il est alors un traitement très efficace.
- Traitement chirurgical : L'aspiration ou le curetage utérin permettent d'évacuer les tissus restants. Cette option est de moins en moins utilisée en première intention, en raison du risque de complications (perforation utérine, synéchies).
Prise en charge de la douleur
La douleur associée aux métrorragies et aux contractions utérines peut être soulagée par des antalgiques de palier 1 (paracétamol) ou 2 (codéine, tramadol).
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Soutien psychologique
Une métrorragie du premier trimestre, qu'elle conduise ou non à une fausse couche, peut être une expérience difficile sur le plan émotionnel. Un soutien psychologique est essentiel pour aider les patientes à surmonter cette épreuve et à faire face à leurs craintes et à leur deuil.
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