L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale couramment utilisée lors de l'accouchement pour soulager la douleur. Bien qu'elle soit généralement considérée comme sûre, des complications peuvent survenir, notamment des maux de tête. Cet article vise à informer sur les causes, les symptômes et les traitements des maux de tête post-péridurale.
Qu'est-ce que l'anesthésie péridurale ?
L'anesthésie péridurale consiste à bloquer les nerfs rachidiens, qui sont responsables de la sensibilité et de la motricité. Un fin tuyau (cathéter) est inséré dans l'espace péridural, permettant d'injecter des anesthésiques locaux. Ces anesthésiques bloquent temporairement les nerfs rachidiens, supprimant ainsi la douleur. La patiente gère elle-même le nombre et la fréquence des injections en appuyant sur un bouton lorsque la douleur est trop forte, permettant ainsi d'administrer la "juste" dose, nécessaire et suffisante pour la soulager. Cette analgésie permet de conserver une motricité des jambes et certaines sensations comme le toucher, les contractions et la descente du fœtus, tout en affectant partiellement la motricité des jambes. La péridurale peut être posée à n'importe quel moment du travail, selon l'intensité de la douleur ressentie, sans qu'une dilatation minimale du col utérin soit requise.
Causes des maux de tête après péridurale
Bien que ce ne soit pas fréquent, certaines femmes souffrent de maux de tête plus récurrents après l’accouchement, qu’avant ou pendant leur grossesse. Les maux de tête après l'accouchement peuvent être liés à diverses causes, notamment la fatigue. Cependant, lorsqu'ils sont intenses et persistants, ils peuvent être liés à la péridurale elle-même. La cause la plus fréquente est une brèche dure-mérienne, résultant d'une ponction accidentelle de la dure-mère lors de la pose de la péridurale.
Brèche dure-mérienne
La brèche dure-mérienne est liée à une ponction un peu trop profonde qui entraine une fuite de liquide céphalorachidien (liquide entourant les méninges et la moelle épinière). Elle peut survenir soit après la pose d’une péridurale, soit après une ponction lombaire. Dans ces deux cas, le praticien peut rencontrer des difficultés et cela peut créer une brèche dans la dure mère, qui est l’os qui protège le liquide céphalo rachidien (LCR), contenu dans la colonne vertébrale, ainsi que dans le cerveau. Cette brèche entraîne une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR), qui fait fonction d'amortisseur pour le cerveau et la moelle épinière. La diminution de la pression du LCR provoque des maux de tête, souvent accompagnés d'autres symptômes. La brèche méningée est responsable d’une diminution du liquide céphalo rachidien, liquide qui fait fonction entre autre d’amortisseur de notre corps. Cela peut entrainer énormément de douleurs, douleurs dans la nuque, douleur dans le dos, maux de tête.
Symptômes des maux de tête post-péridurale
Les maux de tête liés à une brèche dure-mérienne ont des caractéristiques spécifiques :
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- Intensité : Ils sont généralement intenses et peuvent être invalidants.
- Positionnels : Ils s'aggravent en position assise ou debout et sont soulagés en position couchée. La céphalée et autres manifestations comme une difficulté à tenir la position debout, une difficulté à marcher, des vertiges, des nausées, etc sont liées à la baisse de la pression intracrânienne du liquide céphalo rachidien. Ainsi la ponction lombaire entraine une baisse rapide et prolongée de la pression du liquide céphalo rachidien, le liquide s’écoule en fonction du diamètre de la brèche et de la pression hydrostatique (pression exercée notamment en position debout) d’ou le caractère postural des céphalées et des éventuels signes d’accompagnement.
- Localisation : La douleur peut irradier vers la nuque et les épaules.
D'autres symptômes peuvent accompagner les maux de tête, tels que :
- Raideur de la nuque
- Nausées et vomissements
- Vertiges
- Troubles de la vision
- Acouphènes (bourdonnements d'oreille)
- Sensibilité à la lumière (photophobie) et au bruit (phonophobie)
Diagnostic des maux de tête post-péridurale
En cas de maux de tête persistants après une péridurale, il est important de consulter un médecin anesthésiste. Il évaluera les symptômes et recherchera des signes de brèche dure-mérienne. Le diagnostic repose principalement sur l'examen clinique et l'histoire de la patiente. Dans certains cas, une IRM cérébrale peut être réalisée pour exclure d'autres causes de maux de tête.
Traitements des maux de tête post-péridurale
La prise en charge des maux de tête post-péridurale dépend de leur intensité et de leur cause.
Traitement conservateur
En premier recours, on recommande un repos au lit, complètement à l’horizontal, mais aussi de bien s’hydrater (au moins deux litres par jour) et de prendre des antalgiques, comme le paracétamol. Pour les maux de tête légers à modérés, les mesures suivantes peuvent être suffisantes :
- Repos : Se reposer en position couchée pour soulager la pression sur le LCR.
- Hydratation : Boire abondamment pour augmenter le volume du LCR.
- Antalgiques : Prendre des médicaments contre la douleur, comme le paracétamol ou l'ibuprofène, en s'assurant avec son médecin traitant, gynécologue ou sage-femme que les médicaments sont compatibles avec l’allaitement.
- Caféine : La caféine peut aider à réduire les maux de tête en resserrant les vaisseaux sanguins dans le cerveau. « Ces maux de tête très intenses doivent être pris en charge, insiste Rocio Schwencke. On peut prescrire des antalgiques, de la caféine, voire un blood patch. »
Blood Patch
Si les mesures conservatrices ne sont pas suffisantes, un blood patch peut être nécessaire. Si tout cela ne fonctionne pas, on procédera alors au blood patch qui permettra de fermer le trou. Un blood patch est une injection de sang dans l’espace péridural lombaire, effectué par un anesthésiste-réanimateur. Ce geste consiste à refaire une péridurale et d’injecter votre propre sang dans l’espace péridural afin de bloquer la fuite de liquide céphalo-rachidien. Cette technique consiste à prélever un petit échantillon de sang et à l'injecter dans l’espace percé pour compenser la fuite de liquide. Le sang injecté forme un caillot. Résultat : la brèche est scellée et le mal de tête disparaît. Le blood patch préventif : Il est réalisé après une brèche au cours d’une anesthésie péridurale sans attendre l’apparition de céphalée.
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Bloc du nerf grand occipital
Le bloc du nerf grand occipital : ou nerf d’Arnold est la branche postérieure du 2 ème nerf rachidien, son trajet remonte sur la face postérieure du crâne dont il assure l’innervation sensitive. Son blocage est efficace dans la migraine chronique et peut être efficace dans la céphalée post traumatique liée à une brèche.
Prévention des maux de tête post-péridurale
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir les maux de tête post-péridurale, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Technique rigoureuse : S'assurer que l'anesthésiste utilise une technique rigoureuse lors de la pose de la péridurale pour minimiser le risque de ponction de la dure-mère.
- Aiguilles atraumatiques : Utiliser des aiguilles spécialement conçues pour réduire le risque de brèche dure-mérienne.
Autres considérations
- Migraines : Si vous êtes migraineuse vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale. Enfin, les femmes migraineuses voient souvent, sans qu’on en sache pour l’instant la raison, leurs migraines s’amenuiser, voire disparaître, pendant leur grossesse. Après l’accouchement, elles peuvent alors revenir de façon récurrente.
- Douleurs lombaires : Il est fréquent de penser que tout problème de lombalgie ou de sciatalgie après un accouchement est dû à la péridurale. Or, dans la plupart des cas cela provient du travail obstétrical et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin et/ou d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail.
- Consultation anesthésique : Pour détecter ces éventuelles contre-indications à la pose de la péridurale, une consultation anesthésique est obligatoire au cours du 8ème mois de grossesse. Celle-ci permet au médecin anesthésiste de prendre connaissance des antécédents de sa patiente et de vérifier qu’il n’existe pas de contre-indications.
Effets secondaires et complications de la péridurale
Bien que généralement sûre, la péridurale peut entraîner des effets secondaires et des complications :
- Effets secondaires courants : Fourmillements, tremblements, sensations de chaleur, démangeaisons, hypotension artérielle, difficultés à uriner.
- Complications rares : Lésions nerveuses, convulsions, difficultés respiratoires, hématomes, réactions allergiques, paralysie transitoire, infection. De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire. Des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle.
Il est important de noter que la péridurale n'affecte pas directement le bébé. Les anesthésiques locaux sont injectés dans un espace anatomique ne communiquant pas avec le fœtus. Un accouchement avec péridurale ne comporte pas plus de risque qu’une naissance sans péridurale pour le bébé.
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