L’hystérectomie, une intervention chirurgicale courante consistant à l’ablation de l’utérus, est une option thérapeutique envisagée dans diverses situations gynécologiques. Cet article se concentre sur l'hystérectomie par voie basse, explorant sa technique opératoire, ses indications, et les aspects importants liés aux suites post-opératoires.
Qu'est-ce que l'hystérectomie ?
L'hystérectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer l’ablation de l’utérus. L'hystérectomie consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus. Elle peut comporter l'ablation du col de l'utérus : il s'agit alors d'une hystérectomie totale. Selon les cas, il peut être nécessaire de réaliser l'ablation des ovaires et des trompes, l'intervention est dénommée dans ce cas hystérectomie avec annexectomie.
Différents types d'hystérectomie
Il existe plusieurs types d'hystérectomie, définis par l'étendue de l'ablation :
- Hystérectomie subtotale : Le col de l’utérus est conservé.
- Hystérectomie totale : Le col de l’utérus est ôté. L'hystérectomie consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus. Elle comporte également en général l'ablation du col de l'utérus. Il s'agit alors d'une hystérectomie totale.
- Hystérectomie avec annexectomie : Les ovaires et les trompes sont également ôtés.
Le type d'opération envisagé dépend de la pathologie et de la situation médicale de chaque patiente et si les trompes de Fallope, les ovaires et le col de l’utérus devront également être enlevés.
Indications de l'hystérectomie
Plusieurs pathologies peuvent nécessiter une hystérectomie. L’hystérectomie est une intervention qui consiste à pratiquer l’ablation de l’utérus.
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- Fibromes utérins : Également appelés myomes, ce sont des tumeurs bénignes qui se développent sur la paroi de l’utérus, de façon isolée ou en groupes. Parce qu’il est porteur de fibromes qui gênent beaucoup la patiente par les douleurs, les saignements et/ou la pesanteur qu’ils entraînent. Ils apparaissent généralement chez les femmes de plus de 35 ans. Pour traiter un fibrome utérin : une tumeur bénigne qui peut se développer dans l’utérus et qui peut devenir parfois volumineuse. Un fibrome peut en outre provoquer des symptômes tels qu’une douleur ou une gêne importante, ainsi que des saignements en dehors des règles.
- Endométriose : L’intérieur de l’utérus est tapissé par une muqueuse : l’endomètre, qui se renouvelle en permanence avec les cycles menstruels. Il arrive que des tissus constitués de cellules endométriales se forment à l’extérieur de l’utérus. On parle alors d’endométriose. Pour retirer des lésions d’adénomyose : lorsque des fragments d’endomètre se développent dans la muqueuse utérine.
- Prolapsus utérin : Le prolapsus de l’utérus résulte d’un relâchement des muscles et/ou des ligaments qui le soutiennent.
- Saignements anormaux.
- Douleurs pelviennes.
- Enfin, l’hystérectomie est aussi proposée dans le traitement des cancers du col de l’utérus, de l’endomètre et de certaines formes de cancers de l’ovaire. Tous d’abord dans la chirurgie des cancers de l’utérus et des cancers de l’ovaire. Elle est alors associée le plus souvent à l’ablation des ganglions du petit bassin (lymphadénectomie).
Voies d'abord pour l'hystérectomie
Il existe différentes voies d’abord pour cette intervention. Aujourd’hui cette opération peut être réalisée soit par laparotomie (incision abdominale), soit par cœlioscopie, soit par voie vaginale. Certains centres peuvent proposer aujourd’hui la réalisation de cette opération au moyen d’un robot. Le robot n’a pas à ce jour démontré sa supériorité par rapport aux autres techniques dans l’hystérectomie.
- Hystérectomie par voie haute (laparotomie) : Une ouverture de l’abdomen de 15 à 20 cm est pratiquée, avec une cicatrice transversale ou médiane (entre le pubis et le nombril). Cette technique permet d’atteindre plus facilement l’utérus et est indiquée pour les utérus volumineux.
- Hystérectomie par voie basse (vaginale) : Elle se pratique par les voies naturelles, au moyen d’une incision au fond du vagin.
- Hystérectomie coelio-vaginale : Elle s’effectue en deux temps. L’utérus est libéré de ses attaches par coelioscopie puis il est retiré par voie vaginale.
- Par cœlioscopie, c’est-à-dire en introduisant des petits tubes à travers la paroi de l’abdomen. Il y a des petites cicatrices très discrètes à ce niveau.
- Chaque voie d’abord a ses avantages et ses inconvénients. Elles dépendent aussi de l’habitude des équipes chirurgicales. C’est variable en fonction de certains paramètres comme la taille de l’utérus ou le nombres d’accouchements par voie basse.
Hystérectomie par Voie Basse : Technique Opératoire
L'hystérectomie par voie vaginale (ou voie basse) consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus par les voies naturelles, c’est-à-dire par le vagin. L'intervention se déroule alors par les voies naturelles et ne comporte pas d'incision abdominale.
Préparation Préopératoire
L’hospitalisation s’effectue le plus souvent la veille de l’intervention et la patiente doit être à jeun depuis minuit la veille de l’intervention. Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement avant l’intervention d'hystérectomie. Vous serez hospitalisée en général le matin de l'opération. Vous serez conduite au bloc opératoire, à pied ou sur un brancard. Pensez à aller aux toilettes avant d'aller au bloc (cela évitera de vous sonder, diminue le risque d’infection urinaire et améliore le confort post-opératoire). Une perfusion sera mise en place puis l'anesthésie multimodale sera réalisée.
Déroulement de l'intervention
L'intervention va être réalisée sous anesthésie "multimodale" (anesthésie générale à faible dose + anesthésie locorégionale à longue durée d’action), sauf avis contraire du médecin anesthésiste. Une sonde urinaire est posée en début d’intervention et sera laissée pendant les 24h qui suivent l’intervention. L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure 1 à 2 heures.
L'hémostase des vaisseaux est réalisée par un nouveau procédé qui évite la pose de fils et de noeuds : Le procédé est appelé thermofusion. Il nécessite l’usage d’un bistouri nouvelle génération appelé bistouri haute fréquence et de pinces spécifiques. A la Clinique Saint George, nous disposons soit du Bistouri de ERBE, soit de la nouvelle Pince Ligasure Curved jaws avec le nouveau générateur de Medtronic. Cette nouvelle technique évite les saignements et la douleur, permettant le plus souvent une réalisation en ambulatoire.
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Coelioscopie vaginale (v-NOTES)
Depuis quelques années, nous réalisons si besoin une coelioscopie par voie vaginale. Elle peut être nécessaire si il faut explorer tout l’abdomen ou si il y a des anomalies au niveau des trompes ou des ovaires (adhérences, infection, kyste etc…). Cette nouvelle technique appelée aussi v-NOTES est un très grand progrès permettant une meilleure information, plus de sécurité et donc de diminuer la proportion d’hystérectomie par coelioscopie à travers la paroi de l’abdomen. La coelioscopie par voie vaginale est beaucoup moins douloureuse, nécessite une anesthésie moins lourde, et ne laisse aucune cicatrice visible. On peut aussi la pratiquer pour enlever les trompes (stérilisation) ou des kystes à l’ovaire. La dissection de l'utérus se fait sous le contrôle d'une caméra placée au niveau de l'ombilic et des pinces au-dessus du pubis. l'utérus peut est extrait par le vagin, ou morcelé et sortir par les orifices cutanés.
Suites Post-Opératoires et Convalescence
Grâce à un traitement antalgique puissant notamment pendant les premières 24 heures, les suites sont généralement confortables. En règle générale, vous rentrez le matin de l’intervention. La sortie a lieu généralement entre le lendemain et le 2e après l’intervention. La durée d'hospitalisation est de 3 jours environ par voie vaginale ou cœlioscopique et 6 jours par voie abdominale. L'arrêt de travail est respectivement de 15 jours à 1 mois.
Après l'opération Vous passerez en "Salle de Surveillance" avant de retourner dans votre chambre. Une perfusion intraveineuse est généralement laissée en place pour quelques heures. Elle vous apporte des calmants et assure une sécurité si un médicament doit être injecté en urgence. Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période postopératoire. L’après-midi de l’intervention, on vous proposera une collation. La sortie a généralement lieu le jour même, si quelqu'un vient vous chercher et que vous n'êtes pas seule la nuit suivante. Des douches sont souhaitables après l'opération mais il est recommandé d'attendre la consultation post-opératoire avant de prendre des bains (baignoire, piscine ou mer).
Recommandations post-opératoires
Vous êtes invitée vivement à être active et à ne pas rester couchée. Vous devez marcher, sortir. Vous pouvez faire de la voiture ou aller au cinéma ! Les douches sont possibles dès ce jour. Les bains sont possibles dans une semaine. Il est recommandé d’informer votre médecin de famille de cette intervention et de votre arrivée au domicile ; il vous connaît bien et saura adapter vos traitements éventuels et vous informer si nécessaire. Il est recommandé d'attendre la visite post-opératoire, un mois après l'opération d'hystérectomie, pour reprendre une activité sexuelle vaginale.
Prévention des complications
Un traitement anticoagulant et des chaussettes de contention sont prescrits pendant la période d’hospitalisation et pendant les semaines suivantes afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’embolie pulmonaire. Un lever et une mobilisation précoce et active quelques heures après l'intervention. Un traitement anticoagulant si votre état le nécessite uniquement. La miction est en général spontanée et dispense dans la majorité des cas de mettre une sonde vésicale. Juste après l’intervention lorsque vous en ressentirez le besoin, on vous accompagnera aux toilettes ce qui est en général plus commode qu’une miction sur le bassin.
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Douleur post-opératoire
La douleur est souvent redoutée après cette intervention mais vous bénéficierez d'une prise en charge complète aussi bien pendant, qu'après afin d'assurer votre confort et de prévenir d'éventuels problèmes post-opératoires :
- Anesthésie locale à longue durée d’action faite pendant l’intervention et qui va se prolonger 10 h environ après, d'ou peu de sensibilité au niveau de votre périnée pendant quelques heures.
- Hémostase thermique (suture des Vaisseaux sanguins) qui est beaucoup moins douloureuse que l'hémostase traditionnelle avec des fils.
- Perfusion systématique pour calmer la douleur pendant quelques heures.
- Comprimés anti-douleur si nécessaire que vous prendrez si vous en ressentez le besoin, (il est plus facile de prévenir l’apparition des douleurs que de les calmer).
- Ré-alimentation rapide après l'intervention car la sensation de faim est désagréable.
Risques et Complications Possibles
L'hystérectomie est une intervention courante et bien réglée dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. En cours d’opération, la voie d’abord peut être modifiée selon les constatations faites au cours de l’intervention. En effet, une ouverture de l'abdomen peut parfois s'avérer nécessaire alors que l'intervention était prévue par voie basse.
- Lésions d’organes de voisinage : Des lésions d’organes de voisinage de l’utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires (plus fréquente en cas d’antécédent de césarienne) ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Hémorragie : Dans le cas exceptionnel d’hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Elle peut rarement nécessiter une transfusion sanguine.
- Infection : Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Il n'est pas rare qu'une infection urinaire survienne, généralement sans gravité après une hystérectomie.
- Thrombose veineuse et embolie pulmonaire : Une phlébite des membres inférieurs pouvant se compliquer en embolie pulmonaire : c’est pourquoi un lever précoce est recommandé, afin d’éviter l’immobilisation qui augmente le risque. La phlébite des membres inférieurs et l'embolie pulmonaire : Leur prévention repose sur le lever précoce, le port de bas de contention et d'injections quotidiennes d'anticoagulant.
- Hématome ou abcès de la paroi: Il nécessite le plus souvent des soins locaux, mais une évacuation chirurgicale est rarement nécessaire.
Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l'opération. Il est impératif d'informer le chirurgien et l’anesthésiste de vos antécédents (personnels et familiaux) et de l'ensemble des traitements et médicaments que vous prenez.
Signes d'alerte post-opératoires
Vous pouvez saigner un peu rouge-vif une dizaine de jours après l’intervention. Vous pouvez présenter dans le mois qui vient des pertes sales qui peuvent sentir mauvais. Cela est normal. Vous sortez assez rapidement après l’intervention ce qui signifie que les suites opératoires initiales ont été normales. Cependant cela ne signifie pas que tous les problèmes sont réglés. L’apparition d’une fièvre (supérieure à 38°). Après votre retour à domicile, si des douleurs, des saignements, des vomissements, de la fièvre, une douleur dans les mollets ou toute autre anomalie apparaissent, il est indispensable de nous contacter.
Impact sur la vie après l'hystérectomie
Du point de vue strictement biologique, l'ablation de l’utérus a comme unique conséquence la suppression de la possibilité d’avoir des grossesses. Non, l’utérus étant retiré, une grossesse n’est plus possible. Vous n’aurez plus de règles non plus.
Fonction hormonale et ménopause
Toutefois cela n’a aucun impact hormonal : en effet lorsque les ovaires sont conservés ils vont poursuivre naturellement leur fonctionnement. Apres l’hystérectomie il y a donc toujours une ovulation (même s’il n’y a plus de règles !) et il y a toujours une production hormonale normale. Si les ovaires ne sont pas retirés, ils continueront à jouer leur rôle jusqu’à votre ménopause naturelle. Seul le fait d'enlever les deux ovaires entraînera la ménopause et ses manifestations telles que bouffées de chaleur et sueurs nocturnes. Si les ovaires sont retirés, l'intervention entraîne une ménopause et vous pourrez avoir ensuite des manifestations telles que des bouffées de chaleur. discuter avec votre médecin de la possibilité d'un traitement hormonal substitutif. Ce traitement hormonal substitutif est plus simple à mettre en oeuvre après une hystérectomie. La conservation des ovaires doit être proposée systématiquement tant que les ovaires fonctionnent (tant que la patiente a des règles). En effet, cela n’alourdi pas l’opération, cela ne change pas le fonctionnement hormonal (les ovaires ne fonctionnent plus après 55 ans). En revanche, cette ablation des ovaires après la ménopause va supprimer tout risque de cancer des ovaires.
Sexualité
Au plan sexuel l’ablation de l’utérus ne doit rien modifier puisque la cavité vaginale est entièrement conservée. La majorité des patientes décrivent même une franche amélioration de leur sexualité après l’hystérectomie. L'hystérectomie ne modifie pas la possibilité ni la qualité des rapports sexuels. Oui, pendant le premier mois qui suit l’intervention. Passé ce délai et avec le feu vert de votre médecin, vous pourrez reprendre normalement les rapports sexuels. Le col qui se situe au fond du vagin va être remplacé par une simple cicatrice indolore.
Autres considérations
Il n’y a aucune raison d’avoir des manifestations telles qu’une prise de poids ou une dépression, quelquefois imputées à l’hystérectomie.
Conservation du col de l'utérus
La conservation du col de l’utérus peut être proposée dans certains cas (hystérectomie subtotale). Pour cela la patiente doit avoir eu des frottis normaux et doit être suivie régulièrement par des frottis après l’opération. L’hystérectomie subtotale peut être réalisée par cœlioscopie. Cela va augmenter un peu la durée de l’opération puisque cela va nécessiter un morcellement de l’utérus. La conservation du col de l’utérus n’a pas démontré de supériorité réelle par rapport à son ablation. On ne note pas de différence nette en termes de douleurs, durée d’hospitalisation, risques viscéraux…. Oui cela est même courant dans nos pratiques et seulement si l’opération est faite par une voie mini-invasive (voie vaginale, coelioscopie).
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