L'hystérectomie, qui consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus, est une intervention lourde aux implications importantes pour la vie d'une femme. Bien que moins fréquente aujourd'hui, elle peut s'avérer nécessaire dans certaines situations post-accouchement. Cet article explore les causes possibles d'une hystérectomie après un accouchement, les différentes techniques chirurgicales, et les conséquences physiques et psychologiques de cette intervention.
Qu'est-ce qu'une Hystérectomie ?
L'hystérectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer l'utérus. Selon l'étendue de l'ablation, on distingue plusieurs types d'hystérectomie :
- Hystérectomie totale : Ablation complète de l'utérus, incluant le corps et le col utérin. C'est la forme la plus courante.
- Hystérectomie sub-totale : Ablation du corps utérin uniquement, laissant en place le col de l'utérus.
- Hystérectomie avec annexectomie (ou hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale) : Ablation de l'utérus (corps et col) ainsi que des trompes de Fallope et des ovaires. Cette intervention est généralement réservée aux cas de cancers gynécologiques invasifs ou après la ménopause.
- Hystérectomie radicale : Elle associe l'hystérectomie totale avec la suppression des trompes et des ovaires, ainsi que l'ablation du 1/3 supérieur du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens.
Causes d'une Hystérectomie Post-Partum
Une hystérectomie post-partum est une intervention rare, mais elle peut devenir une nécessité dans des situations d'urgence obstétricale. Voici les principales causes :
- Hémorragie du post-partum : Elle peut survenir immédiatement après l’accouchement ou dans les 24 heures qui suivent, rarement plus tardivement au-delà de ces 24 heures. Elle se caractérise par une perte de sang supérieure à 500 ml. Si les traitements médicamenteux ou l'embolisation ne suffisent pas à contrôler le saignement, l'hystérectomie peut être envisagée en dernier recours pour sauver la vie de la patiente.
- Infection utérine sévère (endométrite) : Une infection grave de l'utérus qui ne répond pas aux antibiotiques peut nécessiter une hystérectomie pour éliminer la source de l'infection.
- Rupture utérine : Bien que rare, une rupture de l'utérus pendant le travail ou l'accouchement peut entraîner une hémorragie massive et nécessiter une hystérectomie d'urgence.
- Anomalies placentaires : Des complications liées à l'implantation placentaire, comme le placenta accreta (où le placenta s'incorpore profondément dans la paroi utérine), peuvent rendre l'extraction du placenta impossible sans endommager l'utérus de manière irréparable.
- Fibromes utérins: Un utérus fibromyomateux ou polymyomateux (c'est-à-dire qui a de nombreux myomes ou fibromes). Ces termes sont des synonymes, qui désignent une tumeur bénigne développée à dans le muscle utérin et le tissu fibreux de l'utérus. Dans de rare cas, les complications liées à ces fibromes peuvent conduire à une hystérectomie après l'accouchement.
Techniques Chirurgicales
L'hystérectomie peut être réalisée selon différentes techniques, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients :
- Laparotomie : Cette technique consiste à ouvrir l'abdomen par une incision (comme pour une césarienne). Elle est réalisée en cas d’utérus très volumineux, de pathologies cancéreuses dans certains cas. La laparotomie présente les inconvénients de suites plus douloureuses et d’une hospitalisation prolongée (aux alentours de 1 semaine). La récupération est plus longue lorsque l’hystérectomie a été réalisée par laparotomie, dans ce dernier cas, il faut compter environ trois semaines pour récupérer.
- Cœlioscopie (ou laparoscopie) : Cette opération nécessite, en plus de la précédente qui passe par la voie vaginale, de réaliser de petites incisions au niveau de l’abdomen, afin d’y insérer une caméra et des instruments de chirurgie. Cela consiste à introduire des petits tubes à travers la paroi de l'abdomen. Il y aura alors de très légères petites cicatrices à ce niveau. On peut parfois combiner voie cœlioscopique et voie vaginale. Les techniques miniinvasives (vaginale et coelioscopiques) donnent en général des suites bien plus simples (1 à 3 jours d’hospitalisation) et moins de douleurs que la laparotomie.
- Voie vaginale (ou voie basse) : Le chirurgien retire l’utérus en passant par la voie vaginale (voies naturelles). Cette technique opératoire est plus facile chez les femmes ayant déjà accouchées. Elle est réalisée sous anesthésie générale et dure environ une heure. Elle a l'avantage de ne pas laisser de cicatrice. En cas d'hystérectomie vaginale et d'hystérectomie vaginale assistée par coelioscopie, il faut compter environ 48 heures d'hospitalisation. Cette opération est même proposée en ambulatoire. En cas d'hystérectomie par voie basse, les cicatrices sont uniquement présentes au niveau du fond du vagin.
- Hystérectomie robotique : Certains centres peuvent proposer aujourd’hui la réalisation de cette opération au moyen d’un robot. Le robot n’a pas à ce jour démontré sa supériorité par rapport aux autres techniques dans l’hystérectomie.
Le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille de l'utérus, la présence de pathologies associées, et l'expérience du chirurgien.
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Conséquences de l'Hystérectomie
Les conséquences d'une hystérectomie sont multiples et touchent différents aspects de la vie d'une femme.
Conséquences Physiques
- Infertilité : L'ablation de l'utérus rend impossible toute grossesse future. C'est un aspect crucial à considérer, surtout pour les femmes qui souhaitent encore avoir des enfants.
- Absence de règles : Après une hystérectomie, les règles disparaissent définitivement.
- Ménopause : L'hystérectomie n'entraîne pas nécessairement la ménopause. Si les ovaires sont conservés, ils continuent à produire des hormones, et la ménopause surviendra naturellement plus tard. Cependant, si les ovaires sont enlevés (hystérectomie avec annexectomie), la ménopause est induite immédiatement, entraînant des symptômes tels que bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, etc. Il faut bien réfléchir à la nécessité d'un acte entraînant une ménopause. Certains chirurgiens, au moment de l'opération, proposent à la patiente d'enlever tout 'tant qu'on y est', mais c'est une décision à réfléchir puisque les symptômes de la ménopause par chirurgie peuvent être plus marqués que ceux d'une ménopause normale.
- Impact hormonal : Du point de vue strictement biologique l’ablation de l’utérus a comme unique conséquence la suppression de la possibilité d’avoir des grossesses. Toutefois cela n’a aucun impact hormonal : en effet lorsque les ovaires sont conservés ils vont poursuivre naturellement leur fonctionnement. Apres l’hystérectomie il y a donc toujours une ovulation (même s’il n’y a plus de règles !) et il y a toujours une production hormonale normale. La conservation des ovaires doit être proposée systématiquement tant que les ovaires fonctionnent (tant que la patiente a des règles). En effet cela n’alourdi pas l’opération, cela ne change pas le fonctionnement hormonal (les ovaires ne fonctionnant plus). En revanche cette ablation des ovaires après la ménopause va supprimer tout risque de cancer des ovaires.
- Douleurs post-opératoires : Après une hystérectomie, les patientes ressentent, en général, quelques douleurs qui peuvent être contrôlées par médicament, et de la fatigue. Ces symptômes disparaissent le plus souvent en quelques semaines. La plupart du temps, des antalgiques simples suffisent à enrayer la douleur post-opératoire.
- Complications chirurgicales : Bien que rares, les complications liées à une hystérectomie peuvent inclure saignement, infections, thrombose, phlébite. Les risques d'hémorragie ou d'infection peuvent aujourd'hui être résorbés par un traitement local.
- Prolapsus : L’hystérectomie est recommandée lorsque l'utérus aggrave le prolapsus et que celui-ci est vraiment gênant pour la femme. Lorsqu’il y a des fuites urinaires, le chirurgien peut profiter de l’intervention chirurgicale pour poser des bandelettes sous-urétrale.
Impact sur la Sexualité
- Amélioration de la sexualité : Au plan sexuel l’ablation de l’utérus ne doit rien modifier puisque la cavité vaginale est entièrement conservée. La majorité des patientes décrivent même une franche amélioration de leur sexualité après l’hystérectomie. Une étude, réalisée par des chercheurs de Baltimore en 2016, fait le point. Du côté positif, elle montre que le pourcentage de femmes ressentant des douleurs lors des rapports sexuels diminue : il passe d’un peu plus de 40 % avant l’intervention à 15 % environ deux ans après.
- Fonction sexuelle : Au plan sexuel l’ablation de l’utérus ne doit rien modifier puisque la cavité vaginale est entièrement conservée.
Conséquences Psychologiques
- Deuil de la fertilité : L'hystérectomie peut engendrer un sentiment de perte et de deuil lié à la perte de la capacité de procréer.
- Image corporelle : Certaines femmes peuvent éprouver des difficultés à accepter les changements physiques liés à l'hystérectomie, comme la cicatrice ou l'impression d'avoir plus de ventre après l’opération car les muscles de l’abdomen ont été étirés et lorsqu’il y a eu une coelioscopie, des gaz sont présents.
- Bien-être général : Il est essentiel de prendre en compte l'impact psychologique de l'hystérectomie et de proposer un soutien psychologique si nécessaire.
Alternatives à l'Hystérectomie
Dans certains cas, des alternatives à l'hystérectomie peuvent être envisagées, en particulier pour traiter les fibromes utérins ou les saignements anormaux. Ces alternatives peuvent inclure :
- Traitements médicamenteux : Prise de progestatifs par voie orale ou intra-utérine sous la forme d’un stérilet à la progestérone.
- Embolisation des artères utérines : Cette procédure consiste à bloquer les vaisseaux sanguins qui alimentent les fibromes, entraînant leur diminution de taille.
- Myomectomie : Ablation chirurgicale des fibromes uniquement, préservant l'utérus.
- Ablation de l'endomètre : Destruction de la muqueuse utérine pour réduire les saignements.
Il est important de discuter de toutes les options possibles avec un médecin afin de prendre une décision éclairée.
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