La césarienne est une intervention chirurgicale consistant à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision des parois abdominale et utérine. Le terme « césarienne » dérive du latin « caedere », qui signifie « couper ». L'histoire de la césarienne est complexe et s'enracine dans les mythologies indo-européennes. La légende raconte que Jules César serait né par césarienne, bien que cette affirmation soit contestée. Dans l'Antiquité, la césarienne était pratiquée post-mortem, dans l'espoir de sauver l'enfant si celui-ci était encore en vie. Une légende similaire raconte qu'une césarienne aurait permis la survie de Scipion l'Africain, général et homme d'État romain.
Au-delà de son aspect chirurgical, la césarienne est également un enjeu de réflexions religieuses et philosophiques. Une question théologique importante est de déterminer le moment où le fœtus est digne de recevoir le baptême. L'Église catholique a longtemps encouragé le baptême des enfants nés par césarienne, considérant que ceux qui avaient reçu le baptême rejoignaient les rangs de Dieu. Cette préoccupation visait à baptiser le plus grand nombre de personnes possible, même dans des situations extrêmes.
Les premières césariennes sur des femmes vivantes sont documentées à partir de l'an 1500. Dans ces cas, les médecins et les sages-femmes, appelées « ventrières », jugeaient impossible l'accouchement par voie naturelle. Une femme ayant subi une césarienne réussie a pu accoucher plus tard à plusieurs reprises. Cependant, à cette époque, la principale difficulté était d'effectuer les sutures nécessaires à une telle intervention. Ambroise Paré, un chirurgien français du XVIe siècle, a exprimé des doutes quant à la possibilité de réaliser une césarienne sur une femme vivante sans compromettre sa fertilité future. Il affirmait qu'une telle intervention ne devait « ny blesser l'un ny l'autre, ny empescher la faecondité maternelle par après ». Paré a contribué à améliorer les techniques de suture, notamment en utilisant la « couture ». Bien qu'il fût avant tout un praticien, son ouvrage suggère qu'il était favorable aux opinions de ceux qui croyaient en la possibilité de réaliser une césarienne avec succès. Il recommandait notamment d'appliquer un pansement gras afin de protéger les plaies des « miasmes ».
Au fil des siècles, la césarienne a connu d'importantes évolutions grâce aux innovations techniques, à l'anesthésie et à l'asepsie. En 1769, Lebas fut le premier à expérimenter la suture de l'utérus au fil de soie. En 1874, le chirurgien Sylvestrini utilisa pour la première fois du fil élastique. En 1882, les Allemands Kehrer et Sanger pratiquèrent la suture systématique de l'utérus. Ces avancées ont permis de réduire considérablement les risques d'hémorragie et d'infection, améliorant ainsi les chances de survie de la mère.
Au début du XXe siècle, certaines césariennes étaient suivies d'une hystérectomie, c'est-à-dire l'ablation de l'utérus. Le docteur Munro Kerr fut l'un des premiers à réaliser une hystérectomie après une césarienne. Il pratiqua également la suture de l'utérus et fut le premier chirurgien à utiliser des gants en caoutchouc. L'hystérectomie était souvent pratiquée lorsque la voie basse semblait impossible ou en raison d'une hémorragie massive de la mère. Bien que cette intervention entraînait des problèmes post-opératoires tels que la suppuration de la plaie et l'infection urinaire, elle permettait de sauver la vie de la patiente. Cette méthode extrême fut utilisée jusqu'à la Seconde Guerre mondiale dans les cas gravement infectés.
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La technique de suture de l'utérus a continué à évoluer, avec notamment l'introduction du recouvrement (suture musculaire totale profonde). Cette pratique systématique de suture de l'utérus a permis d'obtenir des résultats de l'ordre de 90 % de survie. Au début du XXe siècle, une nouvelle technique a été développée : l'incision segmentaire inférieure de l'utérus. Cependant, cette technique n'a été pratiquée à travers le monde qu'à partir de 1920.
L'expression « césarienne itérative : "once a cesarean, always a cesarean" (césarienne un jour, césarienne toujours) » reflétait une pratique courante consistant à réaliser systématiquement une césarienne lors des grossesses suivantes, en raison des taux de rupture utérine assez élevés lors des grossesses suivantes. Cependant, cette approche a évolué avec l'amélioration des techniques chirurgicales et de la surveillance médicale.
Les progrès de l'anesthésie ont également contribué à rendre la césarienne plus sûre. Les premières anesthésies se faisaient par inhalation, grâce à l'anesthésie générale des patientes. Aujourd'hui, les anesthésies péridurale ou rachianesthésie écartent presque tout risque anesthésique aux patientes. Bien que la césarienne reste une chirurgie lourde, elle n'est plus synonyme de décès comme au temps des premières tentatives.
Techniques Opératoires de la Césarienne
Il existe différentes pratiques pour ces étapes. Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale, du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser. L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au-dessus de l'os pubien. Dans certains cas, une incision verticale peut être pratiquée, mais elle est rarement pratiquée, sauf en cas d'obésité. L'ouverture est située un tiers au-dessus du nombril, deux tiers au-dessous. Cette incision suit généralement la ligne naturelle des muscles (« ligne blanche »).
Le péritoine est une membrane entourant les viscères. Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Cette technique, connue depuis de nombreuses années, s'appelle la césarienne extra-péritonéale. Bien qu'elle permette une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée).
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L'incision de l'utérus se fait généralement au niveau du segment inférieur, entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus. Dans certains cas, une incision corporéale peut être nécessaire (c'est-à-dire sur le corps de l'utérus), car le segment inférieur ne s'est pas encore déployé. Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue. Dans ce cas, l'incision de l'utérus est verticale.
Une fois l'utérus ouvert, le chirurgien extrait le bébé. Si le bébé se présente par le siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier. Le cordon ombilical est ensuite coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta.
Après l'extraction du bébé et du placenta, le chirurgien procède à la suture de l'utérus, ou l'effectue avec l'utérus encore dans le ventre. Les méthodes de suture de l'utérus varient selon les préférences du chirurgien et les circonstances de l'intervention.
Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls. La peau peut être refermée à l'aide d'agrafes ou de sutures. Le temps de pose des agrafes est plus rapide. Certaines études suggèrent que les sutures entraînent des douleurs moindres et une meilleure apparence. L'habitude du chirurgien et le moment du retrait des agrafes (de J4 à J21) entre également en ligne de compte. Parfois, un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l'écoulement de liquides.
Hystérectomie Corporelle : Indications
L'hystérectomie corporelle, qui consiste en l'ablation du corps de l'utérus tout en conservant le col, est une intervention chirurgicale qui peut être envisagée dans certaines situations spécifiques lors d'une césarienne. Bien que moins fréquente que l'hystérectomie totale (ablation du corps et du col de l'utérus), elle peut être indiquée dans les cas suivants :
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Hémorragie incontrôlable : Si une hémorragie sévère survient pendant la césarienne et ne peut être maîtrisée par d'autres moyens (médicaments, sutures, etc.), l'hystérectomie corporelle peut être nécessaire pour sauver la vie de la mère.
Infection utérine sévère : En cas d'infection grave de l'utérus (endométrite) qui ne répond pas aux antibiotiques, l'hystérectomie corporelle peut être envisagée pour éliminer la source de l'infection.
Rupture utérine : Si l'utérus se rompt pendant la césarienne et que la réparation est impossible, l'hystérectomie corporelle peut être nécessaire.
Anomalies placentaires : Dans certains cas d'anomalies placentaires graves, telles que le placenta accreta (le placenta s'incruste profondément dans la paroi utérine), l'hystérectomie corporelle peut être la seule option pour retirer le placenta en toute sécurité.
Présence de fibromes utérins : Si des fibromes utérins importants sont présents et compliquent la césarienne, l'hystérectomie corporelle peut être envisagée pour les retirer.
Il est important de noter que l'hystérectomie corporelle est une décision grave qui doit être prise en concertation avec la patiente et son équipe médicale. Elle est généralement envisagée en dernier recours, lorsque les autres options ont échoué ou ne sont pas appropriées.
Hystérectomie Corporelle : Risques
Comme toute intervention chirurgicale, l'hystérectomie corporelle comporte des risques potentiels, notamment :
Hémorragie : L'hémorragie est l'un des risques les plus importants de l'hystérectomie corporelle. Elle peut nécessiter une transfusion sanguine.
Infection : L'infection est un autre risque courant de l'hystérectomie corporelle. Elle peut nécessiter un traitement antibiotique.
Lésions des organes voisins : Pendant l'intervention, il existe un risque de lésion des organes voisins, tels que la vessie, les uretères ou les intestins.
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire : Ces complications sont rares, mais peuvent être graves.
Complications liées à l'anesthésie : L'anesthésie générale ou régionale comporte des risques potentiels, tels que des réactions allergiques ou des problèmes respiratoires.
Douleur chronique : Certaines femmes peuvent ressentir une douleur chronique après l'hystérectomie corporelle.
Conséquences psychologiques : L'hystérectomie corporelle peut avoir des conséquences psychologiques importantes, telles que la dépression ou l'anxiété.
En outre, l'hystérectomie corporelle entraîne l'arrêt définitif des menstruations et la perte de la capacité de procréer. Il est donc essentiel que les femmes soient pleinement informées des risques et des conséquences de cette intervention avant de prendre une décision.
Alternatives à l'Hystérectomie Corporelle
Dans de nombreux cas, il existe des alternatives à l'hystérectomie corporelle. Ces alternatives peuvent inclure :
Médicaments : Des médicaments peuvent être utilisés pour contrôler les saignements ou traiter les infections.
Procédures chirurgicales conservatrices : Dans certains cas, il est possible de réaliser des procédures chirurgicales conservatrices, telles que la myomectomie (retrait des fibromes utérins) ou la réparation d'une rupture utérine, sans avoir recours à l'hystérectomie.
Embolisation des artères utérines : Cette procédure consiste à bloquer les artères qui alimentent l'utérus, ce qui peut réduire les saignements et la taille des fibromes.
Il est important de discuter de toutes les options possibles avec votre médecin afin de prendre une décision éclairée et adaptée à votre situation.
Hystérectomie en France
Environ 72 000 hystérectomies sont pratiquées chaque année en France, principalement pour des indications bénignes (dans un tiers des cas, des fibromes utérins). Des études ont montré que l'hystérectomie était généralement réalisée par laparotomie, alors que des essais randomisés ont suggéré l'intérêt de la voie vaginale ou laparoscopique en termes de durée d'hospitalisation et de récupération.
Une étude observationnelle prospective menée auprès des 15 hôpitaux universitaires appartenant à la Collégiale de gynécologie-obstétrique de Paris-Ile-de-France a inclus 634 femmes ayant subi une hystérectomie pour des indications bénignes. Dans 48,3 % des cas, l'hystérectomie a été réalisée par voie vaginale, dans 24,4 % des cas par laparotomie, dans 19,1 % des cas par laparoscopie et dans 8,2 % des cas par voie vaginale assistée par laparoscopie. La durée de l'intervention a été significativement plus courte avec la voie vaginale qu'avec les trois autres voies. Les complications intra- et postopératoires ont été plus fréquentes dans le groupe laparotomie (18 %) que dans le groupe par voie vaginale (8,2 %), le groupe laparoscopie (5,8 %) ou le groupe hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (8,2 %). Le risque de complication était lié à l'obésité, aux antécédents de chirurgie pelvienne et aux antécédents de césarienne.
Cette étude confirme que la voie vaginale est de plus en plus utilisée pour l'hystérectomie en France et qu'il s'agit de la voie préférentielle pour les troubles gynécologiques bénins comme un fibrome utérin non compliqué.
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