Introduction
Les hémorragies du premier trimestre de la grossesse représentent une situation clinique fréquente et potentiellement préoccupante. Environ 25 % des femmes enceintes connaissent des saignements au cours des trois premiers mois de la grossesse. Bien que ces saignements puissent être bénins, ils peuvent également être le signe de complications graves nécessitant une évaluation et une prise en charge rapides. Cet article vise à explorer les causes, les méthodes de diagnostic et les options de prise en charge des hémorragies du premier trimestre, en fournissant une vue d'ensemble complète pour les professionnels de la santé et les patientes.
I. Prévalence et Importance
Les hémorragies du premier trimestre sont une urgence obstétricale fréquente, affectant 15 à 25% des grossesses. Il est crucial de comprendre les étiologies possibles et d'établir un diagnostic précis afin d'assurer une prise en charge appropriée et d'améliorer le pronostic materno-fœtal.
II. Étiologies des Hémorragies du Premier Trimestre
Les causes des saignements vaginaux pendant le premier trimestre de la grossesse sont variées. Parmi les plus courantes, on retrouve :
A. Fausse Couche Spontanée
La fausse couche spontanée est l'une des principales causes d'hémorragie au premier trimestre. Environ 50% des saignements au premier trimestre évoluent en fausse couche. Elle est définie comme une perte de grossesse avant 20 semaines de gestation. Les causes peuvent être multiples, incluant des anomalies chromosomiques, des problèmes hormonaux, ou des facteurs liés à la santé maternelle.
B. Grossesse Extra-Utérine (GEU)
La grossesse extra-utérine survient lorsque l'œuf fécondé s'implante en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans la trompe de Fallope (grossesse tubulaire). Elle représente environ 1 % des grossesses et constitue une urgence médicale en raison du risque de rupture tubaire et d'hémorragie interne. Dans de rares cas, la GEU peut être tubo-ovarienne, ovarienne ou péritonéale (dans la cavité abdominale).
Lire aussi: Prise en Charge de l'Hémorragie
C. Grossesse Molaire
La grossesse molaire, ou môle hydatiforme, est une anomalie rare de la fécondation caractérisée par un développement anormal du placenta, formant des vésicules. Elle peut être complète (sans fœtus) ou partielle (avec un fœtus présentant des anomalies).
D. Menace d'Avortement
Une menace d'avortement est définie par des saignements vaginaux accompagnés ou non de douleurs abdominales, en présence d'un embryon avec une activité cardiaque détectée à l'échographie. Dans environ 50 % des cas, l'évolution est défavorable.
E. Autres Causes
D'autres causes moins fréquentes peuvent inclure :
- Hématome décidual : Un saignement entre la paroi utérine et le sac gestationnel.
- Infections : Infections vaginales ou cervicales.
- Polypes cervicaux ou lésions cervicales : Croissances bénignes ou lésions au niveau du col de l'utérus.
- Saignements d'implantation : Légers saignements pouvant survenir lorsque l'œuf fécondé s'implante dans la paroi utérine.
III. Diagnostic des Hémorragies du Premier Trimestre
Le diagnostic des hémorragies du premier trimestre repose sur une approche méthodique combinant l'examen clinique, le dosage de la βHCG, et l'échographie.
A. Anamnèse et Examen Clinique
L'anamnèse doit recueillir des informations sur :
Lire aussi: Causes Hémorragie Premier Trimestre
- La date des dernières règles (DDR)
- Les antécédents obstétricaux (nombre de grossesses, accouchements, fausses couches, GEU)
- Les caractéristiques des saignements (abondance, durée, présence de caillots)
- Les douleurs abdominales (localisation, intensité, type)
- Les symptômes associés (nausées, vomissements, vertiges)
- Les facteurs de risque de GEU (antécédents de salpingite, chirurgie tubaire, infertilité)
L'examen clinique comprend :
- L'évaluation des signes vitaux (tension artérielle, fréquence cardiaque)
- L'examen abdominal (recherche de sensibilité, défense)
- L'examen gynécologique (inspection du col, toucher vaginal pour évaluer la taille et la consistance de l'utérus, la présence de douleurs à la mobilisation du col ou des annexes)
- Col utérin mou, perméable au doigt.
B. Dosage de la βHCG
Le dosage quantitatif de la βHCG plasmatique est essentiel pour :
- Confirmer la grossesse
- Évaluer la viabilité de la grossesse (en réalisant des dosages sériés pour observer l'évolution du taux)
- Aider au diagnostic de GEU (un taux de βHCG qui augmente moins rapidement que prévu ou qui diminue peut suggérer une GEU)
C. Échographie Pelvienne
L'échographie pelvienne, idéalement par voie endovaginale, est un outil diagnostique clé. Elle permet de :
- Confirmer la localisation intra-utérine de la grossesse
- Visualiser le sac gestationnel, l'embryon et l'activité cardiaque
- Détecter une GEU (absence de sac gestationnel intra-utérin avec présence d'une masse annexielle)
- Identifier une grossesse molaire (aspect caractéristique à l'échographie)
- Évaluer la présence d'un hématome décidual
- Recherche d’une malformation.
D. Diagnostic Différentiel
Il est important de différencier les hémorragies du premier trimestre des saignements d'origine non gravidique, tels que les saignements intermenstruels, les saignements post-coïtaux, ou les saignements liés à des lésions cervicales.
IV. Prise en Charge des Hémorragies du Premier Trimestre
La prise en charge des hémorragies du premier trimestre dépend de l'étiologie, de la stabilité hémodynamique de la patiente, et de son désir de poursuivre ou non la grossesse.
Lire aussi: Hémorragie T3: comprendre les causes
A. Menace d'Avortement
Le traitement consiste en :
- Un repos à domicile
- Des antispasmodiques
- des progestatifs
B. Fausse Couche Spontanée
La prise en charge peut être :
- Expectative (attente spontanée) : L'organisme expulse naturellement les tissus de la grossesse.
- Médicale : Utilisation de misoprostol pour provoquer l'expulsion des tissus. Le misoprostol est alors un traitement très efficace.
- Chirurgicale : Aspiration ou curetage utérin pour retirer les tissus de la grossesse.
C. Grossesse Extra-Utérine (GEU)
Le traitement de la GEU peut être :
- Médical : Injection de méthotrexate, un médicament qui arrête la croissance des cellules.
- Chirurgical : Salpingectomie (ablation de la trompe de Fallope) ou salpingotomie (incision de la trompe pour retirer la grossesse).
D. Grossesse Molaire
Le traitement de la grossesse molaire consiste en une aspiration utérine suivie d'une surveillance régulière des taux de βHCG pour s'assurer de l'absence de tissu trophoblastique persistant.
E. Prise en Charge du Choc Hémorragique
En cas de choc hémorragique, la prise en charge initiale comprend :
- La stabilisation hémodynamique (remplissage vasculaire, transfusion sanguine si nécessaire)
- L'identification et le traitement de la cause du saignement
- La surveillance des signes vitaux et de la diurèse
V. Hémorragies du Deuxième et Troisième Trimestre
Pendant le deuxième et troisième trimestres de la grossesse, les saignements vaginaux peuvent être dus à des conditions plus graves qui nécessitent une attention médicale immédiate. Les causes courantes comprennent :
A. Placenta Praevia
Le placenta praevia est une condition où le placenta recouvre partiellement ou complètement le col de l'utérus. Cela peut provoquer des saignements indolores et abondants, surtout vers la fin de la grossesse. Le diagnostic est généralement confirmé par échographie. La gestion dépend de la gravité du saignement et de l'âge gestationnel du bébé.
B. Décollement Placentaire
Le décollement placentaire se produit lorsque le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine. Cela peut entraîner des saignements abondants, des douleurs abdominales et des contractions. Le décollement placentaire peut mettre en danger la vie de la mère et du bébé, nécessitant une intervention médicale immédiate.
C. Rupture Utérine
La rupture utérine est une complication rare mais grave qui se produit lorsque la paroi de l'utérus se déchire pendant la grossesse ou l'accouchement. Cela peut provoquer des saignements abondants, des douleurs abdominales intenses et une détresse fœtale. La rupture utérine nécessite une césarienne d'urgence pour sauver la vie de la mère et du bébé.
D. Vasa Praevia
Le vasa praevia est une condition rare où les vaisseaux sanguins du bébé traversent les membranes près du col de l'utérus. Ces vaisseaux peuvent se rompre pendant le travail, entraînant une hémorragie fœtale grave. Le diagnostic prénatal par échographie peut aider à prévenir cette complication en planifiant une césarienne avant le début du travail.
VI. Troubles Hépatiques pendant la Grossesse
Les anomalies des tests hépatiques pendant la grossesse peuvent être liées à une hépatopathie qu’il faut savoir diagnostiquer, car certaines d’entre elles peuvent mettre en jeu le pronostic maternel et/ou fœtal. On distingue trois groupes d’hépatopathie durant la grossesse : les hépatopathies gravidiques liées à la grossesse de manière spécifique, les hépatopathies aiguës intercurrentes et les hépatopathies chroniques révélées par la grossesse ou découvertes de façon fortuite.
A. Hépatopathies Gravidiques
Les hépatopathies gravidiques comportent :
- L’hyperemesis gravidarum
- La grossesse intra-hépatique
- La stéatose hépatique aiguë gravidique
- La prééclampsie et le HELLP Syndrom
- La cholestase intra-hépatique gravidique
1. Hyperemesis Gravidarum
Dans la majorité des cas, les vomissements cessent après la 20ème semaine mais 20% des patientes auront des symptômes durant toute lors grossesse. Les anomalies du bilan hépatique sont fréquentes (environ 40 à 50%) avec majoration des transaminases parfois très importantes (> 20N) et ictère possible. Une hospitalisation est proposée lorsqu’au moins un des critères suivants est présent : perte de poids ≥ 10%, un ou des signes cliniques de déshydratation, score PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nausea) ≥ 13 (figure 1), hypokaliémie < 3,0 mmol/L, hyponatrémie < 120 mmol/L, élévation de la créatininémie > 100 μmol/L, élévation des transaminases > 5N ou résistance au traitement. Le régime alimentaire et le mode de vie seront adaptés en fonction des symptômes.
2. Cholestase Intra-Hépatique Gravidique
Il s’agit de la plus fréquente des hépatopathies gravidiques puisqu’elle concerne 1% des grossesses dans le monde. Sa prévalence est plus importante dans certaines zones géographiques (Amérique du Sud, Scandinavie) et est comprise entre 2 et 7 cas pour 1 000 accouchements en France (9). Elle augmente avec l’âge, la multiparité, les grossesses gémellaires et en cas d’antécédent de maladie lithiasique, probablement liée à des anomalies des transporteurs biliaires (55 %) (10). Elle se manifeste par un prurit apparaissant parfois au deuxième et surtout au troisième trimestre de grossesse, à prédominance palmo-plantaire et nocturne pouvant être associé à des lésions de grattage sans cause dermatologique et disparaissant dans les deux mois suivant l’accouchement. Sur le plan biologique, les alanines aminotransférases (ALAT) sont augmentées entre deux et dix fois la normale dans 85% des cas, parfois supérieures à dix fois la normale. Cependant, elles peuvent être normales dans de rares cas et un prurit isolé sans élévation des transaminases au cours de la grossesse ne permet pas d’exclure le diagnostic. Le dosage des acides biliaires totaux à jeun permet de confirmer le diagnostic (diagnostic confirmé si supérieur à 10 micromoles par litre) et a également une valeur pronostique. Un taux supérieur à 40 micromoles par litre est un facteur de risque de complications fœtales (11, 12). Un monitoring du taux des acides biliaires hebdomadaire est impératif en cas de cholestase gravidique. Les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales mais leur augmentation est possible dans 30% des cas (13), notamment en cas de mutation du gène ABCB4. Le diagnostic génétique par la recherche des mutations des transporteurs biliaires n’est pas préconisé en routine sauf dans les cas familiaux et cas de suspicion de LPAC syndrom (low phsopholipid associated cholelithiasis). Le pronostic maternel est favorable. Il faut prévenir le risque d’hémorragie de la délivrance par administration de vitamine K. Le pronostic fœtal est plus réservé avec risque de prématurité (19 à 60%) et de mort fœtale in utero dans 1 à 2% des cas (15). Le risque de détresse fœtale, bradycardie et de liquide amiotique méconial est augmenté. Dès le diagnostic, un traitement par l’acide urso-désoxycholique à la dose de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg doit être introduit, progressivement pour éviter l’augmentation du prurit à l’introduction. Le traitement est maintenu jusqu’à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d’acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal (14, 15, 16). En revanche, il n’y a pas de consensus concernant la conduite à tenir obstétricale (9, 15). Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée si le taux d’acides biliaires est supérieur à 100 micromoles/litre. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/l, un déclenchement est discuté au cas par cas (18). La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d’une grossesse ultérieure, la patiente doit en être informée. Elle peut aussi récidiver avec la prise d’une contraception orale (10%). Le bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l’accouchement. La cholestase intra-hépatique gravidique peut être la première manifestation d’une hépatopathie cholestatique chronique et l’absence de normalisation du bilan doit faire rechercher une maladie biliaire chronique (cholangite biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive) ou une autre hépatopathie ou des mutations des transporteurs biliaires.
3. Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
Décrite initialement au début du 20ème siècle (22), la SHAG survient au troisième trimestre de grossesse. Il s’agit d’une maladie rare, touchant environ 1 cas pour 10 000 accouchements. La SHAG est une accumulation brutale d’acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la béta-oxydation mitochondriale, parfois liée à un déficit enzymatique en LCHAD responsable d’une insuffisance hépatique aiguë, parfois sévère et potentiellement mortelle pour la mère et l’enfant. Il existe une association avec maladies héréditaires de l’oxydation des acides gras autosomiques récessives pouvant être responsable d’hypoglycémie, de cardiopathie, de myopathie et de mort subite chez l’enfant (25). Il faut donc rechercher systématiquement en cas de SHAG un déficit de la béta-oxydation en dépistant les mutations de la LCHAD. Sur le plan clinique, les symptômes apparaissent au troisième trimestre de grossesse. Nous retrouvons des nausées, vomissements dans 75% des cas, des douleurs épigastriques dans 50% des cas, une polyuro-polydipsie sans diabète dans 10 % des cas, une hypertension artérielle et des céphalées dans 50% des cas, une protéinurie. Un ictère peut être présent en cas de diagnostic tardif. Sur le plan biologique, il existe une augmentation des transaminases, une hyper bilirubinémie, une thrombopénie, une hyperuricémie, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. En échographie, le foie apparaît hyperéchogène. La biopsie hépatique peut être discutée, mais doit être utilisée exclusivement en cas de doute diagnostique en raison de sa morbi-mortalité. Les critères de Swansea peuvent être une aide au diagnostic (27). Le pronostic a été transformé grâce à l’évacuation utérine précoce. Avant les années 1970, la mortalité maternelle et fœtale était supérieure à 75% (28, 29). Cela reste une maladie grave avec une mortalité maternelle autour de 18% et fœtale autour de 23%. Il existe un risque d’aggravation durant la première semaine du post partum, nécessitant une surveillance maternelle accrue. La transplantation hépatique est à discuter si la dysfonction hépatique persiste (30). L’évolution se fait vers une normalisation des anomalies biologiques en quelques semaines avec guérison sans séquelle hépatique.
4. Prééclampsie et HELLP Syndrom
La prééclampsie (32) est une maladie multi systémique grave, atteignant le système nerveux central, les reins et le foie, responsable d’une morbi- mortalité fœtale et maternelle importante, soit 52 000 décès maternels et près de 500 000 morts fœtales ou néonatales dans le monde actuellement. Elle n’est pas rare, avec une prévalence estimée entre 3 et 5% des grossesses. Les facteurs de risque identifiés sont des antécédents personnels ou familiaux de prééclampsie, la primiparité, un âge maternel supérieur à 40 ans, une obésité, une grossesse multiple et certaines pathologies médicales chroniques comme le diabète, le syndrome des anti-phospholipides et une néphropathie consécutive à une hypertension artérielle préexistante. Elle est liée à un dysfonctionnement placentaire survenant précocement lors de la grossesse. Un déséquilibre d’origine multifactoriel va conduire à un développement insuffisant des artères spiralées placentaires nécessaires à la croissance fœtale. Il apparaît alors une hypoxie locale et un stress oxydant qui vont générer une inflammation accrue, d’abord locale, puis généralisée au niveau systémique chez la mère. Cette inflammation va être la source d’une activation cellulaire donnant lieu à une atteinte vasculaire endothéliale qui est potentialisée par des facteurs anti-angiogéniques et des microparticules ayant une activité anormalement pro coagulante et pro inflammatoire. La pré éclampsie survient au troisième trimestre de grossesse. L’atteinte hépatique de la prééclampsie atteint 20 à 30% des patientes. Elle est caractérisée histologiquement par des phénomènes ischémiques et hémorragiques liés à des dépôts de fibrine au niveau des sinusoïdes, d’une hémorragie péri-portale, d’une nécrose cellulaire hépatique pouvant aller jusqu’à des lésions d’infarctus. Le risque est l’évolution vers l’hématome intra-hépatique, le plus souvent sous-capsulaire, avec pour risque sa rupture. Le diagnostic est difficile si l’hypertension artérielle est absente ou modérée. Il faut donc l’évoquer en cas de douleurs abdominales au troisième trimestre de grossesse. L’atteinte hépatique se traduit par des transaminases élevées jusque dix fois la normale. Les tests hépatiques se normalisent dans les deux semaines suivant l’accouchement. Le HELLP Syndrom est une complication de la pré éclampsie associant une hémolyse avec schizocytes et augmentation des LDH, une augmentation des transaminases et une thrombopénie. Sa prévalence est de 6 pour 1 000 grossesses mais il survient dans 10 à 20% en cas de pré éclampsie sévère. Bien qu’étant une complication de la prééclampsie, il peut apparaître avant l’hypertension artérielle ou en l’absence de tout signe de prééclampsie dans 10 à 20% des cas et son tableau clinico- biologique, parfois incomplet est parfois difficile à diagnostiquer précocement. Il peut également apparaître dans 30% des cas en post partum. Il faut l’évoquer devant toute douleur abdominale ou vomissement du troisième trimestre de grossesse et la recherche d’un hématome hépatique par une échographie doit être systématique. Le diagnostic peut également être difficile entre prééclampsie avec HELLP Syndrom et stéatose hépatique aiguë gravidique.
tags: #hemorragie #du #1er #trimestre #causes #diagnostic