L'hémorragie du troisième trimestre de la grossesse, définie comme tout saignement vaginal survenant après 28 semaines d'aménorrhée, représente une complication obstétricale potentiellement grave. Elle peut mettre en danger la santé de la mère et du fœtus, nécessitant une évaluation et une prise en charge rapides et adéquates. Cet article vise à explorer les principales causes de ces saignements, les démarches diagnostiques essentielles, et les options de traitement disponibles.
Causes des Hémorragies du Troisième Trimestre
Les étiologies des saignements en fin de grossesse sont variées, allant de causes bénignes à des complications obstétricales majeures. Il est crucial de différencier ces causes pour une prise en charge appropriée.
Causes Obstétricales
Les causes obstétricales représentent la majorité des hémorragies du troisième trimestre et sont souvent associées à des complications placentaires.
Placenta Praevia (PP)
Le placenta praevia (PP) est une condition où le placenta recouvre en totalité ou en partie l'orifice cervical interne (OCI). Il est classifié en différents types selon le degré de recouvrement de l'OCI :
- Type 1: Le bord inférieur du placenta est supérieur à l'OCI.
- Type 2: Le bord inférieur du placenta atteint l'OCI.
- Type 3: Le bord inférieur recouvre l'OCI.
- Type 4: Le bord inférieur recouvre complètement l'OCI.
Le placenta praevia se manifeste généralement par des saignements indolores et récidivants.
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Hématome Rétroplacentaire (HRP) ou Abruptio Placentae
L'hématome rétroplacentaire (HRP), également appelé abruptio placentae, est le décollement prématuré du placenta normalement inséré. Il est souvent associé à des douleurs utérines brutales et permanentes, qui dominent le tableau clinique. L'HRP peut entraîner une hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable, parfois récidivante, et peut avoir un retentissement maternel significatif (pouls accéléré, tension artérielle normale ou abaissée).
Rupture Utérine
Bien que rare, la rupture utérine est une cause grave d'hémorragie du troisième trimestre, souvent associée à des douleurs utérines brutales et permanentes. Elle nécessite une intervention chirurgicale immédiate.
Causes Non-Obstétricales
Bien que moins fréquentes, les causes non-obstétricales doivent être envisagées dans le diagnostic différentiel des hémorragies du troisième trimestre. L'examen au spéculum doit être systématique pour identifier les saignements d'origine cervicale.
Lésions Cervicales
Les saignements d'origine cervicale peuvent être dus à des lésions telles que des ectropions, des polypes ou des cancers du col utérin.
Pertes Sanglantes Bénignes
Il est important de noter que certaines pertes sanglantes peuvent être bénignes et liées aux modifications cervicales physiologiques de fin de grossesse.
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Diagnostic
Le diagnostic étiologique d'une hémorragie du troisième trimestre repose sur une anamnèse minutieuse, un examen clinique complet et des examens complémentaires appropriés.
Anamnèse
L'anamnèse doit préciser :
- L'âge gestationnel exact.
- Les antécédents obstétricaux (nombre de grossesses, parité, antécédents de placenta praevia, de césarienne, etc.).
- Les caractéristiques des saignements (abondance, couleur, présence de caillots, douleur associée).
- Les facteurs de risque (tabagisme, hypertension artérielle, antécédents de thrombophilie, etc.).
Examen Clinique
L'examen clinique comprend :
- L'évaluation des constantes maternelles (tension artérielle, pouls, température).
- L'auscultation des bruits du cœur fœtal.
- L'examen abdominal (recherche de contractions utérines, de sensibilité utérine).
L'examen au spéculum est essentiel pour visualiser le col utérin et rechercher des lésions cervicales ou des saignements provenant du col. Le toucher vaginal est généralement contre-indiqué en cas de suspicion de placenta praevia avant la localisation placentaire échographique.
Examens Complémentaires
Échographie
L'échographie est l'examen clé pour le diagnostic étiologique des hémorragies du troisième trimestre. Elle permet de :
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- Confirmer l'âge gestationnel.
- Localiser le placenta et diagnostiquer un placenta praevia.
- Rechercher un hématome rétroplacentaire (bien que sa visualisation puisse être difficile).
- Évaluer la vitalité fœtale (rythme cardiaque fœtal, mouvements fœtaux, quantité de liquide amniotique).
Bilan Biologique
Un bilan biologique est réalisé en fonction du contexte clinique et comprend généralement :
- Un groupage sanguin Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
- Une numération formule sanguine (NFS) pour évaluer l'importance de la perte sanguine.
- Un bilan de coagulation (temps de Quick, TCA, fibrinogène) en cas de suspicion d'hématome rétroplacentaire ou de troubles de la coagulation.
- Un bilan hépatique (ASAT, ALAT) et rénal (créatinine, urée) en cas de suspicion de pré-éclampsie ou de HELLP syndrome.
Prise en Charge
La prise en charge d'une hémorragie du troisième trimestre dépend de l'étiologie, de l'âge gestationnel, de la gravité de l'hémorragie et de l'état maternel et fœtal.
Principes Généraux
- Hospitalisation: Toute patiente présentant une hémorragie du troisième trimestre doit être hospitalisée pour surveillance et prise en charge.
- Stabilisation maternelle: La priorité est de stabiliser l'état hémodynamique de la mère par une perfusion de solutés cristalloïdes et, si nécessaire, une transfusion sanguine.
- Surveillance fœtale: La surveillance continue du rythme cardiaque fœtal est essentielle pour détecter tout signe de souffrance fœtale.
Conduite à Tenir Selon l'Étiologie
Placenta Praevia
La conduite à tenir en cas de placenta praevia dépend de l'âge gestationnel, de l'abondance des saignements et de la vitalité fœtale.
- Si l'hémorragie est peu abondante et la vitalité fœtale est rassurante: Une surveillance hospitalière avec repos et corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale (si l'âge gestationnel est inférieur à 34 semaines) peut être envisagée.
- Si l'hémorragie est abondante ou la vitalité fœtale est compromise: Une césarienne en urgence est nécessaire, quel que soit l'âge gestationnel.
Hématome Rétroplacentaire
La prise en charge d'un hématome rétroplacentaire dépend de la gravité du décollement, de l'âge gestationnel et de l'état maternel et fœtal.
- Si le décollement est partiel et la vitalité fœtale est rassurante: Une surveillance étroite en milieu hospitalier avec possibilité de déclenchement du travail si l'âge gestationnel est proche du terme peut être envisagée.
- Si le décollement est important ou la vitalité fœtale est compromise: Une césarienne en urgence est nécessaire. En cas de mort fœtale in utero, la voie d'accouchement dépendra de l'état maternel et des facteurs de coagulation.
Rupture Utérine
La rupture utérine nécessite une laparotomie en urgence pour réparer la rupture et extraire le fœtus. Une hystérectomie peut être nécessaire en cas de lésions utérines importantes.
Saignements d'Origine Cervicale
La prise en charge des saignements d'origine cervicale dépend de la cause sous-jacente. Les ectropions peuvent être traités par coagulation ou cryothérapie après l'accouchement. Les polypes doivent être excisés et analysés. En cas de suspicion de cancer du col utérin, une biopsie doit être réalisée.
Prévention de l'Allo-immunisation Rhésus
Chez les femmes Rhésus négatif, une injection d'immunoglobulines anti-D (RHOPHYLAC) doit être administrée dans les 72 heures suivant tout épisode de saignement pour prévenir l'allo-immunisation Rhésus. Une injection prophylactique est également recommandée entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée.
Complications
Les hémorragies du troisième trimestre peuvent entraîner de nombreuses complications, tant pour la mère que pour le fœtus.
Complications Maternelles
- Choc hémorragique: En cas de perte sanguine importante, un choc hémorragique peut survenir, mettant en danger la vie de la mère.
- Troubles de la coagulation: L'hématome rétroplacentaire peut entraîner une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une complication grave caractérisée par des saignements incoagulables et des thromboses.
- Nécessité d'hystérectomie: Dans les cas de rupture utérine ou d'hémorragie incontrôlable, une hystérectomie peut être nécessaire pour sauver la vie de la mère.
- Syndrome de Sheehan: L'hémorragie du post-partum peut entraîner une nécrose de l'hypophyse, entraînant un déficit hormonal (syndrome de Sheehan).
Complications Fœtales
- Prématurité: Les hémorragies du troisième trimestre entraînent souvent un accouchement prématuré, avec les risques associés à la prématurité (détresse respiratoire, hémorragie intraventriculaire, entérocolite nécrosante, etc.).
- Souffrance fœtale aiguë: L'hémorragie peut entraîner une diminution de l'apport d'oxygène au fœtus, entraînant une souffrance fœtale aiguë et, dans les cas les plus graves, la mort in utero.
- Anémie néonatale: La perte sanguine fœtale peut entraîner une anémie néonatale.
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