La jaunisse néonatale, caractérisée par une coloration jaune de la peau et des muqueuses, est un phénomène courant chez les nouveau-nés. Elle est due à une accumulation de bilirubine dans le sang. Si la plupart des cas sont bénins et physiologiques, certains nécessitent une intervention médicale pour prévenir des complications graves, notamment l'ictère nucléaire. La photothérapie est le traitement principal de l’ictère, souvent associée à une exsanguino-transfusion dans les cas les plus sévères. Cet article explore en détail les indications, les procédures et la surveillance de la photothérapie pour la jaunisse du nourrisson.
Introduction à la Jaunisse Néonatale
L'ictère à bilirubine libre est une pathologie fréquente en période néonatale. Environ 80 % des nouveau-nés présentent un certain degré d'hyperbilirubinémie dans les jours qui suivent la naissance, mais seulement 10 % d’entre eux nécessitent un traitement pour prévenir les complications ou traiter la cause de l’ictère. La complication majeure est la toxicité neurologique dont la forme la plus sévère est l’ictère nucléaire, encéphalopathie hyperbilirubinémique par atteinte des noyaux gris centraux, grave et irréversible.
La jaunisse est très fréquente chez le tout-petit : elle concerne un nouveau-né sur trois. En langage médical, on parle d’ictère, caractérisé par une coloration jaune de la peau et des muqueuses. La jaunisse (ictère, en terme médical) est caractérisée par la coloration jaune de la peau, des muqueuses et des yeux (d’où son nom). Cette coloration est due à l’accumulation dans le sang de bilirubine, un pigment biliaire.
À la naissance, le nouveau-né possède un très grand nombre de globules rouges qui vont être détruits. Un pigment de couleur jaune rougeâtre est alors libéré : il s’agit de la bilirubine. Or, le foie du nouveau-né est parfois encore immature, particulièrement chez les bébés nés avant terme. Il ne dispose pas des enzymes nécessaires pour dégrader toute cette bilirubine. Le taux élevé de bilirubine dans le sang entraîne une coloration jaune de la peau et des muqueuses qui apparaît d’abord au niveau du visage (blanc de l’œil et muqueuses de l’intérieur de la bouche) puis de la poitrine, de l’abdomen et parfois des bras et des jambes. L’ictère apparaît 24 à 48 heures après la naissance, parfois un peu plus tard. La couleur jaune du teint et du blanc des yeux sont les premiers signes de la jaunisse.
Mécanisme d'Action de la Photothérapie
Le traitement principal de l’ictère est la photothérapie associée ou non à une exsanguino-transfusion dans les formes les plus sévères d’ictère par hémolyse sévère non contrôlée. La photothérapie agit par interaction de la lumière avec la bilirubine située dans la peau, la transformant en photo-dérivés directement éliminés dans les selles et les urines. L’étape hépatique de transformation de la bilirubine, limitant son élimination chez le nouveau-né est ainsi court-circuitée. L’interaction bilirubine/lumière au niveau cutané est maximale pour le spectre 460-490 nm. L’efficacité du traitement dépend aussi de la surface cutanée exposée, de l’homogénéité de l’intensité lumineuse, de la distance entre la peau et la source lumineuse.
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La photothérapie consiste à traiter certaines maladies par la lumière : on reproduit de façon artificielle le rayonnement solaire. Concrètement, les chercheurs ont mis au point une technique qui utilise des tubes fluorescents émettant des UVA ou des UVB. Au fil des années, ils ont choisi les rayonnements les moins nocifs pour la peau, et les plus efficaces. Le choix dépend du terrain et de la simplicité de mise en œuvre du traitement.
Le principe de la photothérapie est d’exposer le nouveau-né à une lumière bleue qui transforme la bilirubine libre plasmatique en dérivés hydrosolubles qui sont éliminés dans les urines. La photothérapie est le traitement le plus courant. L’exposition à la lumière bleue permet de convertir la bilirubine en produits de dégradation hydrosolubles éliminables dans l’urine.
Indications de la Photothérapie
Les indications de la photothérapie sont basées sur le dosage plasmatique de la bilirubine totale et libre. Si faisable : dosage de Bilirubine Non liée (BNL) à l'albumine : infos quant au risque d'ictère nucléaire (seuil de toxicité : 1mg/dl). Plus l'imprégnation cutanée de la bilirubine est importante, plus la photothérapie est efficace.
La photothérapie est initiée lorsque la bilirubine libre (en µmol/l) est supérieure ou égale à 1/10ème du poids corporel du bébé en grammes, sans dépasser 280 µmol/l si l'appareillage est performant, ou 250 µmol/l si l'appareillage est plus ancien. Dans les situations majorant le risque d'ictère (infection néonatale, acidose métabolique, etc.), cette valeur de décision est réduite de 50 µmol/l. Après le 5ème jour de vie, cette valeur peut être majorée de 50 µmol/l.
L’équipe médicale peut alors décider de mettre en place un traitement par photothérapie en fonction du taux de bilirubine révélé par la prise de sang, du poids du nouveau-né, et de son terme.
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Types de Photothérapie
Il existe différents systèmes de photothérapie : dispositifs en berceau, photothérapie conventionnelle ou photothérapie intensive, dont l’indication est modulée par le niveau de bilirubine dans le sang.
Photothérapie Conventionnelle
Rampes à lumière bleue ou blanche placées à 35/40cm au dessus de l'incubateur/berceau.
Photothérapie Intensive
Energie supérieure à la photothérapie conventionnelle, appliquée simultanément sur l'ensemble de la surface cutanée. Indiquée en cas d'ictère hémolytique par incompatibilité foeto-maternelle (diminution des exsanguino-transfusions). Utilisation de tubes dessus/dessous ou seulement dessus ou dessous (irradiation indirecte de l'autre face grâce à un hamac translucide et une surface réfléchissante). Permet une baisse rapide de la bilirubinémie totale : 20 à 30% voire plus après seulement 4 à 8h d'exposition.
Photothérapie Maternisée
Ce type de photothérapie permet de ne pas séparer la mère de l'enfant. Application de la lumière directement sur la peau grâce à des fibres optiques (irradiation d'une surface limitée de peau, s'adresse aux prématurés). L'enfant revêt une turbulette spéciale sur un bilibed (NNAT en suite de couche). Il n'y a pas d'irradiation de la face (donc pas de protection des yeux), pas de risque d'hypothermie car le nouveau-né est habillé, et pas d'éblouissement pour le personnel et les parents.
D’autres équipements de photothérapie sont également disponibles, dont le BiliCocoon® (Bilicocoon Bag, Eurocare®). C’est un équipement dit « de proximité ». Grâce à l’acheminement du flux lumineux par une fibre optique, le panneau lumineux terminal est mis directement en contact avec la peau du bébé. Ce dispositif permet un rayonnement intensif et homogène (35 µW/cm²/nm), et une large couverture de la surface corporelle (1200 cm²). Le Bilicocoon® est une thérapie sûre et contrôlée qui se fait dans la chambre de la mère, évitant ainsi toute séparation, permet, pendant le traitement, de poursuivre l’allaitement maternel, est facile à installer, ne nécessite pas de lunettes de protection donc pas de scope ni d’hospitalisation et diminue ainsi la charge de travail du personnel soignant. Un traitement durant une durée continue de 12h est requis, entrecoupé uniquement pour le change du bébé. Plusieurs séances sont parfois nécessaires, et en cas d’échec, l’enfant peut être mis sous photothérapie intensive. Le BiliCocoon® a été mis en place dans notre maternité en août 2020 pour éviter les séparations mère-enfant et limiter le nombre d’hospitalisation en néonatologie.
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Procédure de Photothérapie
L’enfant est exposé nu à l’action de la lumière délivrée par l’appareil et ses yeux sont protégés des rayons par un bandeau. Les nouveau-nés sont dévêtus afin d’exposer autant de peau que possible. Une protection oculaire est nécessaire pour protéger leurs yeux de la lumière intense. Les nouveau-nés sont retournés fréquemment et laissés sous photothérapie jusqu’à ce que le taux de bilirubine baisse. Le traitement peut durer 2 jours à une semaine.
Préparation
Avant de commencer la photothérapie, il est essentiel de s'assurer que l'équipement est propre et en bon état de fonctionnement. La distance entre l'appareil et la peau du bébé doit être correctement ajustée pour maximiser l'efficacité du traitement.
Pendant la Procédure
Pendant la photothérapie, l'enfant doit être totalement déshabillé et observé à la lumière naturelle. L’enfant est exposé nu à l’action de la lumière délivrée par l’appareil et ses yeux sont protégés des rayons par un bandeau. Il faut protéger les yeux du bébé avec des lunettes opaques et non occlusives des narines. La protection des gonades des garçons avec une couche est recommandée (en raison du risque mutagène).
Durée du Traitement
La photothérapie est poursuivie jusqu’à ce que le taux de bilirubine revienne à un taux non dangereux. Un traitement durant une durée continue de 12h est requis, entrecoupé uniquement pour le change du bébé. Plusieurs séances sont parfois nécessaires, et en cas d’échec, l’enfant peut être mis sous photothérapie intensive.
Surveillance Pendant la Photothérapie
La surveillance pendant la photothérapie est cruciale pour garantir la sécurité et l'efficacité du traitement.
Il faut assurer la surveillance régulière de la température corporelle et de l'état d'hydratation. Si la photothérapie dure plus de 12 heures par jour, il est recommandé d'augmenter l'apport hydrique de 10 à 20%. En cas de diarrhée due à une intolérance au lactose, une suppression temporaire du lactose de l'alimentation peut être envisagée. Une surveillance par monitorage cardiorespiratoire est également importante.
La coloration cutanée n'est pas fiable sous photothérapie, donc le dosage sérique régulier est nécessaire. L'utilisation du bilirubinomètre transcutané n'est pas recommandée dans ces conditions.
Effets Secondaires Potentiels et Précautions
Bien que la photothérapie soit généralement sûre, certains effets secondaires potentiels doivent être surveillés. Il existe un risque d'effet rebond de l'ictère après une séquence de photothérapie intensive, nécessitant un contrôle de la bilirubinémie à distance.
L'arrêt de la photothérapie est indiqué lors de l'apparition de biliconjuguée, en raison du risque de syndrome de bébé bronzé (coloration verdâtre très tenace avec risque d'insuffisance hépato-cellulaire).
Un risque de ballonnements abdominaux et de reflux gastro-duodénal (résidus gastriques verdâtres) existe. Il est conseillé de conserver l'alimentation si le transit est correct.
Photothérapie à Domicile
Dans certains cas, la photothérapie peut être administrée à domicile. Cela nécessite une éducation approfondie des parents sur l'utilisation de l'équipement et la surveillance du bébé. La photothérapie à domicile peut être une option pratique pour les bébés qui ne nécessitent pas une surveillance médicale intensive.
Prévention de la Jaunisse
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la jaunisse, certaines mesures peuvent réduire le risque. Il est important de veiller à ce que le nouveau-né tète le plus précocement possible et qu’il s’alimente bien. S’il est nourri au sein, n’hésitez pas à solliciter l’aide des professionnels de la maternité. Ils sauront vous dire si vous êtes bien installée et si votre bébé tète correctement. Mettez-le au sein le plus souvent possible. C’est le meilleur moyen de satisfaire ses besoins et d’avoir assez de lait les premiers jours. N’attendez pas qu’il réclame.
« Si le bébé mange tôt - dans la demi-heure qui suit l’accouchement dans l’idéal - on n’évitera pas forcément l’ictère mais celui-ci sera moins sévère.
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