Introduction
L'hémorragie du troisième trimestre de la grossesse, définie comme tout saignement génital survenant après 28 semaines d'aménorrhée, représente une complication obstétricale potentiellement grave. Elle met en jeu la santé maternelle et fœtale et nécessite une prise en charge rapide et rigoureuse. Cet article vise à explorer les principales causes de ces hémorragies, ainsi que les stratégies de diagnostic et de prise en charge.
Etiologies des Hémorragies du Troisième Trimestre
Plusieurs conditions peuvent être à l'origine d'une hémorragie au cours du troisième trimestre. Les principales étiologies sont :
Placenta Praevia (PP)
Le placenta praevia (PP) est une insertion anormale du placenta, recouvrant partiellement ou totalement l'orifice cervical interne (OCI). On distingue différents types de PP :
- Type 1 : Le bord inférieur du placenta est à moins de 20 mm de l'OCI.
- Type 2 : Le bord inférieur du placenta atteint le bord de l'OCI sans le recouvrir.
- Type 3 : Le placenta recouvre partiellement l'OCI.
- Type 4 : Le placenta recouvre totalement l'OCI.
Le PP se manifeste généralement par des saignements indolores, intermittents et de quantité variable. Le diagnostic est le plus souvent échographique.
Hématome Rétroplacentaire (HRP)
L'hématome rétroplacentaire (HRP) est un décollement prématuré du placenta normalement inséré. Il s'agit d'une urgence obstétricale grave, pouvant entraîner une morbidité maternelle et fœtale importante.
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Les signes cliniques de l'HRP sont :
- Douleurs utérines brutales et permanentes, souvent intenses.
- Hémorragie peu abondante, noirâtre et incoagulable.
- Retentissement maternel sévère, disproportionné par rapport à l'abondance des saignements (femme prostrée, état de choc, tachycardie).
- Contractions utérines fréquentes et intenses.
- Souffrance fœtale aiguë, voire mort in utero.
Rupture Uterine
Bien que rare, la rupture utérine représente une complication obstétricale majeure. Elle se manifeste par une douleur abdominale soudaine et intense, associée à des saignements, une altération du rythme cardiaque fœtal et des signes de choc maternel.
Autres Causes
D'autres causes plus rares peuvent être à l'origine d'hémorragies du troisième trimestre, notamment :
- Les saignements d'origine cervicale (lésions cervicales, ectropion).
- Les vasa praevia (vaisseaux fœtaux non protégés traversant les membranes au niveau de l'OCI).
Diagnostic
La démarche diagnostique face à une hémorragie du troisième trimestre est cruciale pour identifier rapidement la cause du saignement et mettre en place une prise en charge adaptée.
Anamnèse
L'interrogatoire de la patiente doit préciser :
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- L'âge gestationnel.
- Les antécédents obstétricaux (notamment antécédents de césarienne, de PP ou d'HRP).
- Les caractéristiques des saignements (abondance, couleur, présence de douleurs).
- Les facteurs de risque (hypertension artérielle, tabagisme, consommation de cocaïne, traumatisme abdominal).
Examen Clinique
L'examen clinique doit évaluer :
- Les constantes maternelles (pouls, tension artérielle, état général, diurèse).
- La hauteur utérine et la présence de contractions.
- La vitalité fœtale (auscultation du rythme cardiaque fœtal).
Un examen au spéculum doit être systématiquement réalisé pour rechercher une origine cervicale au saignement. Le toucher vaginal est contre-indiqué en cas de suspicion de placenta praevia avant la localisation échographique du placenta.
Examens Paracliniques
- Echographie : L'échographie est l'examen clé pour localiser le placenta et diagnostiquer un placenta praevia. Elle peut également aider à identifier un hématome rétroplacentaire, bien que ce diagnostic soit avant tout clinique.
- Cardiotocographie (CTG) : La CTG permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal et de détecter des signes de souffrance fœtale.
- Bilan biologique : Un bilan biologique peut être réalisé pour évaluer l'état maternel (NFS, bilan de coagulation, bilan hépatique, bilan rénal).
Prise en Charge
La prise en charge d'une hémorragie du troisième trimestre dépend de l'étiologie, de l'âge gestationnel, de la gravité du saignement et de l'état maternel et fœtal.
Principes Généraux
- Hospitalisation : Toute patiente présentant une hémorragie du troisième trimestre doit être hospitalisée pour surveillance et prise en charge.
- Stabilisation maternelle : La priorité est de stabiliser l'état hémodynamique de la mère (remplissage vasculaire, transfusion sanguine si nécessaire).
- Surveillance fœtale : La surveillance continue du rythme cardiaque fœtal est essentielle pour détecter rapidement une souffrance fœtale.
Conduite à Tenir Spécifique
- Placenta praevia : En cas de placenta praevia, la conduite à tenir dépend de l'abondance des saignements et de l'âge gestationnel. Si les saignements sont peu abondants et que l'âge gestationnel est inférieur à 37 semaines, une surveillance peut être mise en place avec corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale. En cas de saignements abondants ou de terme proche, une césarienne est généralement indiquée.
- Hématome rétroplacentaire : L'HRP est une urgence obstétricale qui nécessite une prise en charge rapide. En cas de souffrance fœtale aiguë ou de retentissement maternel sévère, une césarienne en urgence est indiquée. Si le fœtus est mort in utero et que l'état maternel est stable, un déclenchement du travail peut être envisagé.
- Rupture utérine : La rupture utérine nécessite une laparotomie en urgence pour réparer l'utérus et extraire le fœtus.
Prévention de l'allo-immunisation Rhésus
Chez les femmes Rhésus négatif, une injection d'immunoglobulines anti-D doit être réalisée dans les 72 heures suivant l'hémorragie afin de prévenir l'allo-immunisation Rhésus. Selon le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), une administration de 300 µg de RHOPHYLAC, IM, est recommandée à partir de 28 SA.
Accouchement
La voie et le moment de l'accouchement dépendent de plusieurs facteurs, notamment l'étiologie de l'hémorragie, l'âge gestationnel, l'état maternel et fœtal, et la parité. La césarienne est souvent privilégiée en cas de placenta praevia ou d'hématome rétroplacentaire avec souffrance fœtale.
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En cas de déclenchement du travail, une rupture des membranes peut être réalisée pour accélérer le travail et soulager la douleur.
Après l'accouchement, une surveillance attentive de la mère est nécessaire pour détecter et traiter d'éventuelles complications (hémorragie de la délivrance, infection).
Complications
Les hémorragies du troisième trimestre peuvent entraîner de nombreuses complications maternelles et fœtales :
Complications Maternelles
- Choc hémorragique
- Anémie
- Troubles de la coagulation (CIVD)
- Hystérectomie d'hémostase
- Mort maternelle (rare)
- Syndrome HELLP (en cas de pré-éclampsie associée)
Complications Fœtales
- Prématurité
- Hypoxie fœtale
- Mort in utero
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