L'épidémie de COVID-19 a suscité une inquiétude légitime quant à l'impact de cette infection chez la femme enceinte et son enfant à naître. Pendant leur grossesse, les femmes deviennent plus vulnérables aux infections respiratoires, ce qui a conduit à la mise en place de plusieurs études pour évaluer les risques et les conséquences potentielles.
Compréhension Initiale et Évolution des Connaissances
Lors de la première vague de la pandémie de SARS-CoV-2 en 2020, les données disponibles sur les femmes enceintes étaient limitées. Les dispositifs de collecte de données incluaient des femmes enceintes, mais en nombre restreint, principalement issues de centres sélectionnés et présentant une infection symptomatique, voire sévère. Cela a conduit à une surestimation des formes maternelles graves, car ces données ne reflétaient pas l’ensemble des femmes enceintes testées positives pour le SARS-CoV-2 dans le contexte français. Il était donc crucial de mettre en place une étude utilisant une approche « en population », incluant toute la diversité des maternités et des femmes enceintes d’un territoire donné. Les connaissances sur les conséquences immédiates de l’infection maternelle à SARS-CoV-2 pour la mère et l’enfant ont évolué rapidement, mais son impact au-delà de la période périnatale reste encore mal connu.
Impact de l'Infection sur le Fœtus et la Mère
Une étude menée dans un laboratoire Inserm de l’institut Cochin montre que le fœtus répond à l’infection maternelle bien qu’il ne soit pas infecté lui-même, avec un possible bénéfice pour la mère. En collaboration avec Vassilis Tsatsaris, gynécologue-obstétricien à la maternité Cochin-Port Royal et directeur de la fédération hospitalo-universitaire Combattre la prématurité (FHU PREMA), les chercheurs ont analysé du sang de cordon issu de femmes infectées par le SARS-CoV‑2 au cours de leur grossesse, qu’elles aient ou non développé des symptômes de la Covid-19. Ils en ont comparé la composition avec celle du sang de cordon obtenu de femmes non infectées au cours de la grossesse. Toutes les femmes qui ont participé à cette étude avaient accepté de céder du sang de cordon à des fins de recherche suite à leur accouchement à l’hôpital Cochin.
Ce travail montre qu’une infection par le coronavirus contractée au cours de la grossesse n’est pas transmise au fœtus, mais qu’elle induit néanmoins une réponse chez ce dernier. L’analyse moléculaire et cellulaire du sang de cordon de mères infectées a en effet permis de repérer une augmentation de la quantité de cellules souches fœtales engagées dans la voie de différenciation qui conduit à la formation de globules rouges. Autre observation, les cellules de sang de cordon obtenu de femmes qui ont eu des symptômes de la Covid-19 présentent une activation du programme généralement déclenché par un déficit en oxygène (voie de l’hypoxie). « Il semblerait que le fœtus détecte l’infection maternelle, peut-être par le biais de l’hypoxie maternelle [liée aux symptômes de la Covid-19] qui est susceptible de générer un stress fœtal. Cela modifierait la production des cellules sanguines chez le fœtus, avec une augmentation du nombre de précurseurs de globules rouges. Le transfert de ces précurseurs vers la mère pourrait aider cette dernière à lutter contre l’hypoxie puisque les globules rouges transportent l’oxygène. Toutefois, il ne s’agit que d’une hypothèse que nous ne sommes pas en mesure de vérifier à ce stade. Nos résultats confirment néanmoins l’intérêt de répertorier les cellules fœtales de cordon et d’étudier leur bénéfice potentiel pour la santé de la mère dans un certain nombre de conditions, infectieuses ou autres », concluent les chercheurs.
Risque de Transmission Mère-Enfant et Accouchement
L'étude « COVID-19 : quels sont les risques de transmission de la mère à l’enfant pendant la grossesse et pendant l’accouchement ? » vise à évaluer le risque de transmission mère-enfant du virus SARS Cov-2 chez les futures mères Covid-19 positives et à confirmer que l'accouchement par voie vaginale est possible sans augmenter le risque de contamination du nouveau-né. Ce projet vise également à étudier la transmission d'anticorps maternels au bébé. Compte tenu du manque de données dans la littérature et de l'urgence sanitaire, de nombreuses équipes médicales ont modifié leur protocole de prise en charge des femmes enceintes Covid-19 positives en réalisant systématiquement, en soins courants, des prélèvements à la naissance pour rechercher une contamination du nouveau-né.
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Il s'agit d'une étude multicentrique qui portera également sur les données recueillies dans des centres hospitaliers de trois régions françaises initialement parmi les plus touchées par l'épidémie : Bourgogne Franche-Comté, Grand-Est, Auvergne-Rhône-Alpes. Au total, onze maternités participent à ce projet. Les connaissances actuelles sur cette transmission sont plutôt rassurantes et laisseraient penser que le risque est très faible. Les chercheurs espèrent confirmer l’absence de risque de transmission materno-fœtale du SARS-CoV-2 lors de la grossesse et démontrer la sécurité de l’accouchement par voie basse. Le projet prévoit également d’étudier la réponse immunitaire des femmes enceintes face au Covid-19. Actuellement, nous ne savons pas si les femmes enceintes sont capables de produire une quantité d’anticorps suffisante pour espérer une transmission au bébé à travers le placenta.
Morbidité Maternelle et Complications Obstétricales
Une équipe de l’AP-HP et un groupe de recherche de l’Agence de Biomédecine (ABM) ont mené des travaux sur l’impact de l’infection de Covid-19 sur la morbidité des fins de grossesse et des accouchements. Cette étude nationale rétrospective de cohorte a comparé les risques de morbidités maternelles des femmes diagnostiquées ou non Covid-19 et hospitalisées avant ou pendant l’accouchement sur la période de janvier à juin 2020 en France, correspondant à la première vague de Covid-19.
Les résultats de cette étude indiquent que, comparées aux femmes non infectées, les femmes infectées par le Covid-19 étaient significativement plus âgées, plus souvent obèses, avec grossesses multiples, avec antécédent d’hypertension artérielle (HTA), moins souvent primipares ou présentant un tabagisme actif. Le risque d’infection n’était pas augmenté en cas de conception par FIV. Les femmes enceintes du groupe Covid-19 ont été plus souvent hospitalisées en soins intensifs (USI) et leur taux de mortalité accru.
En analyse univariée et multivariée (ajustée sur les caractéristiques maternelles), les risques de pathologies maternelles et fœtales étaient majoritairement significativement augmentés dans le groupe Covid-19 par rapport aux autres accouchées non diagnostiquées Covid-19. Ces risques concernaient la prééclampsie/éclampsie, l’HTA gestationnelle, l’hydramnios, l’infection du liquide amniotique, les hémorragies pendant le travail, du post-partum, la détresse fœtale pendant le travail. La fréquence des accouchements prématurés était également accrue. En analyse multivariée, le risque d’accouchement prématuré était significativement augmenté dans le groupe COVID-19, y compris pour la grande prématurité et la très grande prématurité. Le risque était augmenté tant pour la prématurité induite que spontanée. Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation du risque thrombotique (faible puissance statistique), de placenta praevia, d’hématome rétro-placentaire ou de diabète. La fréquence des interruptions médicales de grossesse (IMG) et des accouchements avec mort in utero /mort-né non induit n’étaient pas significativement accrue en analyse multivariée.
Cette étude de cohorte nationale comparant la fréquence des morbidités maternelles et des complications obstétricales des femmes chez qui avait été ou non diagnostiquée le Covid-19, avant ou au moment de l'accouchement lors de la première vague pandémique de Covid-19, a suggéré une association entre le Covid-19 et une majorité de morbidités maternelles et obstétricales, notamment les séjours en unité de soins intensifs (USI), la prématurité et grande prématurité spontanée ou induite, la pré-éclampsie, les hémorragies du péripartum et la césarienne. Les femmes ayant contracté le Covid-19 étaient plus fréquemment âgées, obèses et hypertendues. En pratique clinique, la connaissance du risque augmenté de ces complications liées à le Covid-19 semble essentielle, notamment dans les populations à risque connu de développer une forme plus sévère d'infection ou de morbidité obstétricale, pour que les professionnels de la naissance puissent fournir aux femmes enceintes une information claire.
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Vaccination des Femmes Enceintes
Afin d'améliorer la connaissance sur les vaccins contre la Covid-19, une étude de cohorte prospective de femmes enceintes vaccinées, Covacpreg, a été initiée par les Hospices Civils de Lyon, en lien avec les centres régionaux de pharmacovigilance de Lyon et de Toulouse. Les récentes études démontrent que les femmes enceintes sont plus à risque de développer une forme grave de Covid-19. En effet, elles ont quatre fois plus de risques d’être admises en soins intensifs que les femmes du même âge qui ne le sont pas. Les risques concernent également leurs nouveau-nés avec une augmentation du risque d’admission en soins critiques, de prématurité, de perte fœtale et de décès in utero.
Une étude d’EPI-PHARE publiée le 17 février 2022 montre qu’environ 30 % des femmes enceintes n’avaient reçu aucun vaccin contre la COVID-19, et ce taux s’élevait à plus de 40 % pour celles qui étaient à leur troisième trimestre de grossesse. Par comparaison, les femmes enceintes sont beaucoup moins vaccinées que les femmes du même âge qui ne le sont pas, alors qu’elles sont plus à risque de formes sévères de COVID-19.
C’est pourquoi, fin février, le ministère des Solidarités et de la santé a rappelé la nécessité de la vaccination contre la COVID-19 chez la femme enceinte. Les données disponibles à ce jour sont très rassurantes sur la sécurité d’emploi des vaccins chez les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse.
Toutes les femmes, de plus de 18 ans, enceintes au moment de la vaccination (quelle que soit la dose reçue et le stade de leur grossesse) peuvent intégrer l’étude sur la base du volontariat. Le suivi classique de leur grossesse demeure le même qu'elles participent ou non à l'étude.
Taux de Vaccination et Facteurs Associés
Une étude nationale utilisant le registre EPI-MERES, qui comprend l’ensemble des 1 203 454 femmes enceintes ayant accouché entre avril 2021 et décembre 2022 en France, a révélé que 52 % des femmes enceintes ont reçu au moins une dose de vaccin, dont 62,1 % avant la conception et 8,2 %, 20,9 % et 8,8 % au cours des 1er, 2e et 3e trimestres, respectivement. Les taux de vaccination ont d’abord été inférieurs à ceux de la population générale, mais ils ont convergé en juin 2022, avec un décalage de six mois. Les femmes les plus jeunes et les plus défavorisées socialement étaient moins vaccinées. Les femmes non vaccinées étaient plus susceptibles d’en être à leur troisième grossesse, de passer moins d’échographies et de prendre moins souvent de l’acide folique.
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En France, les femmes enceintes ont été moins bien vaccinées que la population générale pendant les périodes cruciales de la pandémie, mais elles ont fini par atteindre des taux de vaccination similaires. Le statut socio-économique et le niveau de soins prénataux étaient fortement associés à un faible taux de vaccination.
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