La diarrhée chronique est un motif fréquent de consultation en pédiatrie, soulevant des questions importantes quant à son étiologie. Il est crucial de distinguer les causes fonctionnelles des causes organiques pour une prise en charge adaptée.
Introduction
Les douleurs abdominales et la diarrhée chroniques sont des motifs fréquents de consultation en pédiatrie. Le défi diagnostique consiste à déterminer si ces manifestations sont d'origine fonctionnelle ou organique. Cet article vise à explorer les causes, le diagnostic et le traitement de la diarrhée chronique chez l'enfant, en mettant l'accent sur les aspects cliniques et paracliniques essentiels.
Définition et Critères Diagnostiques
La diarrhée chronique se définit par une modification de la consistance des selles, qui deviennent molles ou liquides, et/ou une augmentation de la fréquence des selles, persistant pendant plus de 15 jours. Il est essentiel de la distinguer de la "fausse diarrhée du constipé", où des selles liquides alternent avec des selles dures, parfois associées à un fécalome.
Les critères de Rome servent à définir les désordres fonctionnels gastro-intestinaux (DFGI), symptômes chroniques, récurrents, le plus souvent âge-dépendants qui ne sont pas expliqués par des anomalies structurelles, anatomiques ou biochimiques. La nouvelle édition des critères de Rome publiée en 2016 (ROME IV) apporte quelques modifications à la définition de ces différents symptômes. Les différents tableaux de douleurs abdominales fonctionnelles ou de diarrhée fonctionnelle entrent dans le cadre de ces DFGI définis par les critères de ROME IV.
Diarrhée Aiguë vs. Diarrhée Chronique
Il est important de différencier la diarrhée aiguë de la diarrhée chronique. La cause la plus fréquente de diarrhée aiguë chez l’enfant est une infection par des virus (comme les gastro-entérites à rotavirus), plus rarement par des bactéries (comme une intoxication alimentaire), des parasites ou, plus rarement, par des champignons microscopiques. Ces micro-organismes se transmettent par contact avec les selles, la salive ou les mains de personnes atteintes, par des aliments contaminés ou par un animal domestique. Chaque année, la gastro-entérite virale sévit pendant les mois d’hiver. Une infection intestinale bactérienne est suspectée lorsque la diarrhée s’accompagne d’une fièvre élevée (plus de 40 °C), de douleurs abdominales, de la présence de sang ou de glaires dans les selles, ou lorsqu’elle survient au retour d’un voyage dans un pays où les infections bactériennes sont fréquentes. Les bactéries les plus souvent responsables de diarrhées sont les salmonelles, les Shigella, les campylobacter, certains E Coli. En cas de suspicion d’infection bactérienne, le médecin prescrit un examen des selles (coproculture) pour y rechercher des bactéries.
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Diagnostic Clinique et Évaluation
Les critères diagnostiques, qui vont nous permettre d’évoquer le caractère fonctionnel, sont avant tout cliniques : l’anamnèse, l’examen clinique, l’évaluation de l’état nutritionnel, la courbe de croissance staturo-pondérale et PC, le développement pubertaire. Les examens paracliniques sont, dans ce cas, rarement nécessaires en systématique, mais doivent être orientés par l’évaluation clinique du praticien. L’âge est également essentiel. Que ce soit pour les DFGI ou pour certaines pathologies organiques, les manifestations peuvent débuter en période néonatale, s’exprimer chez le nourrisson ou apparaître chez le grand enfant.
Diarrhée Fonctionnelle
Le caractère fonctionnel de la diarrhée est affirmé sur l’absence de retentissement sur la croissance et la normalité de l’examen clinique. La diarrhée fonctionnelle est la principale cause de diarrhée chez le nourrisson ou le petit enfant qui va bien. Chez le plus grand, on parlera du syndrome de l’intestin irritable avec diarrhées (selon les critères de Rome IV).
Causes Organiques de la Diarrhée Chronique
Une diarrhée avec retentissement pondéral est à priori organique. Les 5 principales causes organiques de diarrhée chronique sont : l’allergie aux PLV, l’intolérance au gluten, la mucoviscidose, la giardiase, les maladies inflammatoires du TD. Cependant, le dépistage néonatal de la mucoviscidose depuis 2002 rend ce diagnostic plus rare car il y a très peu de faux négatifs.
Allergie aux Protéines du Lait de Vache (APLV)
L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est une cause fréquente de diarrhée chronique, surtout chez les nourrissons. Elle se manifeste généralement par des symptômes digestifs (diarrhée, vomissements, coliques), cutanés (eczéma, urticaire) et respiratoires. Le diagnostic repose sur l'amélioration des symptômes après éviction des protéines de lait de vache de l'alimentation et leur réapparition lors de la réintroduction.
Intolérance au Gluten (Maladie Cœliaque)
La maladie cœliaque, ou intolérance au gluten, est une autre cause importante de diarrhée chronique chez l'enfant, débutant généralement après 6 mois. Elle est due à une réaction immunitaire à la gliadine, une fraction du gluten, qui entraîne une inflammation de la muqueuse de l'intestin grêle et une malabsorption. Le diagnostic repose sur la sérologie (anticorps anti-transglutaminase), la biopsie duodénale et l'amélioration des symptômes après exclusion du gluten de l'alimentation.
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Mucoviscidose
La mucoviscidose est une maladie génétique qui affecte principalement les poumons et le système digestif. Elle est caractérisée par une production excessive de mucus épais qui obstrue les canaux pancréatiques, entraînant une insuffisance pancréatique exocrine et une malabsorption des graisses. Le diagnostic est généralement posé grâce au dépistage néonatal et confirmé par le test de la sueur et l'analyse génétique.
Giardiase
La giardiase est une infection parasitaire de l'intestin grêle causée par le parasite Giardia lamblia. Elle se transmet par l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés. Les symptômes comprennent la diarrhée, les crampes abdominales, les ballonnements et la perte d'appétit. Le diagnostic repose sur la recherche de Giardia dans les selles.
Maladies Inflammatoires du Tube Digestif (MICI)
Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, peuvent également être responsables de diarrhée chronique chez l'enfant plus grand. Ces maladies sont caractérisées par une inflammation chronique de la paroi intestinale. Les symptômes varient en fonction de la localisation et de l'étendue de l'inflammation. Le diagnostic repose sur la coloscopie avec biopsies.
Autres Causes
En cas de selles acides, il faut évoquer une diarrhée par fermentation qui peut révéler une intolérance congénitale à certains sucres. Les diarrhées sécrétoires liées à des tumeurs sont exceptionnelles.
Examens Complémentaires
Les examens paracliniques sont, dans ce cas, rarement nécessaires en systématique, mais doivent être orientés par l’évaluation clinique du praticien. En cas de suspicion d’infection bactérienne, le médecin prescrit un examen des selles (coproculture) pour y rechercher des bactéries.
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Douleurs Abdominales Chroniques
Les Douleurs abdominales chroniques sont définies par la répétition de plus de trois fois en 3 mois, de douleurs abdominales suffisantes pour retentir sur l‘activité. Le retentissement sur la vie quotidienne est parfois important sans qu’il puisse être considéré comme un argument d’organicité. Les douleurs abdominales chroniques touchent 0,3-19 % des enfants d’âge scolaire aux USA et en Europe. Elles sont le plus souvent fonctionnelles (DAF). Les DAF sont à évoquer devant des douleurs abdominales diurnes, sans retentissement sur la croissance, péri-ombilicales, en barre traversant l’abdomen ou de localisation variable, sous réserve d’un examen clinique normal. Les signes d’alarme qui doivent faire évoquer une pathologie organique sont résumés dans le tableau 1.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la diarrhée chronique dépend de la cause sous-jacente. Dans les cas de diarrhée fonctionnelle, le traitement est principalement symptomatique et vise à rassurer les parents et à améliorer le confort de l'enfant. Dans les cas de diarrhée organique, le traitement est spécifique de la maladie causale (par exemple, régime sans gluten en cas de maladie cœliaque, éviction des protéines de lait de vache en cas d'APLV, antibiotiques en cas de giardiase).
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