L'accouchement est une expérience unique pour chaque femme, et bien que la nature suive souvent son cours, des interventions médicales peuvent parfois être nécessaires. Le déclenchement du travail, ou induction, est l'une des ces interventions. Cet article vise à explorer en profondeur le déclenchement du travail en l'absence de contre-indications à la césarienne, en examinant les raisons de cette pratique, les méthodes utilisées, ainsi que les risques et les avantages pour la mère et l'enfant.
Qu'est-ce que le déclenchement du travail ?
Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines pour initier le processus d'accouchement. Cette intervention est envisagée lorsque le travail ne démarre pas spontanément et qu'il existe des raisons médicales ou de convenance pour accélérer la naissance.
Raisons médicales du déclenchement
Plusieurs situations peuvent justifier un déclenchement du travail pour des raisons médicales :
- Dépassement de terme : Une grossesse prolongée au-delà de 41 semaines peut présenter des risques pour l'enfant, notamment en raison du vieillissement du placenta, qui diminue l'efficacité des échanges entre la mère et le bébé.
- Rupture prématurée de la poche des eaux : Lorsque la poche des eaux se rompt avant le début du travail, il existe un risque d'infection pour l'enfant.
- Pathologies maternelles : Certaines conditions médicales chez la mère, telles que la pré-éclampsie sévère ou le diabète insulinodépendant, peuvent nécessiter un déclenchement précoce pour protéger la santé de la mère et de l'enfant.
- Retard de croissance intra-utérin : Dans certains cas, le bébé peut présenter un retard de croissance à terme, ce qui peut justifier un déclenchement artificiel du travail.
- Antécédent d'accouchement rapide : Un antécédent d'accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.
- Grossesses gémellaires : Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA.
Déclenchement de convenance
Le déclenchement de convenance est réalisé à la demande de la patiente, en l'absence de complications médicales chez la mère ou le fœtus. Il n'est généralement envisagé qu'après 39 SA, après une discussion approfondie entre la patiente et son médecin sur les avantages et les risques potentiels. Certaines femmes peuvent souhaiter un déclenchement pour des raisons personnelles ou professionnelles, ou simplement pour mettre fin à l'inconfort de la fin de grossesse.
Méthodes de déclenchement du travail
Il existe différentes méthodes pour déclencher le travail, qui peuvent être utilisées seules ou en combinaison, en fonction de l'état du col de l'utérus et des préférences de la patiente.
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Maturation du col
Si le col de l'utérus n'est pas favorable (fermé, tonique), il est nécessaire de le faire "mûrir" avant de déclencher les contractions utérines. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour la maturation du col :
- Prostaglandines : L'administration intravaginale d'un gel ou d'un tampon contenant des prostaglandines est une méthode courante pour ramollir le col et provoquer des contractions. Les prostaglandines E2 sont préférables à l'ocytocine lorsque le col est immature. Le misoprostol (prostaglandine E1) est également utilisé, bien qu'il n'ait pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication.
- Ballonnet : Cette méthode mécanique consiste à insérer une sonde souple en caoutchouc dans le col de l'utérus et à gonfler un petit ballonnet avec de l'eau. Le ballonnet exerce une pression sur le col, ce qui favorise son ouverture.
Déclenchement des contractions utérines
Une fois que le col de l'utérus est favorable, on peut procéder au déclenchement des contractions utérines :
- Ocytocine : La perfusion intraveineuse d'ocytocine, une hormone qui stimule les contractions utérines, est une méthode couramment utilisée pour déclencher le travail. La dose maximum recommandée est de 20 milli-unités par minute.
- Rupture de la poche des eaux : La rupture artificielle de la poche des eaux peut également déclencher les contractions utérines.
- Décollement des membranes : Cette technique consiste à séparer manuellement les membranes fœtales du col de l'utérus, ce qui peut stimuler la production de prostaglandines et déclencher le travail.
Déroulement d'un déclenchement du travail
Le déclenchement du travail se déroule généralement à la maternité, sous la surveillance d'une équipe médicale.
- Préparation : La future maman arrive à la maternité la veille ou le matin même du déclenchement. Une sage-femme s'assure des derniers préparatifs et vérifie que tous les examens nécessaires ont été effectués.
- Évaluation du col : Le médecin ou la sage-femme effectue un toucher vaginal pour évaluer l'état du col de l'utérus à l'aide du "score de Bishop".
- Maturation du col (si nécessaire) : Si le col n'est pas favorable, un gel de prostaglandines ou un ballonnet est inséré dans le vagin pour le faire mûrir.
- Déclenchement des contractions : Une fois le col favorable, une perfusion d'ocytocine est mise en place pour déclencher les contractions utérines. La rupture de la poche des eaux peut également être effectuée à ce stade.
- Surveillance : Pendant toute la durée du travail, la mère et le bébé sont surveillés en continu grâce à un monitoring fœtal.
- Accouchement : Lorsque la dilatation du col est complète, la future maman est encouragée à pousser pour faire naître son bébé.
- Délivrance : Après la naissance, le placenta est expulsé grâce aux contractions utérines.
Risques et avantages du déclenchement du travail
Comme toute intervention médicale, le déclenchement du travail comporte des risques et des avantages qu'il est important de prendre en compte.
Avantages
- Réduction des risques liés au dépassement de terme : Le déclenchement permet d'éviter les complications associées à une grossesse prolongée, telles que le vieillissement du placenta et le retard de croissance fœtal.
- Maîtrise du moment de l'accouchement : Le déclenchement permet de planifier l'accouchement, ce qui peut être bénéfique pour les femmes ayant des contraintes personnelles ou professionnelles.
- Accès à une équipe médicale : Le déclenchement se déroule à la maternité, ce qui permet à la mère et au bébé de bénéficier d'une surveillance médicale continue et d'une assistance immédiate en cas de complications.
- Réduction du risque de césarienne : Certaines études suggèrent que le déclenchement à 39 SA peut réduire le risque de césarienne chez les femmes enceintes pour la première fois.
- Possibilité d'AVAC après une césarienne : Le déclenchement du travail peut être envisagé après une césarienne (AVAC), mais cela nécessite une évaluation rigoureuse des risques et des bénéfices.
Risques
- Échec du déclenchement : Dans certains cas, le déclenchement peut ne pas fonctionner, ce qui peut conduire à une césarienne.
- Contractions excessives : Le déclenchement peut provoquer des contractions utérines trop fortes ou trop fréquentes, ce qui peut être douloureux pour la mère et stressant pour le bébé.
- Rupture utérine : Bien que rare, le déclenchement peut augmenter le risque de rupture utérine, en particulier chez les femmes ayant un utérus cicatriciel (par exemple, après une césarienne).
- Infection : La rupture prématurée de la poche des eaux peut augmenter le risque d'infection pour la mère et l'enfant.
- Besoin d'extraction instrumentale : Le déclenchement peut augmenter le risque d'avoir recours à une extraction instrumentale (forceps, ventouse) pour faciliter l'accouchement.
- Douleur : Le déclenchement peut entraîner des contractions plus douloureuses qu'un travail spontané. La péridurale peut être proposée pour soulager la douleur.
- Stress : Le déclenchement peut être une expérience stressante pour certaines femmes, en particulier si elles ont l'impression de perdre le contrôle de leur accouchement.
Déclenchement artificiel du travail chez une femme ayant un utérus cicatriciel
Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.
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Accouchement vaginal après césarienne (AVAC)
L'accouchement vaginal après césarienne (AVAC) est une option pour les femmes qui ont déjà subi une césarienne et qui souhaitent accoucher par voie basse lors d'une grossesse ultérieure.
Pourquoi tenter un AVAC ?
Tenter un AVAC peut présenter plusieurs avantages par rapport à une césarienne itérative :
- Éviter une nouvelle intervention chirurgicale : L'AVAC permet d'éviter les risques liés à une nouvelle césarienne, tels que les complications anesthésiques, les infections et les saignements.
- Réduction du temps de récupération : La récupération après un accouchement vaginal est généralement plus rapide et moins douloureuse qu'après une césarienne.
- Satisfaction personnelle : Certaines femmes ressentent une plus grande satisfaction personnelle après un accouchement vaginal qu'après une césarienne.
Chances de succès d'un AVAC
Les chances de succès d'un AVAC varient en fonction de plusieurs facteurs, tels que :
- Antécédents obstétricaux : Les femmes qui ont déjà accouché par voie basse après une césarienne ont plus de chances de réussir un AVAC.
- Motif de la césarienne précédente : Les femmes dont la césarienne précédente était due à une disproportion céphalo-pelvienne (bébé trop gros par rapport au bassin de la mère) ont moins de chances de réussir un AVAC. Cependant, si la césarienne était due à un autre facteur, environ 2 femmes sur 3 réussiront leur AVAC.
- État de la cicatrice utérine : Bien qu'il n'existe pas d'examen permettant d'évaluer la solidité de la cicatrice utérine, il est important de prendre des précautions pour minimiser le risque de rupture utérine.
Risques d'un AVAC
Le principal risque associé à l'AVAC est la rupture utérine, une complication rare mais grave qui peut mettre en danger la vie de la mère et de l'enfant. Pour minimiser ce risque, il est important de :
- Choisir une maternité de niveau 3 : Ces maternités sont équipées pour gérer les complications potentielles de l'AVAC.
- Bénéficier d'une surveillance continue : Un monitoring fœtal continu est nécessaire pendant le travail pour détecter tout signe de rupture utérine.
- Éviter le déclenchement avec ocytocine : L'ocytocine augmente le risque de rupture utérine. Si un déclenchement est nécessaire, il est préférable d'utiliser un ballon transcervical.
- Ne pas "relancer" le travail : Si le travail ne progresse pas, il est préférable de ne pas essayer de le "relancer", car cela augmente le risque de rupture utérine.
Préparation à un AVAC
La préparation à un AVAC est essentielle pour maximiser les chances de succès et limiter les risques. Il est important de :
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- Reprendre confiance en soi : La confiance dans sa capacité à accoucher par voie basse peut augmenter les chances de réussite.
- Avoir confiance en son bébé : Croire en la capacité de son bébé à naître par voie basse peut également être bénéfique.
- Se faire accompagner : Avoir une personne de confiance qui vous rassure sur votre capacité à accoucher par voie basse peut être d'une grande aide.
- Choisir sa maternité : Il est recommandé de préparer un AVAC dans une maternité de niveau 3.
- Se renseigner : Comprendre les mécanismes de l'accouchement et les protocoles de gestion de l'AVAC peut aider à prendre des décisions éclairées.
- Discuter avec son gynécologue : Il est important de discuter de ses souhaits et de ses craintes avec son gynécologue afin d'établir un plan d'accouchement personnalisé.
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