Introduction
Le Diagnostic Pré-implantatoire (DPI) est une procédure médicale proposée aux couples présentant un risque élevé de transmettre à leur enfant une maladie génétique grave et incurable. Cette technique, combinée à la fécondation in vitro (FIV), offre une alternative à l'interruption médicale de grossesse en cas d'atteinte fœtale, représentant ainsi un espoir pour de nombreux couples confrontés à ces défis.
Qu'est-ce que le Diagnostic Pré-implantatoire (DPI)?
Le Diagnostic Pré-implantatoire (DPI), également connu sous le nom de Test Génétique Préimplantatoire (PGT), est une analyse génétique réalisée sur des embryons avant leur implantation dans l'utérus maternel. Il s'agit d'étudier une biopsie des cellules embryonnaires pour détecter des anomalies génétiques ou chromosomiques. Cette technique est proposée aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
Le DPI s’intègre dans une démarche d’aide médicale à la procréation (AMP) qui nécessite le recours à une fécondation in vitro, avec au préalable un traitement de stimulation ovarienne. Le couple doit donc réunir les conditions réglementaires d’accès à l’AMP.
Pour Qui le DPI est-il Indiqué?
Le DPI est proposé aux couples à risque de transmettre à leur enfant une maladie génétique d’une particulière gravité et incurable. Plus précisément, il est envisagé dans les situations suivantes:
- Maladies génétiques héréditaires: Lorsqu'un membre de la famille est porteur d'une maladie héréditaire, il existe un risque accru qu'un autre membre de la famille puisse avoir un enfant atteint, même si les deux parents sont en bonne santé. Il existe plus de 6 000 maladies graves que les parents peuvent transmettre à leurs enfants.
- Antécédents de fausses-couches à répétition ou échecs d'implantation: Pour les femmes ayant subi plusieurs fausses-couches ou ayant connu des échecs d'implantation lors de tentatives de FIV, le DPI peut aider à identifier les embryons présentant des anomalies chromosomiques susceptibles d'être à l'origine de ces problèmes.
- Femmes d'âge avancé: L'âge maternel avancé est associé à un risque accru d'aneuploïdies (anomalies du nombre de chromosomes) chez les embryons. Le DPI peut être proposé pour sélectionner les embryons ayant un nombre normal de chromosomes.
- Infertilité: Le DGP aide non seulement les personnes porteuses de maladies héréditaires, mais il constitue également une grande avancée pour les personnes saines ayant certains problèmes d’infertilité.
En France, le recours au diagnostic génétique préimplantatoire est réservé par la loi aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité identifiée, reconnue comme ne pouvant pas être guérie au moment du diagnostic. La réalisation du DPI nécessite l'identification au préalable « chez l'un des parents ou l'un de ses ascendants immédiats dans le cas d'une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital, [de] l'anomalie ou [d]les anomalies responsables d'une telle maladie » (Article L2131-4 du code de la santé publique).
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Comment se Déroule le DPI?
Le processus de DPI est complexe et nécessite plusieurs étapes :
- Étude génétique des géniteurs: La première étape consiste à réaliser l’étude génétique des futurs parents afin d’identifier le défaut sur le gène (mutation) qui provoque la maladie (étude génétique). Nous devons aborder leur cas concret, en identifiant le défaut sur le gène (mutation) qui cause la maladie. Ensuite, on procède à l’étude d’informativité, qui consiste à développer la stratégie qui nous permet d’identifier l’altération sur les embryons. Très souvent, il est nécessaire que des membres de la famille sains et atteints participent à l’étude.
- Fécondation in Vitro (FIV): Pour réaliser le DGP, il s’agit de créer les embryons du couple grâce à un cycle de Fécondation in Vitro (FIV) conventionnel. La femme subit une stimulation ovarienne contrôlée pour produire plusieurs ovocytes. Ces ovocytes sont ensuite fécondés in vitro avec les spermatozoïdes du partenaire ou d'un donneur. En pratique, après stimulation ovarienne, les ovocytes prélevés sont fécondés par injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (FIV-ICSI).
- Biopsie Embryonnaire: Entre le troisième et le sixième jour après la fécondation, une ou plusieurs cellules (blastomères) sont prélevées sur chaque embryon. La biopsie de un à deux blastomères (cellules embryonnaires) en vue de l’analyse génétique est réalisée généralement au troisième jour de culture. Réalisée trois jours après la mise en fécondation, cette technique consiste à prélever une ou deux cellules de l’embryon en vue de leur analyse génétique. Cet acte nécessite de créer un petit orifice au niveau de l’enveloppe qui entoure l’embryon. Puis, à l’aide d’une micropipette, une ou deux cellules sont aspirées. La biopsie al embryon analyse la partie externe pour laisser intacte la partie qui donnera lieu au bébé.
- Analyse Génétique: Le matériel génétique prélevé est analysé pour détecter la présence d'anomalies génétiques ou chromosomiques. Seule la maladie pour laquelle le couple présente un risque de transmission est recherchée. Ce diagnostic est pratiqué sur une ou deux cellules de l’embryon. Il repose sur l’utilisation de techniques particulièrement complexes qui recherchent la présence d’une anomalie génétique sur la cellule étudiée. Les techniques d’analyse utilisées sont adaptées aux pathologies : techniques d'hybridation in situ en fluorescence (FISH) pour les anomalies chromosomiques ou techniques de biologie moléculaire pour les maladies géniques.
- Sélection et Transfert Embryonnaire: Seuls les embryons indemnes de la maladie ou ne présentant pas d'anomalies chromosomiques sont sélectionnés pour être transférés dans l'utérus de la femme. Entre un et deux embryons sains sont transférés. Dans certaines situations, des embryons peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur.
- Suivi de la Grossesse: Après le transfert embryonnaire, un suivi de grossesse est mis en place pour s'assurer du bon déroulement de la gestation.
Types d'Analyses en DPI
Il existe différents types d'analyses réalisées dans le cadre du DPI, notamment:
- PGT-A (Test Génétique Préimplantatoire pour Aneuploïdies): Ce test permet de détecter les aneuploïdies, c'est-à-dire les anomalies du nombre de chromosomes. Seuls les embryons ayant le nombre exact de chromosomes permettent la naissance d’un bebe sain. Par exemple, une copie en plus sur le chromosome 21 serait la cause de l’origine du syndrome de Down (trisomie 21).
- PGT-M (Test Génétique Préimplantatoire pour Maladies Monogéniques): Ce test est utilisé pour détecter les maladies causées par la mutation d'un seul gène. Cela consiste à l’analyse génétique des embryons d’un couple porteur d’une maladie héréditaire. Il permet de détecter l’altération ou la mutation sur un gène qui cause la maladie. Les affections peuvent être autosomiques récessives, autosomiques dominantes et liées au chromosome X, comme le syndrome du X fragile, l’hémophilie A, la fibrose kystique, la maladie d’Huntington, l’anémie falciforme, la maladie de Marfan, etc.
- DGP réalisé au départ des ovules: Le DGP réalisé au départ des ovules permet de détecter des maladies génétiques ou chromosomiques au niveau de l’ovule, avant que l’embryon ne se forme. Une partie de l’ovule, à savoir le corpuscule polaire, est analysée c’est pourquoi cette analyse ne permet de détecter que des pathologies héréditaires au niveau de la mère. Une biopsie est réalisée, et dès que le corpuscule polaire est extrait, les ovocytes sont inséminés à l’aide d’une micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI).
Avantages et Inconvénients du DPI
Comme toute procédure médicale, le DPI présente des avantages et des inconvénients qu'il est important de considérer :
Avantages
- Réduction du risque de transmission de maladies génétiques: Le DPI permet de sélectionner les embryons non affectés par la maladie génétique ciblée, réduisant ainsi considérablement le risque de transmission à l'enfant.
- Alternative à l'interruption médicale de grossesse: Pour les couples à risque, le DPI offre une alternative à l'IMG en cas de diagnostic prénatal positif.
- Amélioration des chances de grossesse: En sélectionnant les embryons les plus viables, le DPI peut améliorer les chances de grossesse, en particulier chez les femmes d'âge avancé ou ayant des antécédents d'échecs d'implantation. Il permet d’éviter le transfert d’embryons qui ne s’implanteraient pas. Il permet de réduire le temps pour obtenir une grossesse.
- Amélioration du bien-être psychologique: En réduisant le risque de transmission de maladies génétiques et en améliorant les chances de grossesse, le DPI peut contribuer à améliorer le bien-être psychologique des couples concernés.
Inconvénients
- Procédure invasive: Le DPI est une procédure invasive qui nécessite une biopsie embryonnaire, ce qui peut potentiellement endommager l'embryon. C’est un processus invasif car il faut réaliser une biopsie de l’embryon afin de réaliser le test génétique.
- Risque de mosaïcisme embryonnaire: Le mosaïcisme embryonnaire, c'est-à-dire la présence de cellules normales et anormales dans l'embryon, peut compliquer l'interprétation des résultats du DPI. Grâce à la précision des techniques d’analyse génétique, nous pouvons savoir si l’embryon possède des cellules normales et altérées, connu comme le mosaïscisme. Il reste à déterminer si cela affecte d’une forme quelconque l’embryon.
- Cycle sans transfert: Il existe un risque que tous les embryons soient chromosomiquement anormaux, ce qui empêcherait tout transfert. On court le risque que l’ensemble des embryons soient chromosomiquement anormaux et qu’aucun transfert ne puisse avoir lieu.
- Difficulté face à la décision: De nombreux couples ont beaucoup de mal à prendre la décision d’analyser leurs embryons, que ce soit pour des raisons éthiques ou émotionnelles.
- Coût: Le DPI est une procédure coûteuse qui n'est pas toujours remboursée par les assurances maladie.
Le DPI en France
En France, le DPI est autorisé depuis 1999, avec une première naissance en 2000 à Paris. Il existe cinq centres de DPI en France : Grenoble, Montpellier, Nantes, Paris et Strasbourg. Chaque demande de DPI est examinée par le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) de Strasbourg, pour acceptation légale.
Le centre de DPI de Grenoble, rattaché à l’Hôpital Couple Enfant (HCE) du CHU Grenoble Alpes, est composé d'une équipe pluridisciplinaire comprenant des généticiens, des biologistes de la reproduction, des gynécologues-obstétriciens, des sages-femmes, des anesthésistes, une psychologue et des secrétaires spécialisées en DPI.
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Aspects Légaux et Éthiques
Le DPI soulève des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne la sélection des embryons, le risque de discrimination envers les personnes handicapées et les limites de l'intervention médicale sur la reproduction. Il est essentiel que les couples bénéficiant du DPI soient pleinement informés des enjeux éthiques et légaux de cette procédure.
En France, la loi encadre strictement le DPI, en définissant les conditions d'accès, les indications et les modalités de mise en œuvre.
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