Le cancer colorectal (CCR) est une maladie complexe avec diverses classifications et présentations. Comprendre ces classifications, notamment dans le contexte de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10), est crucial pour le diagnostic, le traitement et la gestion des risques, en particulier dans les formes héréditaires. Cet article explore la classification du cancer colique, en mettant l'accent sur le syndrome de Lynch et le cancer colorectal familial type X (FCCTX), tout en considérant d'autres syndromes de prédisposition.
Syndrome de Lynch : Une Prédisposition Héréditaire au Cancer Colorectal
Le syndrome de Lynch est une affection héréditaire autosomique dominante caractérisée par un risque accru de développer divers cancers, notamment le cancer colorectal. Il est dû à des mutations germinales hétérozygotes pathogènes affectant les gènes de réparation des mésappariements de l'ADN (MMR) : MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2. Des délétions C-terminales du gène EPCAM peuvent également conduire à la méthylation du promoteur adjacent de MSH2 dans le tissu épithélial, contribuant au syndrome de Lynch. La prévalence populationnelle de variants germinaux pathogènes des gènes codant pour les protéines MMR a été estimée à 1/279.
Manifestations cliniques du syndrome de Lynch
Les cancers associés au syndrome de Lynch surviennent généralement à l'âge adulte, mais à un plus jeune âge que dans la population générale. Le cancer colorectal est le principal cancer associé au syndrome de Lynch. Il présente un risque accru d'être synchrone ou métachrone et est généralement localisé dans le côlon proximal. Les symptômes peuvent inclure des douleurs abdominales, une carence en fer, ou des signes d'occlusion intestinale.
Chez la femme, le cancer de l'endomètre est le cancer associé au syndrome de Lynch le plus répandu, se manifestant par des douleurs pelviennes et des ménorrhées. D'autres cancers associés comprennent les cancers des ovaires, de l'estomac, des voies hépatobiliaires, du pancréas, de l'intestin grêle, des voies urinaires, de la prostate, du cerveau (principalement le glioblastome) et de la peau (adénomes/carcinomes/épithéliomas sébacés et kératoacanthomes).
Diagnostic du syndrome de Lynch
Le diagnostic du syndrome de Lynch peut être complexe. Jusqu'à 50 % des patients atteints de syndrome de Lynch ne sont pas diagnostiqués avec les critères d'Amsterdam/de Bethesda révisés. L'analyse MSI et/ou l'analyse immunohistochimique de l'expression des protéines MMR en cas de cancer colorectal et de cancer de l'endomètre sont recommandées pour tous les patients. Les tests génétiques somatiques et/ou germinaux universels ou dépendant de l'âge des patients sont en cours d'évaluation.
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Gestion du syndrome de Lynch
Un conseil génétique doit être proposé aux patients et à leurs proches pour les informer du risque accru de cancer. En raison du risque élevé de tumeurs synchrones ou métachrones, les patients doivent être inclus dans des programmes de surveillance consistant en une coloscopie avec ablation des polypes précancéreux, ainsi qu'une échographie transvaginale et une biopsie de l'endomètre (avec consultation informative annuelle sur le cancer de l'endomètre et le cancer de l'ovaire) pour les femmes, tous les 1 à 2 ans à partir de 20-25 ans. Le dépistage peut commencer à un âge plus précoce en fonction des antécédents familiaux. La colectomie complète doit être envisagée chez les patients atteints de cancer colorectal associé au syndrome de Lynch. L'aspirine diminue le risque de cancer colorectal. L'hystérectomie prophylactique et la salpingo-ovariectomie bilatérale peuvent être proposées aux femmes qui ne sont plus en âge de procréer. Le diagnostic précoce et la surveillance réduisent de manière significative la morbidité et la mortalité.
Cancer Colorectal Familial Type X (FCCTX)
Le FCCTX englobe un groupe hétérogène de patients présentant une agrégation familiale de cancer colorectal (CCR), sans polypose gastro-intestinale et sans preuve moléculaire ou suspicion de syndrome de Lynch. Des données concordantes laissent à penser que 40 % des familles atteintes d'un cancer du côlon héréditaire non polyposique (répondant aux critères d'Amsterdam) ne présentent pas de déficience du système MMR. Une étude de population menée aux États-Unis a révélé que 2,6 % de tous les patients diagnostiqués avec un cancer colorectal répondaient aux critères d'Amsterdam pour le HNPCC, ce qui signifie que l'incidence estimée du cancer colorectal familial type X (FCCTX pour familial colorectal cancer type X) correspond à environ 1 % de tous les cas de cancer colorectal.
Caractéristiques du FCCTX
Le FCCTX se caractérise par une forte agrégation de cas familiaux de CCR (répondant aux critères d'Amsterdam pour le CCR héréditaire non polyposique) et l'absence de déficience du système MMR, que ce soit au niveau de la lignée germinale ou somatique. Les tumeurs FCCTX présentent une expression normale des protéines MMR en l'absence de toute instabilité des microsatellites et de tout variant germinal pathogène dans les gènes MMR. Elles sont hétérogènes, probablement en raison de leurs différentes étiologies.
Différences entre le FCCTX et le syndrome de Lynch
Par rapport au syndrome de Lynch, le FCCTX n'est pas associé à des cancers extracoloniques, l'âge moyen du diagnostic du CCR est plus tardif (entre 50 et 60 ans contre 40 ans), il est plus susceptible d'être situé à gauche et moins susceptible d'être associé à des tumeurs synchrones ou métachrones. L'architecture tumorale est plus hétérogène, avec un schéma de croissance principalement tubulaire.
Diagnostic du FCCTX
Par définition, le diagnostic de FCCTX repose sur la conformité aux critères cliniques d'Amsterdam pour le CCR héréditaire non polyposique et sur l'absence d'une déficience du système MMR.
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Les critères d'Amsterdam sont les suivants :
- Au moins trois parents atteints d'un CCR confirmé par examen histologique ou d'un autre cancer associé à l'HNPCC (endomètre, intestin grêle, uretère, bassinet rénal), dont au moins un est un parent au premier degré par rapport aux deux autres.
- Au moins deux générations successives sont atteintes.
- Au moins un cancer diagnostiqué avant l'âge de 50 ans (la polypose adénomateuse étant exclue).
L'efficacité du système MMR est évaluée selon les critères suivants :
- Absence d'instabilité des microsatellites (MSI) dans les tumeurs.
- Expression normale des protéines MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2 dans les tumeurs.
- Absence de variants pathogènes germinaux dans les gènes MMR.
Gestion du FCCTX
En raison du risque accru de CCR, un conseil génétique devrait être proposé aux membres de la famille en fonction des antécédents familiaux de cancer et de l'âge au moment du diagnostic, conformément aux lignes directrices spécifiques à chaque pays.
Diagnostic Différentiel
Le diagnostic différentiel du cancer colique héréditaire est vaste et comprend plusieurs syndromes et conditions.
Polypose Atténuée
Le diagnostic différentiel vise à écarter plusieurs formes de polypose atténuée, notamment les syndromes tumoraux récessifs associés à des mutations pathogènes bi-alléliques germinales de MUTYH, NTHL1, MBD4 ou MSH3, la polypose adénomateuse associée aux ADN polymérases, le syndrome de déficit constitutionnel de la réparation des mésappariements et d'autres syndromes de prédisposition aux cancers, tels que le syndrome tumoral hamartomateux lié à PTEN ou le syndrome de Li-Fraumeni. Dans de rares cas, un CCR non polyposique peut survenir dans certaines formes de syndromes de polypose intestinale, causés par des variants germinaux pathogènes dans des gènes de polypose ayant une expressivité particulièrement large de la polypose, par exemple BMPR1A, MUTYH (biallélique), POLE, POLD1, ou NTHL1.
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Autres Syndromes
Il est important de distinguer le syndrome de Lynch et le FCCTX d'autres syndromes de prédisposition au cancer colorectal. Les syndromes de Muir-Torre et de Turcot étaient des termes utilisés pour décrire les patients atteints de néoplasie cutanée ou de tumeur du côlon et du système nerveux central, respectivement. Un variant pathogène germinal dans un gène de cancer héréditaire n'est pratiquement jamais identifié dans les cas de FCCTX.
Classification CIM-10
La CIM-10 (Classification Internationale des Maladies, 10e révision) est un système de classification utilisé pour coder et classer les maladies et autres problèmes de santé. En ce qui concerne le cancer colique, la CIM-10 fournit des codes spécifiques pour différents sites du côlon, types histologiques, et stades de la maladie. Bien que la CIM-10 ne catégorise pas directement le syndrome de Lynch ou le FCCTX, elle permet de coder le cancer colorectal en fonction de sa localisation et de son type, ce qui est essentiel pour la surveillance épidémiologique et la recherche.
Par exemple, les codes suivants peuvent être pertinents :
- C18 : Tumeur maligne du côlon.
- C18.0 : Cæcum.
- C18.2 : Côlon ascendant.
- C18.3 : Angle hépatique du côlon.
- C18.4 : Côlon transverse.
- C18.5 : Angle splénique du côlon.
- C18.6 : Côlon descendant.
- C18.7 : Côlon sigmoïde.
- Z15.0 : Prédisposition génétique à une tumeur maligne. (Peut être utilisé en conjonction avec C18 pour indiquer une prédisposition génétique comme le syndrome de Lynch).
Il est crucial de noter que la CIM-11, la 11e révision de la classification, est en cours d'adoption et apporte des modifications et des précisions supplémentaires aux codes de classification des cancers.
CCR héréditaire non polyposique associé à RPS20
Le CCR héréditaire non polyposique associé à RPS20 est une maladie autosomique dominante. Le risque de transmission de l'allèle pathogène est de 50 % à chaque grossesse.
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