Les cancers coliques représentent une cause significative d'occlusion intestinale, avec une proportion estimée entre 60 % et 70 % des cas d'occlusions coliques. L'occlusion survenant dans le contexte d'un cancer colique est une complication grave, associée à une mortalité de 15 % à 20 % et une morbidité de 40 % à 50 %. La prise en charge de cette condition nécessite une approche combinée visant à la fois à lever l'occlusion et à traiter la pathologie cancéreuse sous-jacente.
Comprendre l'occlusion intestinale et le cancer colique
Une occlusion intestinale se définit comme une obstruction d'un segment de l'intestin, qu'il s'agisse de l'intestin grêle ou du côlon. Cette obstruction peut être partielle ou complète, entravant le transit normal des matières fécales et des gaz. Les occlusions peuvent être classées en "hautes" lorsqu'elles affectent l'intestin grêle, et "basses" lorsqu'elles se situent au niveau du côlon et du rectum.
Les mécanismes occlusifs sont variés, allant d'obstacles physiques bloquant la lumière intestinale à des paralysies du péristaltisme intestinal. Parmi les causes, on retrouve les cancers digestifs, les sténoses inflammatoires (comme dans la maladie de Crohn), les polypes inflammatoires, les bézoards (amas d'aliments non digérés) et les fécalomes (accumulation de matières fécales dures). Les brides postopératoires, résultant de cicatrices internes après une chirurgie, représentent également une cause fréquente d'occlusion mécanique.
Le cancer colorectal, quant à lui, se développe lentement à partir de polypes, des tumeurs bénignes qui se forment sur la paroi du côlon et du rectum. Ces polypes peuvent évoluer en lésions cancéreuses si les cellules épithéliales (les glandes de la muqueuse colique) se multiplient de manière anormale.
Diagnostic du cancer colique et de l'occlusion intestinale
Le diagnostic du cancer colorectal repose sur plusieurs examens complémentaires. Le toucher rectal permet de détecter les tumeurs situées à moins de 8 cm de l'anus, tandis que la coloscopie, qu'elle soit classique ou virtuelle (coloscanner), permet de visualiser la muqueuse de la paroi intestinale et de réaliser des prélèvements pour analyse.
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La coloscopie classique consiste à introduire un endoscope par l'anus, sous anesthésie générale, afin d'examiner les parois du côlon. La coloscopie virtuelle, réalisée par scanner, est une alternative pour les patients ne pouvant subir une coloscopie classique.
L'analyse des prélèvements effectués lors de la coloscopie permet de confirmer le diagnostic de cancer colorectal et de déterminer les caractéristiques de la tumeur, telles que son type, son degré de différenciation et la présence de mutations génétiques spécifiques.
En cas de suspicion d'occlusion intestinale, des examens d'imagerie, tels que le scanner abdominal, sont réalisés pour localiser l'obstruction et en déterminer la cause. Les signes cliniques d'une occlusion intestinale incluent des douleurs abdominales intenses, un arrêt du transit des matières et des gaz, des nausées, des vomissements et un météorisme abdominal.
Prise en charge des cancers coliques droits et transverses en occlusion
Dans le cas de cancers coliques situés dans la partie droite ou transverse du côlon, la résection iléocolique avec anastomose iléocolique d'emblée est généralement la stratégie privilégiée. Cette approche permet de traiter à la fois l'occlusion et la pathologie cancéreuse en une seule intervention. Une anastomose iléo-colique est réalisable dans la plupart des cas. Cette attitude réalise dans le même temps le traitement de l’occlusion et la part chirurgicale de la prise en charge carcinologique. La mise en place d’un stent sur l’hémicolon droit ne semble donc pas justifiée car il s’agirait d’une procédure superflue et couteuse.
Prise en charge des cancers coliques gauches en occlusion : un défi complexe
La prise en charge des cancers coliques gauches en occlusion est plus complexe et reste un sujet de controverse. Plusieurs options chirurgicales sont possibles, chacune présentant ses avantages et ses inconvénients.
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Options chirurgicales
- Colectomie (sub)totale avec anastomose iléo-rectale : Cette intervention consiste à retirer la totalité ou une grande partie du côlon, suivie d'une anastomose (raccordement) entre l'iléon (la partie terminale de l'intestin grêle) et le rectum. Bien qu'elle permette de traiter l'occlusion et d'éliminer les lésions synchrones potentielles, cette procédure est lourde et peut entraîner des troubles fonctionnels tels que des selles fréquentes et liquides.
- Lavage sur la table avec résection-anastomose segmentaire et coloscopie peropératoire : Cette technique consiste à effectuer un lavage du côlon pendant l'intervention chirurgicale, suivi d'une résection de la partie du côlon atteinte par la tumeur et d'une anastomose. Une coloscopie peropératoire est réalisée pour rechercher d'éventuelles lésions synchrones.
- Colostomie première : Cette option est généralement réservée aux patients fragiles ou nécessitant une stratégie diagnostique ou thérapeutique urgente. Elle consiste à créer une stomie (une ouverture artificielle) au niveau du côlon, permettant l'évacuation des selles dans une poche externe.
- Intervention de Hartmann : Cette procédure en deux temps est l'une des plus utilisées. Dans un premier temps, une résection recto-sigmoïdienne est réalisée, associée à une colostomie terminale et à l'abandon du moignon rectal suturé dans l'abdomen. Dans un second temps, une remise en continuité est effectuée par réintervention abdominale et anastomose colo-rectale. Cependant, il est important de noter que près de 60 % des patients ne sont jamais remis en circuit et conservent leur colostomie.
Stenting colique
Afin d’éviter une stomie, un stent colique comme traitement d’attente peut être proposée. Le stent peut même être le traitement instrumental définitif en situation palliative. Ceci permet théoriquement de lever l’occlusion, d’éviter une chirurgie en urgence, d’améliorer à la fois l’état de la paroi colique et l’état général du malade. Une résection-anastomose peut être ensuite envisagée après un délai plus ou moins long par rapport à l’épisode occusif en fonction des impératifs carcinologiques et généraux. Cette attitude n’est actuellement pas validée.
Facteurs à considérer dans la prise de décision
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte dans le processus de décision concernant la prise en charge chirurgicale des cancers coliques gauches en occlusion. Ces facteurs incluent l'état général du patient, la présence de lésions synchrones, le degré de distension et de fragilisation du côlon, ainsi que les impératifs carcinologiques.
Il est important de noter qu'il n'existe pas de consensus clair dans la littérature scientifique concernant la meilleure approche chirurgicale. Les études comparatives sont rares et souvent biaisées, rendant difficile la formulation de recommandations définitives.
Rôle de la chimiothérapie
Pour les tumeurs de stade III et certaines tumeurs de stade II, une chimiothérapie adjuvante (c’est-à-dire réalisée après la chirurgie) est indiquée. Pour les stades IV, il est possible d’effectuer une chirurgie destinée à retirer la tumeur primitive du côlon, c'est-à-dire la tumeur principale, et les métastases. Son intérêt est évalué en fonction de l’étendue de la maladie, de l’efficacité de la chimiothérapie, le cas échéant, et de votre état général.
Morbidité et mortalité
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, la mortalité post-opératoire des occlusions coliques par cancer reste élevée, se situant entre 15 et 30 %. Les centres spécialisés en chirurgie colorectale, ayant un volume d'activité élevé, ont tendance à pratiquer plus fréquemment des résections-anastomoses, tandis que les centres à plus faible volume privilégient l'intervention de Hartmann, notamment chez les patients les plus fragiles.
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Plusieurs études ont montré que la mortalité postopératoire de la chirurgie de résection en urgence du cancer colorectal est plus élevée dans les hôpitaux à faible volume comparés aux centres à haut volume d’activité.
Améliorer les résultats de la prise en charge
L'amélioration des résultats de la prise en charge des cancers coliques en occlusion passe par plusieurs axes :
- Optimisation de l'état général du patient : La prise en charge préopératoire doit viser à corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques, à traiter la déshydratation et à lutter contre le sepsis éventuel. Une évaluation nutritionnelle est essentielle pour identifier et corriger toute dénutrition.
- Bilan diagnostique précis : La réalisation d'un bilan complet, comprenant une coloscopie (si possible) et un scanner abdominal, permet de localiser précisément l'obstruction, d'identifier d'éventuelles lésions synchrones et d'évaluer l'extension de la maladie.
- Choix de la technique chirurgicale adaptée : Le choix de la technique chirurgicale doit être individualisé en fonction des caractéristiques du patient, de la localisation et de l'étendue de la tumeur, ainsi que des ressources disponibles.
- Prise en charge multidisciplinaire : La prise en charge des cancers coliques en occlusion nécessite une collaboration étroite entre chirurgiens, oncologues, radiologues et autres spécialistes.
- Amélioration de la qualité des soins : Le respect des recommandations et des protocoles de prise en charge, ainsi que la formation continue des professionnels de santé, contribuent à améliorer la qualité des soins et à réduire la morbidité et la mortalité.
Préparation à l'opération
Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention : l'une avec le chirurgien pour vous expliquer précisément les objectifs de l'opération et son déroulé ; l’autre avec l’anesthésiste pour évaluer les risques liés à l’anesthésie. Un bilan préopératoire doit également être réalisé ; il repose sur les examens du bilan préthérapeutique.
Évaluation de l'état nutritionnel
Votre « état nutritionnel », c’est-à-dire le bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et aggravé par la chirurgie. Cela risque d’entraîner une dénutrition qui se manifeste par une perte de poids.
Si l’équipe médicale constate une dénutrition avant ou après l’intervention, vous pourrez bénéficier d’un support nutritionnel complémentaire de votre alimentation visant à rétablir votre état nutritionnel. Il peut s’agir de la prescription :
- d’une alimentation enrichie en calories ou protéines ;
- de compléments nutritionnels oraux (CNO) ;
- d’une nutrition entérale (via une sonde gastrique).
Quel que soit votre état nutritionnel (dénutri ou non), un support nutritionnel complémentaire visant à stimuler votre système immunitaire, appelé immunonutrition, est recommandé au minimum une semaine avant l’intervention et jusqu’à 7 jours après en cas de dénutrition.
Il permet à l’organisme de se préparer à la chirurgie grâce à un apport en certains nutriments indispensables au système immunitaire. Il est le plus souvent envisagé par voie orale.
Antibiotiques
Afin de réduire le risque pendant et après l’intervention, des antibiotiques sont généralement administrés en même temps que les produits anesthésiques.
Voies d’abord chirurgicales
Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du côlon : la cœlioscopie et la laparotomie.
Cœlioscopie (ou laparoscopie)
C’est une technique chirurgicale récente (aussi dite “opération à ventre fermé”). Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions au niveau du ventre qui lui permettent de passer un système optique (une sorte de caméra), ainsi que des instruments chirurgicaux à l’intérieur de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur. Le chirurgien opère en regardant l’écran.
La cœlioscopie apporte des bénéfices à court terme : diminuer la douleur et les complications après l’intervention, réduire la durée d’hospitalisation, ou encore préserver la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (pas de grande cicatrice). À long terme, elle entraîne un risque moins important d’éventration de la paroi abdominale.
Elle est aussi efficace que la laparotomie pour enlever la portion du côlon malade.
Laparotomie
Cette technique consiste à procéder à une ouverture dans le ventre pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien effectue une incision verticale sur l’abdomen, en partant du dessus du nombril qu’il contourne, jusqu’au bas du ventre. Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement toute la cavité abdominale avant de retirer la portion du côlon atteinte par la tumeur, ainsi que les ganglions les plus proches.
Le choix de l’une ou l’autre de ces voies dépend des caractéristiques du cancer (taille et localisation de la tumeur), des antécédents chirurgicaux éventuels, ainsi que de votre morphologie et de la spécialisation de l’équipe chirurgicale.
Parfois, alors que la cœlioscopie a été choisie, elle peut être finalement complétée en cours d’opération par une laparotomie complémentaire.
Déroulement de l'intervention
Elle commence par une phase d’exploration pendant laquelle le chirurgien examine le côlon et la cavité abdominale afin de confirmer que la tumeur ne s’est pas étendue localement (ou dans l’abdomen) et qu’il n’y a pas de métastase au niveau du foie.
L’intervention consiste à retirer la partie du côlon où est située la tumeur. Le chirurgien retire également, autour de cette partie du côlon, une portion saine avec une marge de sécurité d’au moins 5 centimètres. Il enlève le mésocôlon (tissu graisseux enveloppant le segment de côlon retiré qui contient des vaisseaux sanguins et des ganglions lymphatiques).
Puis, une fois la portion du côlon atteinte enlevée, le chirurgien réalise une anastomose : il relie les deux segments restants du côlon à l’aide de fils ou de pinces mécaniques. Cette étape de l’intervention vise à reformer le conduit intestinal et à rétablir la continuité digestive.
En cas de tumeur dans la première moitié du côlon (côlon droit)
Si la tumeur est située au niveau du côlon ascendant, le chirurgien retire le côlon droit (ascendant). Il retire alors le cæcum, ainsi que la moitié droite du côlon transverse. C’est ce qu’on appelle une hémicolectomie droite.
En cas de tumeur dans la deuxième moitié du côlon (côlon gauche)
Si la tumeur est située au niveau de la moitié gauche du côlon, le chirurgien retire le côlon gauche (descendant) avec ou sans la moitié gauche du côlon transverse. Une partie du côlon sigmoïde peut également être retirée. On parle d’hémicolectomie gauche. Le chirurgien réalise ensuite une anastomose entre les deux parties du côlon restantes.
En cas de tumeur juste avant le rectum
Si la tumeur est située dans la dernière portion du côlon, juste avant le rectum, le chirurgien retire le côlon sigmoïde. On parle de sigmoïdectomie. Selon la localisation de la tumeur dans le côlon transverse (à gauche ou à droite), le chirurgien décide de pratiquer une hémicolectomie gauche ou droite. Il retire le côlon transverse et le côlon droit ou gauche.
Dans de plus rares cas, la totalité du côlon, dont le cæcum et l’appendice, est retirée. On parle alors de colectomie totale. Une telle intervention est réalisée s’il y a plusieurs localisations tumorales.
On peut aussi proposer ces interventions à certaines personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale (PAF) ou de cancer colorectal héréditaire sans polypose afin de prévenir l’apparition d’un cancer colorectal.
Réalisation d’une stomie
Selon le type d’intervention réalisé, le chirurgien est parfois amené à pratiquer une stomie appelée parfois « anus artificiel ».
Il s’agit de raccorder le tube digestif (intestin grêle ou côlon) directement à la peau de l’abdomen et de créer une ouverture (la stomie) d’où seront évacuées les selles. Les selles sont alors recueillies dans une poche spéciale collée sur le ventre autour de la stomie.
Le plus souvent temporaire, la stomie est indiquée dans deux cas :
- le chirurgien décide de ne pas effectuer tout de suite la couture entre les deux segments digestifs, car il existe trop d’inflammation dans l’abdomen. Le risque de voir l’anastomose (le lien réalisé entre deux segments du côlon) ne pas cicatriser est alors trop important. Il effectue le plus souvent une colostomie, c’est-à-dire qu’il suture l’extrémité du côlon à la peau ;
- le chirurgien effectue par exemple une suture entre le côlon gauche et le rectum après résection (retrait de l’anomalie) du côlon sigmoïde, mais la couture semble fragile. Il peut alors effectuer une iléostomie, c’est-à-dire qu’il va raccorder la partie terminale du petit intestin (l’iléon) à la peau pour dériver de manière temporaire les selles, cela afin d’éviter qu’elles passent au niveau de la zone de suture.
Opération en cas d'occlusion intestinale
Selon les cas, cette intervention consiste à :
- effectuer une stomie temporaire afin de dériver les selles et de décomprimer rapidement le côlon en évacuant les gaz et les selles. Une deuxième intervention est programmée une semaine plus tard, « à froid », pour retirer la tumeur, refermer la stomie et rétablir la continuité digestive
- retirer d’emblée la tumeur en enlevant la portion du côlon atteinte. Pendant l’intervention, le chirurgien effectue un lavage du reste du côlon et rétablit le circuit digestif si le côlon n’est pas trop abîmé. Si le côlon a été trop abîmé, il réalise une stomie temporaire. Dans ce dernier cas, une autre intervention chirurgicale est programmée quelques mois plus tard pour refermer la stomie et rétablir le circuit intestinal
- réaliser une résection (le retrait) de tout le côlon. Cela peut être envisagé, par exemple, dans le cas d’une tumeur du côlon gauche qui provoque une distension (augmentation du volume) du côlon droit trop importante, avec des lésions menaçant d’entraîner une perforation. La colectomie est alors réalisée. Le rétablissement du circuit digestif repose sur une couture entre la partie terminale de l’intestin grêle (iléon) et la partie haute du rectum
Opération en cas de métastases
Certaines métastases peuvent être retirées par chirurgie. On dit alors qu’elles sont résécables.
Les possibilités de pratiquer une chirurgie dépendent de la localisation et du nombre de métastases.
En cas de métastases résécables (au niveau des poumons, du foie…), l’intervention chirurgicale peut être pratiquée en deux temps, avec une chimiothérapie entre les deux opérations pour contrôler la maladie.
Si les métastases ne sont pas opérables en raison de leur nombre ou de leur inaccessibilité, des traitements médicaux sont proposés (chimiothérapie et thérapie ciblée).
Analyse de la tumeur
Tout ce qui est a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au laboratoire ou au service d’anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste.
L’examen consiste à observer, à l’œil nu puis au microscope, les tissus prélevés afin de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées : paroi du côlon, péritoine, ganglions lymphatiques, organes voisins.
Grâce à cet examen, le type de cellules concerné, le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension, ainsi que son degré d’agressivité sont définis.
Une analyse des altérations moléculaires de la tumeur peut être réalisée. Avec ces informations, les médecins peuvent décider si un traitement médicamenteux (chimiothérapie ou thérapies ciblées) est nécessaire après la chirurgie.
Effets indésirables et complications possibles
La survenue éventuelle d’effets indésirables est surveillée pendant votre hospitalisation et lors des consultations qui suivent. N’hésitez pas à décrire aux professionnels tous les signes et symptômes que vous rencontrez : fatigue, douleurs, saignements…
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