L'accouchement est un processus complexe et dynamique, et il arrive que des complications surviennent. Parmi celles-ci, l'arrêt des contractions après la pose d'une péridurale et la souffrance fœtale sont des préoccupations majeures pour les professionnels de la santé et les futurs parents. Cet article vise à explorer les causes potentielles de ces phénomènes, ainsi que les solutions disponibles pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
Comprendre le Travail et les Contractions "Normales"
Les contractions utérines jouent un rôle essentiel dans le processus de l'accouchement. Elles sont définies comme "normales" lorsqu'elles sont intermittentes, régulières (survenant toutes les 3 à 5 minutes), douloureuses et durent entre 40 et 60 secondes. Ces contractions permettent la progression du travail en effaçant et en dilatant le col de l'utérus, et en favorisant la descente du bébé dans le canal de naissance.
Cependant, il est important de reconnaître que la physiologie du travail peut varier considérablement d'une femme à l'autre. Les difficultés rencontrées en début de travail peuvent différer selon qu'il s'agit d'un déclenchement artificiel ou d'une mise en travail spontanée.
Dystocie de Démarrage: Un Début de Travail Dystocique
Lorsque la mise en travail est spontanée, il est crucial de déterminer avec précision le moment où le travail débute, afin d'évaluer son évolution et d'identifier d'éventuelles dystocies. Malheureusement, il n'existe pas de définition universellement acceptée du début spontané du travail. Il est certain que le moment de l'admission de la parturiente en salle de travail ne correspond pas nécessairement au début réel du travail, car les phénomènes dynamiques peuvent être en cours depuis plusieurs heures.
La phase initiale du travail, ou phase de latence, est souvent la plus longue. Une dystocie de démarrage peut être suspectée en présence de contractions utérines intenses, régulières et douloureuses, sans modification significative du col ou avec une dilatation très lente (plus de 10 heures pour atteindre 3 centimètres) malgré un col effacé. Cette situation ne doit pas être négligée et nécessite une prise en charge appropriée.
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Dans le cas d'un travail artificiellement provoqué, le diagnostic de début de travail est plus simple : la parturiente est considérée comme étant en travail à partir du moment où les membranes sont rompues. La dystocie de démarrage peut également survenir dans ce contexte, se manifestant par l'incapacité d'atteindre ou de dépasser une dilatation de 3 centimètres (avec un col effacé) après une dizaine d'heures, ce qui peut nécessiter une césarienne.
Il est essentiel de s'interroger sur la pertinence de l'indication du déclenchement en cas d'échec. Un déclenchement réalisé sur un col long, fermé et ferme est considéré comme une erreur. Cependant, il peut être difficile de distinguer un échec du déclenchement dû à une mauvaise indication d'une dystocie réelle, potentiellement causée par une disproportion fœto-pelvienne sous-jacente méconnue.
Diagnostic et Conduite à Tenir Face à une Dystocie
En pratique, une situation est considérée comme dystocique si la vitesse de dilatation est trop lente, même si elle progresse régulièrement, ou si la dilatation stagne pendant plus de deux heures. L'absence d'engagement à dilatation complète ne doit être considérée comme une dystocie qu'après deux heures d'absence de progression de la tête fœtale.
Les causes mécaniques de dystocie peuvent inclure :
- Malformations fœtales avec excès de volume localisé (hydrocéphalie, iniencéphalie, méningo-encéphalocèle, anomalies cervicales ou thoraciques, ascite, reins polykystiques, monstres doubles).
- Présentations anormales (transverse, du front).
- Disproportion fœto-pelvienne.
- Syndrome d'agglutination du col.
- Spasme du col en cours de travail, souvent lié à la douleur, à l'anxiété et à l'agitation.
Les surdistensions utérines (hydramnios, grossesse gémellaire) peuvent également être un facteur de dystocie dynamique. Un décollement prématuré du placenta normalement inséré peut s'accompagner de phénomènes d'hypertonie utérine. De plus, une mauvaise utilisation des ocytociques peut entraîner une hypercinésie de fréquence avec un certain degré d'hypertonie, ce qui n'est pas synonyme de travail accéléré. Au contraire, les contractions doivent être séparées par un repos compensateur suffisant pour être efficaces.
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Principes Généraux de Traitement des Dystocies
Face à une dystocie, il est essentiel d'adopter une approche méthodique et individualisée. Les grands principes du traitement comprennent :
- Évaluation initiale: Une patiente se présentant à la maternité avec des contractions utérines douloureuses après la 39e semaine doit être considérée comme étant en début de travail. L'examen clinique permet d'évaluer la maturation du col.
- Surveillance attentive: En cas de dystocie de démarrage lors d'un déclenchement, une césarienne peut être envisagée, mais pas précipitamment. Il est important de patienter jusqu'à une dizaine d'heures, en l'absence de souffrance fœtale, car la phase initiale du travail peut nécessiter du temps pour permettre la maturation du col.
- Éviter les pratiques inappropriées: L'administration de morphiniques, de neuroleptiques et d'antispasmodiques divers est généralement déconseillée, car elle est inutile voire dangereuse. L'utilisation désinvolte de bêtamimétiques pour inhiber temporairement les contractions utérines est également une mauvaise habitude à combattre.
- Péridurale: Toute femme en travail devrait pouvoir bénéficier d'une anesthésie péridurale, en particulier en cas de dystocie. La péridurale est un élément thérapeutique indispensable dans la prise en charge de la dystocie.
- Optimisation de la dynamique utérine: En dehors de la péridurale, il est essentiel de s'assurer de la présence d'une dynamique utérine correcte et de contractions efficaces. Les anomalies contractiles doivent être corrigées rapidement. En cas d'hypocinésie, il faut vérifier si les membranes sont rompues et, si nécessaire, les rompre. En cas d'hypercinésie d'intensité, souvent accompagnée d'hypertonie, il est nécessaire de réduire les doses d'ocytociques.
- Attitude expectative: En l'absence de souffrance fœtale et de signes de lutte, il est important de savoir attendre. La règle classique des deux heures d'attente peut être dépassée, jusqu'à 4 heures de stagnation, en particulier dans les conditions d'analgésie offertes par la péridurale.
- Éviter les interventions inutiles ou dangereuses: Les antispasmodiques sont généralement inefficaces. Les méthodes d'anesthésie générale, éventuellement combinées au gamma-OH, doivent être abandonnées en raison de leur dangerosité pour la mère et l'enfant. Les dilatations forcées du col au doigt ou les incisions sur un col récalcitrant sont également à proscrire.
- Reconnaître et traiter les causes mécaniques: Il est essentiel de reconnaître une disproportion fœto-pelvienne évidente, par exemple liée à une malformation fœtale. En cas d'absence d'engagement à dilatation complète, il faut savoir attendre, sans faire pousser la parturiente. Au-delà d'un certain délai ou en cas de souffrance fœtale, une césarienne est nécessaire, même à dilatation complète si la tête n'est pas engagée.
- Gestion de la phase d'expulsion: Il est crucial de se rappeler que la phase d'expulsion active, où la femme fournit des efforts expulsifs, est une période dangereuse pour le fœtus, génératrice d'hypoxie, d'acidose et de bradycardies. Cette phase doit donc être la plus courte possible. Il n'est plus acceptable de nos jours de voir des femmes s'épuiser en poussant pendant de longues périodes. Les manœuvres obstétricales excessives, telles que l'expression utérine forcée, doivent être évitées.
- Utilisation appropriée des instruments: Dans les cas difficiles, où le forceps peut être risqué, un forceps d'essai peut être envisagé, en exerçant une traction modérée et en étant prêt à césariser immédiatement si la tête ne descend pas facilement. Si la position de la tête est dans un diamètre oblique ou transversal, une rotation doit être obtenue dans un diamètre vertical.
- Gestion de la dystocie des épaules: La dystocie des épaules, caractéristique de l'accouchement des très gros enfants, est une complication rare mais redoutable pour l'enfant. La manœuvre de Jacquemier est une urgence extrême qui consiste à abaisser le bras postérieur du fœtus, quitte à le casser, pour permettre le dégagement des épaules. Il est important de distinguer la dystocie des épaules d'une simple difficulté aux épaules, qui correspond à une difficulté de dégagement des épaules alors qu'elles sont déjà engagées.
- Éviter les examens et les raisonnements erronés: La radiopelvimétrie est imprécise et ses résultats dépendent de la qualité du radiologue. La mécanique obstétricale est imprévisible et ne doit pas être confondue avec un jeu éducatif. La connaissance des dimensions du bassin et de la tête fœtale ne garantit pas nécessairement leur emboîtement.
- Privilégier l'accouchement normal: Il est important de donner aux enfants la chance de naître normalement. Tous les accouchements doivent être considérés comme une épreuve du travail.
Arrêt des Contractions Après Péridurale: Causes et Solutions
L'arrêt ou le ralentissement des contractions après la pose d'une péridurale est une situation relativement fréquente. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ce phénomène :
- Détente musculaire: La péridurale entraîne un relâchement des muscles utérins, ce qui peut diminuer l'intensité et la fréquence des contractions.
- Hypotension: La péridurale peut provoquer une baisse de la tension artérielle (hypotension), ce qui peut réduire l'apport sanguin à l'utérus et affecter les contractions.
- Fatigue maternelle: La péridurale soulage la douleur, ce qui permet à la mère de se reposer. Cependant, ce repos peut parfois entraîner une diminution de la production d'ocytocine naturelle, l'hormone qui stimule les contractions.
Face à un arrêt des contractions après la péridurale, plusieurs solutions peuvent être envisagées :
- Réduction de la dose de péridurale: Diminuer la dose d'anesthésique peut permettre de rétablir une dynamique utérine plus efficace.
- Hydratation: Une bonne hydratation peut aider à corriger l'hypotension et à améliorer l'apport sanguin à l'utérus.
- Changement de position: Changer de position (par exemple, se mettre sur le côté) peut favoriser la descente du bébé et stimuler les contractions.
- Stimulation des mamelons: La stimulation des mamelons peut stimuler la production d'ocytocine naturelle.
- Ocytocine synthétique: Si les mesures précédentes ne sont pas suffisantes, l'administration d'ocytocine synthétique par voie intraveineuse peut être nécessaire pour relancer les contractions.
Souffrance Fœtale: Identification et Prise en Charge
La souffrance fœtale est un terme utilisé pour décrire une situation où le fœtus ne reçoit pas suffisamment d'oxygène ou de nutriments. Elle peut survenir pendant la grossesse ou pendant le travail et l'accouchement. Les causes de la souffrance fœtale sont multiples :
- Insuffisance placentaire: Le placenta peut ne pas fonctionner correctement et ne pas fournir suffisamment d'oxygène et de nutriments au fœtus.
- Compression du cordon ombilical: Le cordon ombilical peut être comprimé, ce qui réduit l'apport sanguin au fœtus.
- Contractions utérines excessives: Des contractions utérines trop fortes ou trop fréquentes peuvent réduire l'apport sanguin au fœtus.
- Maladies maternelles: Certaines maladies maternelles, comme l'hypertension ou le diabète, peuvent augmenter le risque de souffrance fœtale.
Les signes de souffrance fœtale peuvent inclure :
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- Ralentissement du rythme cardiaque fœtal (bradycardie): C'est le signe le plus fréquent de souffrance fœtale.
- Présence de méconium dans le liquide amniotique: Le méconium est les premières selles du bébé. Sa présence dans le liquide amniotique peut indiquer que le fœtus est en souffrance.
- Diminution des mouvements fœtaux: Une diminution des mouvements fœtaux peut être un signe de souffrance fœtale chronique.
La prise en charge de la souffrance fœtale dépend de sa cause et de sa gravité. Elle peut inclure :
- Administration d'oxygène à la mère: Augmenter l'apport d'oxygène à la mère peut améliorer l'oxygénation du fœtus.
- Changement de position de la mère: Changer de position peut soulager la compression du cordon ombilical.
- Arrêt de l'ocytocine: Si l'ocytocine est utilisée pour stimuler les contractions, elle peut être arrêtée pour réduire l'intensité des contractions.
- Accouchement rapide: Dans les cas graves, un accouchement rapide par voie basse (avec l'aide de forceps ou d'une ventouse) ou par césarienne peut être nécessaire pour sauver le bébé.
La Péridurale: Informations Essentielles
La péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale qui permet de contrôler la douleur pendant le travail sans altérer la conscience. Elle consiste à bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l'utérus et des organes voisins. Un cathéter est inséré dans l'espace péridural, situé dans le bas du dos, pour permettre l'administration continue d'anesthésiques locaux.
La péridurale est reconnue comme la méthode d'analgésie du travail la plus efficace et ayant le moins d'effets sur le bébé. Elle peut être particulièrement utile dans les situations suivantes :
- Antécédent de césarienne.
- Bébé en siège.
- Grossesse gémellaire.
- Fatigue maternelle.
- Douleur intense.
Cependant, il est important de rappeler que la péridurale n'est pas sans risque. Les contre-indications à la péridurale incluent :
- Troubles de la coagulation.
- Saignements importants.
- Infections bactériennes sévères.
- Affections de la peau au niveau du site de ponction.
- Allergies aux anesthésiques locaux.
- Maladies cardiaques sévères.
- Refus de la patiente.
Les effets indésirables de la péridurale sont généralement transitoires et bénins. Ils peuvent inclure :
- Céphalées.
- Neuropathies.
- Douleurs lombaires.
- Nausées.
- Hypotension.
- Bloc moteur.
Les complications graves de la péridurale sont extrêmement rares, mais peuvent inclure :
- Crises convulsives.
- Arrêt cardiaque.
- Paralysie.
- Hématomes ou abcès épiduraux.
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