L'infiltration péridurale est une technique couramment utilisée pour soulager la douleur, notamment lors de l'accouchement et dans le traitement des lombalgies chroniques. Cet article vise à fournir des informations détaillées sur les aiguilles utilisées dans cette procédure, en abordant leur taille, leur utilisation et les considérations importantes pour les patients et les professionnels de la santé.
Introduction à l'infiltration péridurale
L'infiltration péridurale consiste à injecter un médicament, généralement un anesthésique local et/ou un corticostéroïde, dans l'espace épidural. Cet espace est situé entre la dure-mère (la membrane la plus externe qui recouvre la moelle épinière) et les vertèbres. L'objectif est de bloquer les signaux de douleur provenant d'une zone spécifique du corps.
Types d'infiltration péridurale
Il existe différentes approches pour réaliser une infiltration péridurale, notamment :
- Infiltration épidurale lombaire : C'est la technique la plus courante, utilisée pour soulager les douleurs lombaires et radiculaires.
- Infiltration épidurale caudale : L'injection est réalisée par le hiatus sacrococcygien, une ouverture située à la base du sacrum.
- Infiltration épidurale cervicale ou thoracique : Ces techniques sont utilisées pour traiter les douleurs au niveau du cou ou du thorax.
L'aiguille de péridurale : un élément clé
L'aiguille de péridurale est un instrument essentiel pour la réalisation de cette procédure. Elle permet d'introduire un cathéter dans l'espace épidural, à travers lequel le médicament sera injecté.
Caractéristiques de l'aiguille de péridurale
- Longueur : L'aiguille de péridurale est plus longue qu'une aiguille classique utilisée pour les injections intramusculaires ou les prises de sang. Sa longueur est nécessaire pour atteindre l'espace épidural, situé en profondeur. Elle a la longueur d'une grande boite d'allumettes ou d'une grande sucette.
- Calibre : Le calibre de l'aiguille est exprimé en gauge (G). Il varie généralement de 16G à 18G. Plus le chiffre est élevé, plus l'aiguille est fine.
- Extrémité : L'extrémité de l'aiguille est légèrement courbée, ce qui facilite son insertion et son positionnement dans l'espace épidural. On parle d'aiguille de type Tuohy.
Choix de l'aiguille
Le choix de l'aiguille de péridurale dépend de plusieurs facteurs, notamment :
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- L'anatomie du patient : L'épaisseur des tissus et la profondeur de l'espace épidural varient d'une personne à l'autre.
- L'expérience du médecin : Certains médecins préfèrent utiliser des aiguilles plus fines, tandis que d'autres optent pour des aiguilles plus épaisses.
- Les antécédents médicaux du patient : En cas d'interventions chirurgicales sur le rachis lombaire ou de pathologie rhumatologique, la pose de la péridurale peut être contre-indiquée ou difficile.
L'infiltration épidurale sous contrôle scanner
L’infiltration épidurale sous contrôle scanner est une technique plus précise qui permet de guider l’aiguille d’injection avec une visualisation en temps réel grâce à l’utilisation d’un scanner.
- Avant la procédure, le patient est généralement allongé sur une table de scanner.
- La zone de la peau où l’aiguille sera insérée est nettoyée et désinfectée.
- À l’aide du scanner, le médecin guide l’aiguille d’injection vers l’espace épidural.
- Une fois que l’aiguille est correctement positionnée, le médicament est injecté dans l’espace épidural.
- Après l’injection, le patient est surveillé pendant un certain temps pour détecter toute réaction indésirable.
Le déroulement de la procédure
La pose d'une péridurale se déroule généralement en deux temps :
- Anesthésie locale : Le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la zone où sera insérée l'aiguille.
- Insertion de l'aiguille et du cathéter : L'aiguille de péridurale est introduite afin de mettre en place le cathéter de péridurale, chargé d'acheminer l'anesthésiant. L'aiguille est ensuite retirée, laissant le cathéter en place.
Période d'efficacité
Il faut 20 à 30 minutes pour que l'analgésie soit effective. Le cathéter restera en place quelques heures après la fin de l’accouchement ou de la césarienne.
La péridurale pendant l'accouchement
L'analgésie péridurale est une méthode largement utilisée pour soulager la douleur pendant l'accouchement. Elle permet à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort.
Visite chez l'anesthésiste
Durant le 8e mois de la grossesse, une visite chez l’anesthésiste est obligatoire pour toutes les femmes enceintes. Le médecin y explique le déroulé de la pose de la péridurale et prévient de la possibilité d’une éventuelle anesthésie générale (nécessaire en cas de césarienne en urgence ou de révision utérine, par exemple). Pour orienter le choix de l’aiguille péridurale, le spécialiste prend en compte les résultats biologiques (en particulier l’hémoglobine et les plaquettes) de la future mère, et ses antécédents médicaux.
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Contre-indications
En cas d’interventions chirurgicales sur le rachis lombaires (comprenez la colonne vertébrale) ou de pathologie rhumatologique, la pose de la péridurale sera contre-indiquée ou difficile.
Présence du co-parent
Rien n’oblige le co-parent à sortir de la salle lors de la pose de la péridurale. Sa présence est un choix de chaque équipe médicale, en fonction du contexte, du désir et de la sensibilité de chacun. Le co-parent peut aussi être une présence importante si des contractions douloureuses surviennent pendant la pose et engendrent des mouvements involontaires chez la patiente. Certaines équipes proposent à un balancement régulier et lent pour palier à ces situations.
Effets secondaires potentiels
Bien que la péridurale soit généralement sûre, elle peut entraîner certains effets secondaires, tels que :
- Sensation de chaleur dans la partie basse du corps
- Difficultés à bouger les jambes
- Tremblements
- Difficultés à uriner
- Baisse de la pression artérielle
- Maux de tête après l'accouchement
- Douleurs au dos
Infiltration épidurale échoguidée via le hiatus sacro-coccygien
Une étude a été menée pour apprécier la faisabilité et la tolérance d’infiltration épidurale échoguidée via le hiatus sacro-coccygien.
Méthodes
Trente patients ayant une lomboradiculalgie d’origine discale ou associée à une sténose lombaire ont été inclus. L’infiltration péridurale était réalisée sous contrôle échographique, avec injection de 5ml d’acétate de prednisolone, 10ml de sérum physiologique et 5ml de produit de contraste iodé permettant la réalisation d’une épidurographie. La tolérance du geste et la survenue de complications immédiate et à un mois a été évaluée.
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Résultats
Le hiatus a pu être repéré chez 29 des 30 patients (96,6 %). La distance entre les deux cornes sacrales était en moyenne de 1,42cm (0,83-2,13) et le diamètre du hiatus sacro-coccygien de 0,60cm (0,2-1,28). Vingt-huit de ces 29 patients ont pu être infiltrés. L’épidurographie a confirmé la réussite de l’injection chez 27 des 28 patients (96 %). Le temps moyen de réalisation du geste a été de 15minutes (30-10). Aucun reflux de liquide cérébrospinal n’a été constaté. Un reflux de sang était constaté chez neuf sur 29 patients, disparaissant dans huit cas lors du repositionnement de l’aiguille. La tolérance du geste était satisfaisante avec une acceptabilité de 100 %. Aucune complication n’a été enregistrée au terme d’un mois de suivi.
Conclusion
L’infiltration échoguidée via le hiatus sacro-coccygien est un geste rapide, facile à réaliser et est bien toléré.
Lomboradiculalgies mécaniques chroniques
Les injections intrarachidiennes de corticoïdes, dans la prise en charge des lomboradiculalgies mécaniques chroniques représentent une des interventions les plus courantes dans les pays industrialisés (1). Elles font maintenant partie intégrante de l’arsenal thérapeutique dont dispose le clinicien.
Prévalence des dorsopathies
La prévalence des dorsopathies, c’est-à-dire l’ensemble des douleurs et affections du dos, est estimée à 10,17% dans l’ensemble de la population française, d’après la dernière étude décennale de l’IRDES publiée en 2007 (4).
Coûts associés aux lombalgies
Il est certain que le coût associé aux lombalgies s’est accru depuis quelques années, indépendamment de toute variation de prévalence (9).
- des coûts directs: honoraires médicaux, frais d’hospitalisation, examens complémentaires, médicaments, kinésithérapie, appareillage…
- des coûts indirects tangibles: indemnités journalières, pensions d’invalidité…
- des coûts indirects intangibles: perte de salaire, diminution du taux de productivité des entreprises.
Anatomie du disque intervertébral
Le disque intervertébral constitue une amphiarthrose entre deux vertèbres contiguës. Il est limité en haut et en bas par le cartilage hyalin des plateaux vertébraux. Il est de forme lenticulaire biconvexe, composé de 2 éléments distincts (Fig.
- l’annulus fibrosus forme la partie périphérique fibreuse du disque, il se constitue d’une succession de couches concentriques de fibres collagènes, noyées dans une matrice de protéoglycanes et d’eau et fixées solidement en périphérie au bourrelet vertébral marginal (Fig. 2). La partie postérieure de l’annulus est moins résistante que la partie antérieure, elle se constitue de fibres de collagène orientées verticalement et de fibroblastes, alors que les fibres centrales sont horizontales et les cellules y sont de type chondrocytaire.
- le nucleus pulposus est un noyau gélatineux ovoïde de 1 cm de diamètre, au centre du disque, inextensible et incompressible, fortement hydrophile chez le sujet jeune.
Innervation et vascularisation
Le disque intervertébral normal n’est innervé que dans la portion superficielle de l’annulus, principalement par le contingent somatique du nerf sinu-vertébral destiné à sa partie postérieure ; ce dernier naît, pour chaque segment, en dehors du trou de conjugaison et en avant du nerf spinal; puis se distribue à la face ventrale du sac dural, aux vaisseaux du foramen, au ligament longitudinal postérieur ainsi qu’à l’anneau fibreux. La plus grande partie du disque est avasculaire et nourrie par diffusion à partir de l’os spongieux des vertèbres adjacentes, via la plaque cartilagineuse vertébrale, expliquant l’absence de réparation d’un disque altéré (14).
Rôle et vieillissement physiologique du disque
Le disque joue un double rôle de joint et d’amortisseur des forces exercées; le nucléus pulposus répartissant ces dernières dans toutes les directions vers l’annulus.La dégénérescence discale se caractérise par des remaniements physiques, biochimiques et histologiques du disque (15) et des plateaux vertébraux en regard. Ces remaniements peuvent s’observer à partir de l’âge de 10 ans, mais surtout après 30 ans.
- Les pressions maximales intra-discales varient avec les changements de position et les efforts de redressement. Lors de certains efforts de la vie quotidienne, les pressions peuvent atteindre des valeurs proches du point de rupture et léser certaines fibres discales, aboutissant à la formation de fissures radiaires.
- postérieur ou arc vertébral, composé de deux pédicules et deux lames supportant les sept processus vertébraux (4 processus articulaires postérieurs, 2 processus transverses et 1 processus épineux).
Canal latéral
Il se divise classiquement en deux zones : le canal central contenant les structures épidurales (graisse et vaisseaux) et le sac dural, et le canal latéral représentant l’espace dans lequel chemine la racine entre son émergence du sac dural et sa sortie du canal rachidien par le foramen intervertébral. Le canal latéral est lui-même divisé en deux parties(18) : l’espace rétro-discal (Fig. 3) ou défilé disco-articulaire de De Sèze situé à l’aplomb du disque intervertébral et limité en arrière par le processus articulaire postérieur, et le récessus latéral correspondant à toute la face médiale du pédicule.
Foramen intervertébraux
Chaque paire de vertèbres (une supérieure et une inférieure) possède deux orifices, un de chaque côté, appelés foramen intervertébraux (Fig. 4) ou canaux de conjugaison qui permettent le passage des racines nerveuses et des vaisseaux (Fig. 5). Certains auteurs considèrent ce foramen latéral comme une troisième partie du canal latéral (19), pour d’autres, il est un compartiment anatomique indépendant (18).
Racines nerveuses lombaires
Les racines nerveuses lombaires naissent du cône terminal de la moelle. Elles possèdent initialement un trajet au sein même du sac dural, situé dans le canal vertébral central. Puis elles quittent le sac dural, à chaque étage, en traversant la dure-mère par des orifices séparés. Lors de cette traversée, les racines emmènent leurs méninges propres. Le nerf rachidien ainsi entouré de sa gaine radiculaire propre, après avoir parcouru l’espace rétro-discal juste après son émergence, vas se trouver plaqué dans le récessus latéral (Fig. 3). Ce dernier n’est en fait individualisé qu’aux étages L4, L5 et S1.
Hernie discale
- Le fragment exclu : le fragment hernié de noyaux pulpeux n’est plus en continuité avec le noyau d’origine.
La hernie discale est le plus souvent postérieure ou latérale. Elle peut rarement être antérieure, mais n’entraine pas de radiculalgie dans ce cas.
- médian (10% des cas) : dans ce cas la hernie pourra être responsable de lumbago à répétition, de radiculalgies unilatérales, bilatérales ou à bascule, et parfois d’un syndrome de la queue de cheval si elle est volumineuse.
- Postéro-latéral ou paramédian (80% des cas) : le fragment hernié se trouve dans le défilé disco-articulaire. Il engendre un tableau de radiculalgie homolatérale.
- latéral (10% des cas), soit foraminal soit extra-foraminal, la hernie siégeant alors en avant du foramen et comprimant la racine sus-jacente dans l’espace para-vertébral, après sa sortie du foramen. Une hernie foraminale peut être suspectée devant une radiculalgie particulièrement intense, contrastant avec un syndrome rachidien modéré.
Réactions biochimiques
Des réactions biochimiques responsables d’une «radiculite chimique »: dans les constituants du disque existent de nombreuses enzymes de l’inflammation et protéolytiques inactives à l’état basal (24). L’équipe d’Olmarker (25, 26) a démontré un effet pro-inflammatoire du nucleus pulposus, médié par le TNFα, uniquement si le nucleus est extériorisé dans le canal rachidien, au contact des racines nerveuses. La rupture de l’annulus libère ces substances qui deviennent actives et agressives vers l’espace péri discal et péri radiculaire; il y a alors rupture de la barrière hémato-méningée avec passage de glycoprotéines de l’inflammation (dont la phospholipase A2) très irritantes pour la racine comprimée et à l’origine d’une cascade de réactions inflammatoires (21). Cette radiculite chimique est responsable d’un œdème de la racine comprimée (21, 27) et d’adhérences à ce niveau. Ces phénomènes inflammatoires sont particulièrement marqués en cas de hernie avec fragment libre : le noyau pulpeux rentrant en contact avec l’espace épidural se comportent comme un « corps étranger ». Il en résulte le développement d’un tissu de granulation à sa périphérie, avec infiltrat inflammatoire et macrophages qui tendent à phagocyter le matériel discal (28, 29). Plusieurs phénomènes biochimiques sont donc impliqués en cas de protrusion discale et à fortiori de hernie discale; le but de ces cascades de réactions inflammatoires étant la résorption de la hernie, migrée ou non.
Lombalgie
A cette douleur radiculaire, peut s’ajouter une lombalgie, secondaire d’une part à l’étirement des fibres nerveuses nociceptives contenues dans la périphérie de l’annulus, mais également d’autre part à l’étirement du ligament vertébral commun postérieur et de la dure-mère par le fragment hernié. Elle constitue la clé de voute du diagnostic, caractéristique et suffisante dans la majorité des cas.
Radiographies
Elles consistent en un cliché dorsolombo-pelvifémoral de De Sèze et un cliché de profil debout de l’ensemble du rachis lombosacré. Elles permettent surtout d’éliminer une étiologie non discale à la symptomatologie clinique (tumeur, infection..), d’apprécier la statique, et de préciser le siège et le degré d’arthrose lombaire si elle est présente. Elles restent un examen peu coûteux, très peu invasif, et efficace pour détecter les premiers signes de dégénérescence discale (30). Certaines anomalies évoquent fortement la présence d’une hernie discale : si un pincement discal n’a aucune valeur sémiologique (il peut être ou non associé à une hernie), un bâillement intervertébral postérieur, essentiellement noté en L4-L5 et en L3-L4, traduit en général une volumineuse hernie discale. Une avulsion du listel marginal postérieur, à rechercher sur l’incidence de profil, peut être secondaire à la présence d’une hernie pré marginale postérieure (21) .
Scanner (TDM)
Cet examen reste indiqué, en dehors du cas de la sciatique compliquée, seulement après échec d’un traitement médical bien conduit pendant 1 mois (Références Médicales Opposables) dans le cadre d’un bilan précédent une éventuelle infiltration, un traitement chirurgical ou percutané. L’acquisition volumique se fait en coupes millimétriques jointives sans inclinaison du statif, sur l’ensemble du rachis lombaire. Les reconstructions sont réalisées en fenêtre osseuse et en fenêtre « parties molles » dans le plan de chaque disque, et dans le plan sagittal.
- saillie plus ou moins focalisée du rebord discal dont la densité est typiquement iso dense au disque, sauf en cas de fragment libre où l’on observe souvent un abaissement des densités (31).
- Le caractère exclu de la hernie est difficile à affirmer lorsqu’on n’objective pas de solution de continuité entre le disque et le fragment discal.
- Refoulement ou effacement de la racine, après sa sortie du fourreau dural. Un élargissement de la racine nerveuse comprimée est parfois mis en évidence.
- Lorsque la hernie est très volumineuse et/ou lorsqu’elle survient sur un canal lombaire étroit, elle peut comprimer complètement le sac dural et être confondue avec lui.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
De même que pour le scanner, elle ne doit être envisagée qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit, dans le cadre d’un bilan préopératoire, en dehors de quelques situations où elle reste indiquée d’emblée : symptomatologie clinique atypique ou syndrome de la queue de cheval, antécédent de cure de hernie discale, niveau clinique imprécis ou chez des patients pour lesquels la TDM est trop artéfacté (patients obèses par exemple). Elle évaluerait mieux que le scanner les compressions radiculaires (32), mais reste moins facile d’accès.Le protocole d’exploration comporte des séquences axiales et sagittales pondérées en T1 et T2, en coupes fines (3 à 5 mm). L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire dans la majorité des cas, elle reste indiquée en cas d’antécédent chirurgical, de doute diagnostique, ou de suspicion de fragment exclu. Elle permet, comme le scanner de préciser le type de hernie, et sa topographie axiale et sagittale.Le signal de la hernie est identique à celui du disque …
Ponction lombaire (PL)
La ponction lombaire (PL) est un geste consistant à prélever du liquide cérébrospinal (LCS, aussi appelé anciennement liquide céphalorachidien ou LCR) dans l’espace subarachnoïdien par une ponction dans le dos, entre deux vertèbres. Il s’agit d’un examen de pratique courante, que tout médecin peut être amené à réaliser.
Anatomie du rachis
Le rachis humain est composé de 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 5 lombales (ou lombaires), 5 sacrales (ou sacrées) et 4 coccygiennes (figure 17.1). Le canal spinal, à l’intérieur du rachis, contient la moelle spinale protégée par les méninges (3 feuillets).
Les méninges
Les méninges sont constituées de trois feuillets qui sont de la superficie à la profondeur : la dure-mère, collée à l’os, l’arachnoïde, qui constitue la couche moyenne, et la pie-mère, recouvrant directement le cerveau. La dure-mère est la membrane la plus épaisse. L’arachnoïde est la membrane la plus délicate. La pie-mère recouvre directement la moelle spinale.
L’espace extradural (ou épidural)
L’espace extradural (ou épidural), situé entre le ligament jaune interépineux et la dure-mère.
Liquide cérébrospinal (LCS)
Le volume de LCS est en moyenne de 150 mL, dont 25 mL dans les ventricules et 125 mL dans les espaces subarachnoïdiens. La sécrétion du liquide se fait surtout au niveau des plexus choroïdes des ventricules encéphaliques, et la résorption dans le système veineux est surtout assurée par les granulations arachnoïdiennes (ou de Pacchioni). Le LCS se renouvelle environ 3 fois par 24 heures, ce qui signifie qu’on en « fabrique » 450 à 500 mL/j.
Aiguilles atraumatiques
Quelle que soit l’indication, Il est recommandé de réaliser la ponction avec une aiguille dite « atraumatique » (figure 17.3). Il s’agit d’une aiguille à pointe conique non tranchante, avec un orifice latéral, d’un diamètre maximal de 22 Gauge (code couleur noir), avec l’introducteur fourni avec l’aiguille pour franchir la peau. Ces aiguilles atraumatiques entraînent moins de risques de complications (cf. infra) que les aiguilles classiques « traumatiques » à pointe biseautée.
Réalisation de la ponction lombaire
La PL est réalisée dans un cadre hospitalier. Elle nécessite la présence au moins d’une aide, l’opérateur devant rester en conditions stériles. Il est important d’expliquer le geste, son indication, et les potentiels effets indésirables. Il faut souvent rassurer le patient sur la réalisation de ce geste qui a de fausses réputations (« peut paralyser », « c’est extrêmement douloureux »). La pose d’un patch d’anesthésie locale (lidocaïne/prilocaïne) peut être proposée en dehors de l’urgence (délai d’action d’une heure). Il s’agit d’une étape essentielle, dont dépend la réussite du geste.
Positionnement du patient
- position assise : le patient est assis au bord du lit, les pieds posés sur une chaise, et fait le « dos rond ». Il a les bras enroulés autour du coussin, ou croisés sur le ventre.
- position allongée
Le choix de la position allongée ou assise dépend du patient (état clinique, préférence) et de l’indication (la mesure de pression se fait en position allongée). Les niveaux de ponction préférentiels sont l’espace L3-L4 ou L4-L5, mais l’espace L5-S1 est également possible. Une fois le patient en place, on palpe les bords supérieurs des crêtes iliaques ; une ligne imaginaire tracée entre les deux crêtes passe par le processus épineux de L4 ou l’espace L3-L4 (selon les auteurs et les patients).
Contre-indications
- thrombopénie sévère : taux de plaquettes < 50 G/L (50 000/mm3 de sang). Pour certaines pathologies (thrombopénie gestationnelle, purpura thrombopénique immunologique), une thrombopénie stable ≥ 30 G/L peut être tolérée.
Complications
- Ponction traumatique : Si la PL est traumatique, on observe une coloration rouge vif ou rosée du LCS initiale qui s’estompe au fur et à mesure jusqu’à ce que le liquide devienne clair.
- Syndrome post-ponction lombaire : Secondaire à la création d’une brèche et donc à la persistance d’une fuite de LCS qui entraîne une hypotension dans le LCS, il est caractérisé par des céphalées à l’orthostatisme, d’apparition progressive dans les 5 jours suivant le geste, pouvant être accompagnées de sensations vertigineuses, nausées/vomissements, acouphènes, douleurs de nuque, photophobie, cédant au décubitus dorsal.C’est l’effet indésirable le plus fréquent mais sa fréquence a diminué avec l’utilisation des aiguilles atraumatiques (< 10 versus 50 % avec les aiguilles traumatiques). Les autres mesures de prévention sont l’utilisation du diamètre d’aiguille le plus petit possible (20 ou 22 G), la réintroduction du mandrin avant retrait de l’aiguille, l’orientation de l’ouverture du biseau sur le côté d'utilisation (exceptionnelle) de l’aiguille traumatique, un volume prélevé inférieur à 30 mL.
- Blood-patch : C’est l’injection de sang autologue (du patient lui-même) dans l’espace péridural pour colmater la brèche méningée. Il s’agit du traitement le plus efficace en cas de non-guérison spontanée du syndrome post-PL dans les 48 à 72 heures.
- Ils peuvent se manifester par une douleur lombaire, radiculaire, et un déficit avec syndrome de la queue de cheval.
Analyses du LCS
- leucocytes > 10/mm3 : on parle de méningite.
- Protéinorachie normale < 0,5 g/L, douteuse entre 0,5 et 1 g/L. Elle comporte un examen direct avec coloration de Gram, mise en culture et antibiogramme systématique en cas de culture positive.
- méningite infectieuse : bactérienne, virale, parasitaire, fongique : à évoquer devant tout syndrome méningé.
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