L'arrêt cardiorespiratoire (ACR) chez le nourrisson est une urgence vitale qui nécessite une intervention rapide et coordonnée. La prise en charge infirmière joue un rôle crucial dans la chaîne de survie, visant à rétablir une circulation et une oxygénation adéquates afin de minimiser les séquelles neurologiques et d'améliorer les chances de survie. Cet article détaille les aspects essentiels de la prise en charge infirmière de l'ACR chez le nourrisson, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les meilleures pratiques.
I. Définitions et Généralités
L’arrêt cardiorespiratoire (ACR) est défini comme la cessation brutale de l’activité cardiaque et respiratoire. Il constitue une urgence vitale absolue, car un ACR prolongé conduit inéluctablement au décès du patient. Au-delà de 5 minutes d’arrêt cardiaque, la survie est estimée entre 7 et 8 %. Cette probabilité diminue avec le temps, devenant quasi nulle après 30 minutes en l'absence d'intervention. Il est donc impératif d'agir vite.
Les recommandations actuelles de prise en charge de l’ACR en France s'appuient sur les recommandations de la Société française d’anesthésie-réanimation (2009) et sur les recommandations européennes de 2015 du Comité européen de réanimation (ERC). Ces recommandations sont régulièrement mises à jour pour intégrer les avancées médicales et technologiques.
II. Chaîne de Survie et Défibrillation
Le principe de la chaîne de survie est fondamental dans la prise en charge de l'ACR. Elle repose sur une série d'actions coordonnées visant à maximiser les chances de survie du patient. Les maillons essentiels de cette chaîne sont :
- Reconnaissance précoce de l'arrêt cardiorespiratoire et alerte des secours: Identifier rapidement les signes d'ACR (absence de conscience, d'activité respiratoire et de pouls) et alerter immédiatement les services d'urgence (15 ou 112).
- Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) précoce: Débuter sans délai les compressions thoraciques et les insufflations pour maintenir une circulation sanguine minimale et oxygéner les organes vitaux.
- Défibrillation précoce (si indiquée): Utiliser un défibrillateur automatisé externe (DAE) dès que possible pour délivrer un choc électrique en cas de fibrillation ventriculaire (FV) ou de tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls.
- Soins post-réanimation: Assurer une prise en charge médicale spécialisée pour stabiliser le patient, identifier et traiter la cause de l'ACR, et prévenir les complications.
La défibrillation est une étape cruciale dans la prise en charge de l'ACR, en particulier en cas de FV ou de TV sans pouls. Les défibrillateurs semi-automatiques (DSA) permettent d'administrer des chocs électriques externes (CEE) aux patients le nécessitant avant même l’arrivée des équipes médicales, ce qui permet de gagner un temps précieux. Les taux de patients en FV survivant après une défibrillation sont respectivement de 25 % pour un délai de réalisation de la défibrillation de 7 à 10 minutes après l’arrêt cardiaque, de 35 % pour un délai de 4 à 6 minutes et de 40 à 60 % pour un délai de 1 à 3 minutes. Idéalement, le premier choc électrique externe doit donc pouvoir être délivré dans les 3 minutes qui suivent l’arrêt si le diagnostic est rapide et l’accès au défibrillateur simple.
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III. Étiologies de l'ACR chez le Nourrisson
Les causes d'ACR chez le nourrisson diffèrent souvent de celles observées chez l'adulte. Les étiologies les plus fréquentes sont :
- Causes respiratoires: Infections respiratoires (bronchiolite, pneumonie), obstruction des voies aériennes (corps étranger, fausse route), syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN).
- Causes cardiaques: Cardiopathies congénitales, troubles du rythme cardiaque, myocardite.
- Causes infectieuses: Sepsis, méningite.
- Causes métaboliques: Hypoglycémie, troubles électrolytiques.
- Traumatismes: Accidents domestiques, maltraitance.
- Causes toxiques: Intoxications médicamenteuses ou environnementales.
Il est important de noter que la pathologie coronarienne représente une grande part des étiologies des ACR chez l'adulte, mais elle en est la principale étiologie. D’après les études, ces étiologies représentent 5 à 25 % des cas. Les plus fréquentes sont les causes toxiques, traumatiques, les insuffisances respiratoires aiguës ou les noyades.
IV. Diagnostic de l'ACR chez le Nourrisson
Le diagnostic d'ACR chez le nourrisson repose sur la constatation de trois signes principaux :
- Absence de conscience: Le nourrisson ne réagit pas aux stimulations.
- Absence de respiration: Absence de mouvements thoraciques et abdominaux, ou présence de gasps (mouvements respiratoires inefficaces).
- Absence de pouls: Absence de pouls central (brachial ou fémoral).
Il est essentiel de ne pas perdre de temps à rechercher le pouls pendant plus de 10 secondes. En cas de doute, il est préférable de débuter immédiatement la RCP.
V. Conduite à Tenir en Pratique
La prise en charge infirmière de l'ACR chez le nourrisson suit un protocole précis, basé sur l'acronyme ABC (Airway, Breathing, Circulation) :
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A. Libération des Voies Aériennes (Airway)
- Vérifier la perméabilité des voies aériennes: Inspecter la bouche et le pharynx à la recherche d'un corps étranger ou de sécrétions. En cas de présence, les retirer délicatement avec une pince de Magill ou par aspiration.
- Effectuer une manœuvre de libération des voies aériennes:
- Subluxation de la mâchoire: Placer les doigts sous les angles de la mâchoire et la soulever vers l'avant.
- Bascule prudente de la tête en arrière: Placer une main sur le front du nourrisson et l'autre main sous le menton, puis basculer doucement la tête en arrière. Attention, cette manœuvre est contre-indiquée en cas de suspicion de traumatisme cervical.
- Mettre en place une canule de Guedel (si disponible et si le nourrisson est inconscient): Choisir la taille appropriée et l'insérer délicatement dans la bouche pour maintenir la langue écartée du pharynx.
B. Assistance Respiratoire (Breathing)
- Vérifier l'efficacité de la ventilation: Observer les mouvements thoraciques et abdominaux, et écouter les bruits respiratoires.
- Effectuer une ventilation au ballon-masque (BAVU):
- Choisir un masque adapté à la taille du visage du nourrisson, assurant une étanchéité optimale.
- Placer le masque sur le visage du nourrisson en maintenant une pression ferme.
- Comprimer le ballon du BAVU pour insuffler de l'air dans les poumons du nourrisson.
- Vérifier que le thorax se soulève lors de chaque insufflation.
- Rythme de ventilation : 20-30 insufflations par minute.
- Oxygène : Toujours mettre le débit à 15l/min dans le cadre de l’ACR.
Lors de l’utilisation du BAVU, l’oxygène arrive par le tuyau d’alimentation, puis s’engouffre dans la réserve. Cette réserve permet de cumuler l’oxygène pur. Lors de la décompression du ballon, l’oxygène de la réserve pénètre dans le ballon. Ce processus, assuré par des valves à sens unique, assure une teneur permanente en O2 dans le ballon de 100%. Ainsi, lors de la compression du ballon, l’O2 passe dans la valve unidirectionnelle vers le filtre et le masque, donc vers le patient.
Il est recommandé d’appliquer un filtre entre le BAVU et le masque facial ainsi que d’attendre d’avoir appliqué ce dernier sur le visage du patient avant d’ouvrir le débit-litre (évite l’aérosolisation).
C. Assistance Circulatoire (Circulation)
- Débuter les compressions thoraciques:
- Placer le nourrisson sur un plan dur, en décubitus dorsal.
- Technique à deux doigts : Placer la pulpe de deux doigts (index et majeur) sur le sternum, juste en dessous de la ligne inter-mamelonnaire.
- Comprimer le sternum d'environ 1/3 de son diamètre antéro-postérieur.
- Rythme des compressions : 100-120 compressions par minute.
- Alterner 15 compressions thoraciques avec 2 insufflations.
- Mise en place d'un abord vasculaire:
- Poser une voie veineuse périphérique (VVP) ou une voie intra-osseuse (VIO) si la VVP est impossible.
- Prélever des examens biologiques (ionogramme sanguin, glycémie, gaz du sang).
- Administration de médicaments (sur prescription médicale):
- Adrénaline: Médicament vasoconstricteur et inotrope positif, utilisé pour augmenter la pression artérielle et améliorer la perfusion des organes vitaux.
- Amiodarone: Antiarythmique utilisé en cas de FV ou de TV réfractaire aux chocs électriques externes.
- Bicarbonate de sodium: Utilisé en cas d'acidose métabolique sévère.
- Atropine et Isoprénaline: L’atropine et l’isoprénaline ont un intérêt qui doit être restreint aux ACR dont l’étiologie est de façon certaine une étiologie conductive ou vagale maligne (bradycardies extrêmes avec des conséquences sur l’hémodynamique).
Posologie : 0,01 mg/kg soit 0,1 ml/kg d’adrénaline diluée. Confirmez la posologie sur prescription médicale.
D. Défibrillation (si indiquée)
- Utiliser un DAE adapté à l'âge de l'enfant: Certains DAE sont équipés d’électrodes pour enfant avec réducteur d’énergie, plus petites que celles des adultes. S’il n’y a pas d’électrodes adaptées, utilisez les électrodes pour adulte et activez le mode pédiatrique sur le défibrillateur. S’il n’y a ni électrodes enfant ni mode pédiatrique, placez une électrode adulte au milieu du thorax, et l’autre au milieu du dos.
- Appliquer les électrodes sur le thorax du nourrisson: Une électrode sous la clavicule droite et l'autre sur la pointe du cœur.
- Suivre les instructions du DAE: L'appareil analyse le rythme cardiaque et indique si un choc est nécessaire.
- Délivrer le choc électrique (si indiqué): S'assurer que personne ne touche le nourrisson pendant le choc.
- Reprendre immédiatement les compressions thoraciques après le choc.
E. Surveillance et Soutien Continu
- Surveiller en permanence les paramètres vitaux: Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, pression artérielle.
- Rechercher les signes de reprise d'une activité cardiaque spontanée (RACS): Mouvements, respiration, pouls palpable.
- Adapter la prise en charge en fonction de l'évolution clinique du nourrisson.
- Assurer un soutien émotionnel aux parents: Expliquer la situation, répondre à leurs questions et les rassurer autant que possible.
- Préparer le transfert du nourrisson vers un service de réanimation pédiatrique.
Il est important de noter que même si la victime reprend une activité cardiaque spontanée (RACS), il n’est pas dangereux de masser un cœur qui bat. En effet, malgré un RACS, le cœur est encore faible et nécessitera très probablement un support médicamenteux par amines vasopressives par l’équipe médicale.
F. Particularités liées à la COVID-19
Les compressions thoraciques lors d’une RCP sont potentiellement génératrices d’aérosols et qu’à ce titre, les professionnels de santé devraient utiliser un équipement de protection individuelle (selon protocoles de service, mais a minima lunettes, masque FFP2 et surblouse).
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VI. Rôle de l'Infirmier(e)
Le rôle de l’infirmière est également primordial car il a pour but de surveiller le patient (une bonne surveillance peut permettre une prise en charge précoce de l’ACR), de transmettre l’ensemble des données aux médecins (le médecin qui prend en charge le patient n’est pas forcément celui qui le suit) et enfin de bien se préparer à une telle situation.
En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin.
Le décret suivant nous incite à seconder le médecin lors de sa prise en charge et nous autorise à ne pas attendre de prescription écrite comme le souligne les articles R. 4311-7 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin et R.
VII. Pronostic et Survie
Le pronostic de l'ACR chez le nourrisson reste sombre, en particulier en cas de délai de prise en charge prolongé. La survie à la phase préhospitalière dépend de plusieurs facteurs, notamment :
- Délai de prise en charge: Plus la RCP est débutée rapidement, meilleures sont les chances de survie.
- Étiologie de l'ACR: Les ACR d'origine respiratoire ont généralement un meilleur pronostic que ceux d'origine cardiaque.
- Présence de témoin: La présence d'un témoin qui débute immédiatement la RCP améliore significativement les chances de survie.
- Qualité de la RCP: Des compressions thoraciques efficaces et une ventilation adéquate sont essentielles pour maintenir une circulation sanguine minimale et oxygéner les organes vitaux.
Pour les ACR survenant en milieu extra-hospitalier, rétablir un rythme stable et efficace et une hémodynamique permettant au moins la perfusion cérébrale est un objectif majeur. Le facteur essentiel pour la survie reste la prise en charge précoce de l’ACR.
Même après une RACS, le pronostic neurologique reste incertain. Les lésions cérébrales liées à l'hypoxie peuvent entraîner des séquelles importantes, telles que des troubles moteurs, cognitifs ou comportementaux. L'hypothermie modérée contrôlée autour de 34 °C préserve des lésions ischémiques.
VIII. Aspects Éthiques et Déontologiques
La prise en charge de l'ACR chez le nourrisson soulève des questions éthiques et déontologiques importantes. Les soignants doivent prendre en compte les souhaits des parents, tout en agissant dans l'intérêt supérieur de l'enfant. La décision d'arrêter ou de poursuivre la réanimation est une décision difficile, qui doit être prise en concertation avec l'équipe médicale et les parents.
La survenue malheureusement fréquente des ACR confronte le médecin au-delà de ses connaissances et de ses actions médicales, à la mise en pratique des grands principes de la déontologie médicale et de l’éthique. Les échanges et l’information de la famille sont permanents mais contrôlés en limitant les interlocuteurs aussi bien du côté hospitalier que familial. La précocité de cette information, en éclairant les possibilités évolutives et les conséquences, permet d’éviter en général les situations conflictuelles. La personne la plus habilitée à annoncer à la famille le décès est celle qui signe l’acte de décès, donc le médecin. Cette annonce ne relève pas du rôle des paramédicaux. Il peut toutefois être important pour les soignants d’être présents lors de l’annonce du décès afin de savoir ce qui a été dit aux familles et d’être par la suite en accord avec les médecins.
IX. Conclusion
La prise en charge infirmière de l'arrêt cardiorespiratoire chez le nourrisson est une intervention complexe et exigeante, qui nécessite une connaissance approfondie des protocoles de réanimation, une grande maîtrise technique et une capacité à gérer le stress et l'émotion. En agissant rapidement et efficacement, les infirmiers(ères) peuvent améliorer significativement les chances de survie des nourrissons victimes d'ACR et minimiser les séquelles neurologiques.
Il est essentiel que les infirmiers(ères) soient régulièrement formés aux techniques de réanimation pédiatrique et qu'ils participent à des simulations d'ACR pour maintenir leurs compétences à jour. La collaboration étroite avec l'équipe médicale et le soutien émotionnel aux parents sont également des aspects essentiels de la prise en charge infirmière de l'ACR chez le nourrisson.
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