L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction allergique courante chez les nourrissons et les jeunes enfants. Elle se manifeste par une variété de symptômes qui peuvent affecter différents systèmes du corps. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'APLV, en abordant ses symptômes, son diagnostic, sa gestion et son évolution.
Qu'est-ce que l'APLV ?
L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction immunitaire anormale aux protéines présentes dans le lait de vache. Elle est souvent la première allergie alimentaire à se manifester chez les nourrissons, généralement dans les premiers mois de vie. La fréquence de l'APLV est estimée entre 2 % et 4 % chez les nourrissons. Il est crucial de distinguer l'APLV de l'intolérance au lactose, qui est un problème de digestion du lactose et non une réaction allergique.
L'APLV est liée à une réaction du système immunitaire suite à une production d’anticorps, appelés IgE. On identifie 3 types d’APLV : IgE-médiée, non IgE-médiée et mixte. La différence majeure entre ces trois catégories réside dans le moment d’apparition des symptômes. Une APLV IgE-médiée entrainera une apparition immédiate des symptômes après la consommation de protéines de lait de vache. Au contraire, pour une allergie non IgE-médiée, les symptômes se manifestent quelques heures après l’ingestion de protéines allergisantes. Ce délai étendu entre la consommation de lait et l’apparition des symptômes complique la pose du diagnostic. Lorsque votre corps rencontre un organisme étranger, il se sent menacé et met en place un ensemble de mécanismes dans le but de se défendre. L’ensemble de ces mécanismes représente la réaction immunitaire.
Symptômes de l'APLV
Les symptômes de l'APLV peuvent varier considérablement d'un enfant à l'autre, tant en termes de nature que de gravité. Ils peuvent être classés en plusieurs catégories :
Symptômes Digestifs
Les symptômes digestifs sont les plus fréquemment observés dans l'APLV. Ils incluent :
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- Vomissements et régurgitations : Les régurgitations sont courantes chez les nourrissons, mais les vomissements qui impliquent un effort physique de la part du nourrisson sont plus préoccupants.
- Reflux gastro-œsophagien (RGO) : Le reflux se manifeste par des remontées acides de l'estomac dans l'œsophage.
- Diarrhée : L'émission d'au moins trois selles liquides par jour peut indiquer une diarrhée, pouvant entraîner une déshydratation. Les diarrhées aiguës sont souvent liées à un virus.
- Constipation
- Sang dans les selles : La présence de sang dans les selles, même en petite quantité (selles striées de sang), doit être signalée à un médecin.
- Selles glaireuses
- Coliques : Les coliques du nourrisson se caractérisent par des pleurs persistants, surtout en soirée.
- Douleurs abdominales
- Augmentation du volume de gaz : Une allergie aux protéines de lait de vache (APLV) peut déclencher une augmentation du volume de gaz chez l’enfant. Cette accumulation de gaz dans les intestins provoque des ballonnements qui font gonfler le ventre.
Symptômes Cutanés
- Eczéma : L’eczéma siège avant tout sur les joues, le front, le cou, les bras et dans les plis cutanés (sous les genoux). Le terme « eczéma » est utilisé pour une large gamme d’affections de la peau. Ces affections englobent la sécheresse de la peau et les éruptions cutanées répétées qui se caractérisent par un ou plusieurs des symptômes suivants : rougeurs, gonflement, démangeaisons, sécheresse, croûtes, sensation de brûlure, suintement ou saignement des plaies.
- Urticaire : C’est une affection de la peau caractérisée par l’apparition de petits boutons blanchâtres ou rougeâtres semblables à des piqûres d’orties. Ces boutons s’accompagnent de sensations de picotements et de brûlure.
- Éruptions cutanées : Une éruption cutanée peut apparaître sur une partie bien localisée du corps ou bien sur le corps tout entier. Les causes peuvent être très diverses.
- Rougeurs
Symptômes Respiratoires
- Rhinite
- Conjonctivite
- Respiration sifflante ou bruyante
- Toux
- Œdème pulmonaire
- Dyspnée
Symptômes Comportementaux
- Pleurs excessifs
- Difficultés à s'endormir
- Réveils fréquents pendant la nuit
- Refus alimentaire
Autres Symptômes
- Ralentissement ou stagnation pondérale : Si votre enfant est allergique aux protéines de lait de vache, le lait sera mal toléré par son organisme. S’il rejette le lait, il n’aura donc plus tous les éléments essentiels pour assurer sa croissance. On peut alors noter un ralentissement ou une stagnation pondérale. Assurez-vous que cette courbe de croissance soit tracée régulièrement, celle-ci est inscrite dans le carnet de santé.
- Anaphylaxie : Une réaction allergique sévère généralisée ou systémique (choc anaphylactique) peut survenir et définit l’anaphylaxie.
Diagnostic de l'APLV
Le diagnostic de l'APLV repose sur une combinaison d'éléments, notamment :
Anamnèse et Examen Clinique :Votre médecin examinera votre bébé et posera des questions sur des symptômes que vous avez peut-être identifiés. Afin de comprendre pourquoi votre nourrisson a des symptômes, votre pédiatre va vous questionner sur les habitudes de votre bébé (alimentation, sommeil, etc.) et procédera ensuite à l’examen de votre enfant.
Tests Allergologiques :
- Tests cutanés (prick tests) : Il s’agit d’une petite piqûre de la peau à l’aide d’un vaccinostyle au travers d’une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes. Les tests cutanés à lecture immédiate réalisés par prick tests et/ou le dosage des IgE spécifiques aux protéines de lait de vache (PLV) constituent la première étape de l’exploration allergologique. L’extrait allergénique a été retiré du marché et les tests cutanés sont dorénavant effectués à l’aide d’une goutte de lait de vache pur (extrait natif).
- Dosage des IgE spécifiques : Il s’agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée. Plutôt que de doser les IgE spécifiques pour le lait et les protéines du lait (lait, caséine, alpha lactalbumine), inutile en pratique clinique, il est préférable de doser les IgE spécifiques pour le lait de vache entier et pour les allergies volontiers associées, surtout en cas d’eczéma, notamment pour l’œuf et l’arachide.
- Patch-test : On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. Il faut avoir arrêté tout traitement à base de stéroïdes et d’antihistaminiques, au moins 3 jours auparavant. Devant une symptomatologie digestive chronique et /ou un eczéma résistant au traitement, ces examens seront complétés par un patch-test au lait dont la sensibilité augmente avec l’âge de l’enfant. Pour certaines équipes, ce test prêt à l’emploi et non remboursé appelé Diallertest® est préconisé en première intention dans les réactions retardées. Ce test a une meilleure sensibilité que le patch test classique réalisé avec des Finn Chamber.
Régime d'Éviction et Test de Réintroduction : En cas de suspicion d’allergie, les protéines de lait doivent être supprimées de l’alimentation de votre bébé pendant 2 à 4 semaines. La réapparition des symptômes lors de la réintroduction des PLV après 2 à 4 semaines de régime d’exclusion fait poser le diagnostic d’APLV. Si les symptômes s’améliorent, un test de réintroduction contrôlée par un médecin peut être envisagé pour confirmer ou pas le diagnostic de l’APLV.
Test de Provocation Orale (TPO) : Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique).
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Prise en Charge de l'APLV
Les symptômes de l’APLV peuvent être facilement pris en charge en adaptant l'alimentation de votre bébé.
Allaitement Maternel
AVIS IMPORTANT : Le lait maternel est l'aliment idéal du nourrisson. Il est conseillé de poursuivre l'allaitement même lorsque le bébé souffre d'une allergie aux protéines de lait de vache. Chez le nourrisson allaité, l’APLV est rare. En cas de suspicion d’allergie ou même d’APLV confirmée par un test de réintroduction après 2 à 4 semaines d’exclusion, l’allaitement est poursuivi. La mère est soumise à un régime sans PLV et supplémentée en calcium et vitamine D : selon l’ESPGHAN, 1 g/j de calcium et 600 UI/j de vitamine D. Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.
Lait Infantile
Si votre médecin décide d'utiliser une formule destinée aux nourrissons, il est important de suivre les instructions mentionnées sur l'étiquette du produit. L'eau non-bouillie, un biberon non-stérilisé, une dilution incorrecte du produit peuvent rendre les nourrissons et enfants en bas âge malades. Chez les nourrissons nourris au lait infantile et ayant des symptômes légers à modérés, il est recommandé de prescrire un hydrolysat poussé de PLV ou un hydrolysat de protéines de riz (les deux étant disponibles en pharmacie).
Le régime d’éviction fait appel chez le nourrisson à un hydrolysat poussé de caséine ou de protéines du lactosérum. Hormis au début, dans le cas des formes digestives avec retard de croissance, la présence de triglycérides à chaînes moyennes n’est pas nécessaire. Le lait de soja n’est pas recommandé chez les nourrissons. Dans de rares cas, le régime d’éviction peut être modifié en cas d’allergie avérée aux hydrolysats, avec prescription de mélanges d’acides aminés (Neocate® ouNutramigen AA®).
Diversification Alimentaire
La diversification obéit également aux mêmes règles qu’en l’absence d’allergie, mais les parents doivent être bien informés de la nécessité de lire attentivement les étiquettes et de « faire la chasse » aux PLV. Il est parallèlement essentiel de maintenir un apport de substitut de lait suffisant (au moins 500 mL par jour) pour s’adapter aux besoins nutritionnels de l’enfant, l’APLV et le régime d’éviction ayant un impact sur la croissance pondérale.
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Éviction des PLV
Il faut aussi éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache.
Suivi Allergologique
Un suivi allergologique est nécessaire pour décider de la réintroduction du lait, analysant notamment la diminution de la papule et celle des IgE spécifiques.
Évolution de l'APLV
Au moment du diagnostic, il n’est pas possible de prévoir la durée de l’allergie aux protéines de lait de vache. Cependant, selon l’ESPGHAN, la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique, environ 50% des enfants voient leur allergie disparaître spontanément avant l’âge d’1 an, 75% avant l’âge de 3 ans, et à 90% avant l’âge de 6 ans. Cependant, il est important de noter que chaque cas est unique et que certains enfants peuvent garder leur allergie plus longtemps.
La guérison (tolérance) est spontanée et survient le plus souvent au cours des premières années. La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant.
Prévention de l'APLV
Il n'existe pas de moyen sûr de prévenir l'APLV. Cependant, certaines études suggèrent que l'allaitement maternel exclusif pendant les premiers mois de vie pourrait réduire le risque de développer des allergies alimentaires.