L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction allergique alimentaire courante chez les nourrissons et les enfants. Elle se manifeste généralement dès le plus jeune âge, au cours des premiers mois de vie. Cet article explore les symptômes de cette allergie chez les bébés allaités, les différences avec l’intolérance au lactose, son diagnostic et sa prise en charge, en mettant l'accent sur le rôle de l'allaitement maternel.
Qu'est-ce que l'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) ?
L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction immunitaire à la consommation de protéines de lait de vache. Elle affecte environ 3 % des nourrissons et des enfants dans les pays développés. L'APLV est liée à une réaction du système immunitaire suite à une production d’anticorps, appelés IgE. On identifie 3 types d’APLV : IgE-médiée, non IgE-médiée et mixte. La différence majeure entre ces trois catégories réside dans le moment d’apparition des symptômes.
Une APLV IgE-médiée entrainera une apparition immédiate des symptômes après la consommation de protéines de lait de vache. Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h.
Au contraire, pour une allergie non IgE-médiée, les symptômes se manifestent quelques heures après l’ingestion de protéines allergisantes. Ce délai étendu entre la consommation de lait et l’apparition des symptômes complique la pose du diagnostic. L’apparition des symptômes est décalée de quelques heures à quelques jours par rapport à la consommation de lait ou d’un aliment en contenant (ou son introduction, pendant la phase de diversification alimentaire du bébé).
Lorsque votre corps rencontre un organisme étranger, il se sent menacé et met en place un ensemble de mécanismes dans le but de se défendre. L’ensemble de ces mécanismes représente la réaction immunitaire. Les manifestations de l’APLV peuvent varier d’un enfant à l’autre.
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Symptômes de l'APLV chez le bébé allaité
Un bébé allaité exclusivement au lait maternel peut souffrir d’une APLV. En effet, si sa mère consomme des protéines de lait de vache, celles-ci se retrouvent à l’état de traces dans son lait. Des études ont constaté que la bêta-lactoglobuline, un allergène majeur du lait de vache, pouvait passer dans le lait humain si la mère consomme du lait de vache, et qu’elle peut induire une aggravation des symptômes si son enfant est allergique aux protéines du lait de vache.
Les symptômes de l'APLV peuvent être variés et inclure des manifestations :
Digestives : vomissements, régurgitations, reflux gastro-œsophagiens (RGO), diarrhée, constipation, sang dans les selles, selles glaireuses, coliques, douleurs abdominales. Dans 50 % des cas, les symptômes sont d’ordre digestif (vomissements, diarrhée).
Comportementales : pleurs excessifs, difficultés à s’endormir, réveils fréquents pendant la nuit.
Cutanées : urticaire, eczéma, plaques rouges. Dans 30 % des cas, les symptômes sont d’ordre dermatologique (éruption cutanée, eczéma, urticaire).
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Respiratoires : dyspnée, rhinite, sifflements respiratoires, œdème pulmonaire. Dans 20 % des cas, les symptômes sont d’ordre respiratoire (dyspnée, rhinite, sifflements respiratoires, œdème pulmonaire).
Souvent les différents symptômes peuvent coexister. Certains nourrissons réagissent à de faibles quantités de protéines de lait de vache (PLV).
Diagnostic de l'APLV chez le bébé allaité
Le diagnostic se fait généralement en 2 ou 3 étapes.
Première étape: Afin de comprendre pourquoi votre nourrisson a des symptômes, votre pédiatre va vous questionner sur les habitudes de votre bébé (alimentation, sommeil, etc.) et procédera ensuite à l’examen de votre enfant. Votre médecin examinera votre bébé et posera des questions sur des symptômes que vous avez peut-être identifiés. Si une allergie aux protéines de lait est suspectée, votre médecin pourra également demander des tests spécifiques pour confirmer le diagnostic.
Deuxième étape: En cas de suspicion d’allergie, les protéines de lait doivent être supprimées de l’alimentation de votre bébé pendant 2 à 4 semaines. En cas d’allaitement, votre médecin peut vous conseiller afin d’adapter l’alimentation de la maman et prévenir des carences nutritionnelles.
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Le meilleur test reste l’éviction et la réintroduction. On propose alors à la maman de suivre un régime sans protéines de lait pendant 2 à 4 semaines. Si on constate une disparition des manifestations allergiques et leur récidive au moment de la réintroduction, le diagnostic est confirmé. La réapparition des symptômes lors de la réintroduction des PLV après 2 à 4 semaines de régime d’exclusion fait poser le diagnostic d’APLV.
D'autres tests peuvent être effectués :
Prick-test : Il s’agit d’une petite piqûre de la peau à l’aide d’un vaccinostyle au travers d’une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes. Une goutte du lait habituellement bu par le bébé est disposée sur son bras. Une petite piqûre est ensuite réalisée au travers. En cas d’APLV IgE médiée, une papule (réaction de gonflement local) survient rapidement.
Dosage sanguin des IgE spécifiques anti-lait : Il s’agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée. Si le test révèle la présence de ces anticorps, l’enfant est dit « sensibilisé aux PLV ».
Test de Provocation Orale (TPO) : Après un régime d’éviction des protéines du lait de vache faisant disparaître les symptômes, on donne un peu de lait à l’enfant, et on vérifie si les symptômes d’APLV réapparaissent ou non. Ce test est rarement réalisé car il peut s’avérer dangereux pour le tout-petit. Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique).
Patch-test : On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. L’utilisation d’un « patch-test » : une petite cupule d’aluminium remplie de lait est placée sur la peau de l’enfant. Gardée pendant 48h, elle est comparée à un patch-test témoin qui attestera ou non de l’allergie.
APLV ou intolérance au lactose ?
L’allergie aux protéines de lait de vache et l’intolérance au lactose sont souvent confondues en raison de leurs symptômes similaires. Il est essentiel de différencier l’APLV de l’intolérance au lactose, car les traitements et les régimes alimentaires diffèrent.
APLV : c’est une réaction immunitaire déclenchant des symptômes cutanés, digestifs, comportementaux et respiratoires suite à la consommation de protéines de lait de vache. L’APLV doit être différenciée de l’intolérance au lactose qui n’est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d’enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l’intestin grêle pour digérer le lactose.
Intolérance au lactose : Il s’agit d’une insuffisance de digestion du lactose et non d’une allergie.
Prise en charge de l'APLV chez le bébé allaité
Il est recommandé de poursuivre l’allaitement même en cas d’APLV. L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique.
Chez le nourrisson allaité, l’APLV est rare. En cas de suspicion d’allergie ou même d’APLV confirmée par un test de réintroduction après 2 à 4 semaines d’exclusion, l’allaitement est poursuivi. La mère est soumise à un régime sans PLV et supplémentée en calcium et vitamine D : selon l’ESPGHAN, 1 g/j de calcium et 600 UI/j de vitamine D.
Il faut compter un mois pour éliminer toutes les traces de protéines de lait dans l’organisme.
Le recours à une diététicienne est utile pour parvenir à une exclusion totale des sources cachées de protéines du lait de vache. Vous aurez certainement besoin des conseils d’un diététicien ou d’une diététicienne afin d’exclure tous les aliments contenant des protéines de lait, tout en maintenant une alimentation équilibrée et adaptée à vos besoins de femmes allaitantes.
Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.
Diversification alimentaire et APLV
Chez les enfants allergiques, la diversification ne sera pas retardée, et débutera aux 6 mois de l’enfant. La diversification obéit également aux mêmes règles qu’en l’absence d’allergie, mais les parents doivent être bien informés de la nécessité de lire attentivement les étiquettes et de « faire la chasse » aux PLV.
Il est parallèlement essentiel de maintenir un apport de substitut de lait suffisant (au moins 500 mL par jour) pour s’adapter aux besoins nutritionnels de l’enfant, l’APLV et le régime d’éviction ayant un impact sur la croissance pondérale.
Le pédiatre sera celui qui prendra la décision de la réintroduction des PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, on réintroduit habituellement les protéines de lait après 6 mois d’exclusion. Le mot d’ordre sera alors la mise en place d'une réintroduction progressive et douce, il faut faire des essais de réintroduction et il suffira des fois de seulement une cuillère de yaourt dans un premier temps, pour augmenter progressivement les quantités suivant la tolérance de l’enfant. Certains médecins peuvent dans certains cas préconiser une prise en charge des tests de réintroduction en milieu hospitalier.
Il faut aussi éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache. La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant.
Évolution de l'APLV
Au moment du diagnostic, il n’est pas possible de prévoir la durée de l’allergie aux protéines de lait de vache. Cependant, selon l’ESPGHAN, la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique, environ 50% des enfants voient leur allergie disparaître spontanément avant l’âge d’1 an, 75% avant l’âge de 3 ans, et à 90% avant l’âge de 6 ans. L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) disparait chez plus de la moitié des enfants vers l’âge d’1 an, et chez plus de 4 enfants sur 5 à l’âge de 3 ans.
Cependant, il est important de noter que chaque cas est unique et que certains enfants peuvent garder leur allergie plus longtemps.
En cas d’APLV IgE médiée, le moment de la réintroduction des PLV est guidé par le taux d’IgE et est effectuée en milieu hospitalier. La prudence s’impose particulièrement en cas de manifestation initiale sévère.
Contrairement à la réintroduction très prudente dans l’APLV IgE-médiée, les essais de réintroduction du lait dans l’APLV non IgE-médiée peuvent être réalisés à domicile, à condition de pratiquer au préalable un prick-test et des RAST pour vérifier que ceux-ci sont toujours négatifs.
Conclusion
L’APLV est une allergie courante chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les symptômes peuvent être variés et inclure des manifestations cutanées, digestives, comportementales et respiratoires. Il est essentiel de différencier l’APLV de l’intolérance au lactose, car les traitements et les régimes alimentaires diffèrent. Le diagnostic de cette allergie repose sur une évaluation clinique approfondie, une éviction des protéines du lait de vache et des éventuels examens complémentaires. L'allaitement maternel reste l'alimentation idéale pour le nourrisson, même en cas d'APLV, avec un régime d'éviction adapté pour la mère. Dans la plupart des cas, l’APLV est réversible et disparaît spontanément au cours de l’enfance.
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