L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est l'une des allergies alimentaires les plus courantes chez le nourrisson, apparaissant généralement avant l'âge d'un an. Cet article vise à examiner les recommandations actuelles en matière de diagnostic, de prise en charge et de prévention de l'APLV, en s'appuyant sur les directives du Collège de Pédiatrie et d'autres sociétés savantes, tout en tenant compte des controverses et des enjeux de santé publique.
Diagnostic de l'APLV
Le diagnostic de l'APLV repose sur une approche clinique rigoureuse, combinant l'observation des symptômes et les tests d'éviction et de réintroduction des protéines de lait de vache (PLV).
Généralités sur le diagnostic
L'APLV débute souvent dans les premiers mois de vie. Il existe trois mécanismes principaux impliqués dans l'APLV :
- IgE médié (manifestations immédiates)
- Non-IgE médié (manifestations retardées)
- Mixte
La clé du diagnostic est le test d'éviction et réintroduction des protéines de lait de vache (PLV). L'APLV est rare chez les nourrissons allaités exclusivement.
Tableaux cliniques
Les manifestations cliniques de l'APLV varient en fonction du mécanisme immunologique impliqué.
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Manifestations immédiates (IgE médiées)
Ces réactions surviennent moins de 2 heures après l'ingestion de lait, souvent en quelques minutes. Les signes peuvent être :
- Cutanés : urticaire aiguë, angio-œdème, eczéma.
- Digestifs : diarrhée, vomissements, régurgitations.
- Respiratoires : rhinite, conjonctivite, asthme.
- Syndrome d’allergie orale : prurit, rougeur, œdème au niveau de la bouche et de la gorge.
- Choc anaphylactique.
Le diagnostic est clinique. Des prick-tests positifs et/ou une élévation des IgE spécifiques montrent une sensibilisation mais ne suffisent pas à poser le diagnostic d’APLV. En première intention, il est possible de réaliser des prick tests, et/ou un dosage des IgE spécifiques "lait de vache" (panel de protéines), notamment en cas de difficulté d'accès à une consultation allergologique.
Surdiagnostic de l'APLV
Les experts soulignent que l'APLV est souvent surdiagnostiquée. Il est donc crucial de suivre un schéma diagnostique rigoureux avant de conclure à une APLV.
Prise en charge de l'APLV
La prise en charge de l'APLV repose principalement sur l'éviction des protéines de lait de vache de l'alimentation de l'enfant.
Alternatives au lait de vache
En premier choix, les experts recommandent l'utilisation d'une formule infantile fortement hydrolysée pendant une durée de 6 mois ou jusqu’à l’âge de 12 mois. Les formules partiellement hydrolysées ne sont pas recommandées dans le cadre du traitement de l’APLV et celles à base d’acides aminés sont réservées aux cas les plus sévères. Le lait et les produits à base de lait sont d’étiquetage obligatoire. Leur mention doit figurer dans la liste des ingrédients (directive européenne 2003/89/CE). Le plus souvent les termes de lait, beurre, fromage, crème figurent dans la liste des ingrédients.
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Suivi nutritionnel
Un suivi par un diététicien ou un nutritionniste est recommandé afin de veiller à ce que l’apport en macro et en micronutriments soit adéquat, en particulier en ce qui concerne la vitamine D et le calcium. La croissance d’un enfant souffrant d’APLV doit être aussi surveillée très régulièrement afin d’éviter au maximum le retard de croissance.
Allaitement maternel
Les auteurs recommandent l’allaitement maternel pour ses multiples bénéfices. Par ailleurs, aucune restriction alimentaire préventive n’est recommandée chez la mère, pendant la grossesse et l’allaitement, autre que celles liées au fait d’être enceinte.
Trousse d'urgence
Prescrire une trousse d’urgence en cas de réaction IgE médiée. Sa composition est adaptée au type de manifestations.
Prévention de l'APLV
La prévention de l'APLV est un sujet de débat, notamment en ce qui concerne l'introduction précoce de protéines de lait de vache chez les nourrissons à risque.
Allaitement et prévention
Il est important de noter que le rôle de l'allaitement maternel dans la prévention de l'APLV n'est pas scientifiquement documenté de façon solide.
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Controverse sur l'introduction précoce de lait de vache
Les recommandations de la Société Française d’Allergologie (SFA) suggérant de donner 10 ml de “lait 1er âge”, chaque jour, aux nouveau-nés allaités à risque atopique (c’est-à-dire aux bébés ayant des antécédents familiaux d’allergie) ont suscité de vives réactions. Cette recommandation s’applique dès la première semaine de vie, et ce jusqu’à la diversification. L'argument avancé est que cette introduction de lait industriel servirait à prévenir l’allergie aux protéines de lait de vache.
Arguments contre cette recommandation
- Elle ignore la protection conférée par un allaitement exclusif : l’OMS, l’approche santé des 1000 jours, et l’ensemble des études scientifiques disponibles à ce jour, préconisent un allaitement exclusif d’environ 6 mois, sans introduction d’aucun autre aliment, ni liquide. L’introduction de PPN, même en petite quantité, perturbe l’allaitement exclusif.
- Elle va à l’encontre de la priorité à l’heure actuelle : diminuer le “don” fréquent de PPN aux nouveau-nés allaités, en maternité. On sait en effet que ces compléments donnés ponctuellement aux nouveau-nés allaités sont les premiers responsables d’une sensibilisation aux protéines du lait de vache.
- Cette recommandation de la SFA ne prend nullement en compte l’ensemble des connaissances et des recommandations de santé publique. Le conflit d’intérêt est ici manifeste puisque les entreprises de « lait 1er âge » ont tout à bénéficier de cette recommandation, qui augmenterait leurs ventes.
Conflits d'intérêts
La collaboration entre industriels et allergologues a été discutée dans la prestigieuse revue du British Medical Journal en 2018. Cette revue soulignait qu’entre 2006 et 2016, au Royaume-Uni, les prescriptions de « laits » commercialisés et spécialisés pour les nourrissons allergiques aux protéines du lait de vache ont augmenté de près de 500 %, sans qu'il y ait d'augmentation de la prévalence de l'APLV.
Appel à la vigilance
Face à ces controverses, il est essentiel d'interpeller les Sociétés Savantes et les autorités de santé françaises afin que la France ne régresse pas dans la promotion et la protection de la santé de l’enfant et de la mère, notamment en ce qui concerne l’allaitement.
Evolution de la tolérance
Classiquement, la tolérance est le plus souvent acquise entre 12 et 18 mois.
Allergies associées
En cas d’allergie IgE médiée, rechercher d’autres manifestations atopiques associées.
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