L'anémie, en particulier l'anémie post-partum, est un problème de santé courant chez de nombreuses femmes après l'accouchement. Il est essentiel de comprendre les causes, les symptômes et les traitements disponibles pour gérer efficacement cette condition.
Définition de l'anémie post-partum
On parle d'anémie post-partum lorsque les taux d'hémoglobine d'une femme sont inférieurs à 110 g/l une semaine après l'accouchement et à 120 g/l huit semaines après. Cette condition est souvent liée à une perte de sang importante pendant l'accouchement ou à une alimentation pauvre en fer.
La définition de l’anémie chez la femme enceinte diffère de celle de l’anémie en dehors de la grossesse, en raison de la dilution physiologique qui se produit pendant la grossesse. La diminution du taux d'hémoglobine pendant la grossesse est la conséquence d'une hémodilution physiologique. Au cours de la grossesse, le volume plasmatique augmente progressivement, atteignant un maximum entre 32 et 34 semaines d'aménorrhée (SA). Cette augmentation est supérieure à l'augmentation de la masse des globules rouges, ce qui entraîne une diminution du taux d'hémoglobine, de l'hématocrite et du nombre de globules rouges.
Causes
Carence Martiale
La carence martiale est la cause la plus fréquente d'anémie chez la femme enceinte, représentant plus de 90 % des cas. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 25,5 % des femmes en âge de procréer sont carencées en fer. Elles ont donc des réserves insuffisantes dès le début de la grossesse. Les besoins en fer augmentent tout au long de la grossesse (multiplication par 2 à 3) pour la synthèse de l’hémoglobine, la croissance fœtale, le développement placentaire et pour compenser la perte de sang lors de l’accouchement. En post-partum, la lactation nécessite aussi un apport supplémentaire de 1 mg de fer par jour.
Autres causes potentielles
Chez les femmes originaires de régions telles que la Méditerranée, le Moyen-Orient, l'Extrême-Orient, l'Afrique, les Caraïbes et l'océan Indien, l'anémie peut être liée à une hémoglobinopathie (drépanocytose, hémoglobinose S-C, bêta- et alpha-thalassémies). Dans ce type de pathologies, les réserves en fer et la ferritinémie sont souvent élevées malgré un taux d’hémoglobine bas. Les carences en folates et en vitamine B12 peuvent également être responsables d’une anémie macrocytaire (volume globulaire moyen > 100 fL).
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Symptômes
Les principaux symptômes de l'anémie post-partum incluent :
- Fatigue extrême
- Pâleur inhabituelle
- Palpitations
- Étourdissements
Il est important de noter que ces symptômes peuvent varier d'une femme à l'autre. Certaines femmes peuvent également éprouver des difficultés de concentration, des maux de tête et une faiblesse générale.
Dépistage
En France, le dépistage de l’anémie par un hémogramme réalisé au 6e mois de grossesse (soit entre 25 et 28 SA) est systématique et obligatoire depuis 1992 pour toutes les femmes enceintes. Il n’existe pas de recommandation préconisant le dosage de la ferritine plasmatique de façon systématique en population générale au cours de la grossesse.
En post-partum, l’anémie par carence martiale ne doit pas être recherchée de façon systématique en l’absence de facteur de risque. Une NFS est recommandée en cas de saignements abondants au cours de l’accouchement ou devant des signes évocateurs (pâleur, tachycardie ou malaises). En dehors d’une situation d’urgence (hémorragie secondaire), l’hémoglobine n’est pas dosée avant 48 heures, du fait de ses fluctuations dans les premières heures suivant l’accouchement. La majorité des anémies du post-partum étant ferriprives, le dosage de la ferritinémie n’est pas systématique. Les autres paramètres métaboliques (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation ou récepteurs solubles de la transferrine) ne doivent pas non plus être recherchés en première intention.
Risques et Complications
Au cours de la grossesse et lors de l’accouchement, l’anémie augmente le risque de morbidité maternelle (physique et psychique). Elle majore le risque d’accouchement par césarienne, d’infection intra-utérine, d’hémorragie du post-partum et de transfusion en péripartum. Les conséquences physiques et psychiques péjoratives de l’anémie pour la mère et l’enfant concernent également la période du post-partum.
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En cas de grossesses rapprochées (< 6 mois), le risque d’accouchement prématuré et d’autres complications (malformations fœtales, retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou pathologie psychiatrique de l’enfant) est majoré.
Traitements
Le traitement de l'anémie post-partum dépend de la sévérité de l'anémie.
Supplémentation en fer
En France, la supplémentation en fer pendant la grossesse n’est pas systématique. Elle n’est préconisée qu’en cas d’anémie microcytaire ou normocytaire, c’est-à-dire lorsque l’hémoglobinémie est inférieure à 11 g/dL. L’efficacité de la prescription est contrôlée par l’évaluation du taux d’hémoglobine un mois après l’initiation du traitement. L’effet attendu est une augmentation de l’hémoglobine de 1 à 2 g/dL.
Si l’hémoglobine est comprise entre 8 et 11 g/dL, une supplémentation en fer per os est prescrite, associée à la prise d’acide folique pendant trois mois ; l’efficacité du traitement est contrôlée à un mois par un hémogramme. Pour un taux d’Hb compris entre 9 et 11 g/dL, on prescrit du fer oral à 80-200 mg/j (Tardyferon 80 mg, 1 cp 2 x/j, ou Fumafer 66 mg, 2 à 3 cp/j, à prendre avant ou pendant les repas en fonction de la tolérance digestive ; en revanche, Tardyferon B9 et Tardyferon 50 mg n’ont pas d’AMM en curatif). Il doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois (un contrôle de l’efficacité n’est utile qu’après au moins 3 mois).
La prise de fer per os a des effets indésirables gastro-intestinaux bénins tels que douleurs abdominales, constipation, diarrhée, coloration des selles en noir, nausées, conduisant fréquemment à une inobservance du traitement. En cas de mauvaise tolérance digestive, une prise discontinue (un jour sur deux) peut être proposée.
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Fer intraveineux
Si l’hémoglobine est inférieure à 8 g/dL, il faut envisager une cure de fer par voie intraveineuse ou une transfusion, selon la tolérance clinique. Il n’est pas nécessaire de poursuivre la supplémentation en fer per os après une cure de fer par voie intraveineuse.
L’administration de fer par voie intraveineuse permet une correction plus rapide de l’anémie ferriprive (2 à 3 semaines) par rapport au fer per os, et les effets indésirables sont généralement mineurs. Contrairement à la supplémentation par voie orale, le dosage de la ferritine plasmatique doit être systématique avant l’injection.
Transfusion sanguine
Si l’Hb est inférieure à 7g/dL, une transfusion sanguine doit être discutée selon la tolérance maternelle.
Alimentation
Pendant la grossesse et en post-partum, une alimentation riche en fer est recommandée. Il est conseillé aux femmes enceintes et allaitantes de consommer des aliments riches en fer, tels que la viande rouge, la volaille, le poisson, les légumes verts à feuilles, les légumineuses et les céréales enrichies en fer.
Importance de la prise en charge préconceptionnelle
En France, une femme sur quatre en âge de procréer est à risque de carence martiale ou de réserves basses en fer. Il est essentiel de prendre en charge ces patientes en amont de leur grossesse ; elles sont à risque d’être anémiées lorsqu’elles seront enceintes, particulièrement lors de grossesses rapprochées.
Autres Considérations Post-Partum
Suivi médical
Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, la consultation post-natale est réalisée par un médecin gynécologue obstétricien ou non, un généraliste ou une sage-femme en cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique. S’il y a eu complication obstétricale, elle est assurée par un gynécologue-obstétricien. L’examen gynécologique n’est pas systématique. Le frottis cervico- vaginal est réalisé si le précédent date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique. La perte de poids doit être encouragée avec l'objectif d'un retour au poids préconceptionnel dans les 6 mois. L’arrêt des toxiques (tabac, alcool, drogues) est conseillé, favorisé par le soutien d’un professionnel.
Troubles psychiques
Le repérage des troubles psychiques maternels (notamment la dépression du post-partum), des difficultés de la relation mère-enfant et de l’allaitement est indispensable. La dépression du post-partum est largement sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge. Depuis 2005 et selon la HAS, un entretien évaluant les facteurs de risque de dépression devrait être mené par une sage-femme au 4e mois de grossesse.
Rééducation périnéale
La rééducation périnéale est indiquée en cas d’incontinence anale ou urinaire persistant à 3 mois. Hormis ces deux indications, il n’existe aucun argument pour la recommander.
Complications de l'allaitement
Les complications sont des causes fréquentes d’interruption précoce de l’allaitement. Ainsi, à l’initiation, un accompagnement approprié par les professionnels de santé est essentiel. Les pathologies des mamelons sont courantes : rougeurs, irritations, crevasses ou fissures très douloureuses. L’application préventive de lanoline et de lait maternel aurait un intérêt. Les topiques à base d’essence de menthe seraient utiles pour réduire la survenue de fissures. En cas de persistance de la douleur, un prélèvement bactériologique par écouvillon peut être réalisé à la recherche d’une pathologie infectieuse bactérienne ou d’une mycose. Une dermatose doit être évoquée. L’engorgement mammaire survient dans les premiers jours après l’accouchement. Le terme de mastite désigne une complication inflammatoire ou infectieuse des seins au cours de l’allaitement.
Hémorragies secondaires
Les hémorragies secondaires surviennent entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement chez 0,5 à 2 % des femmes. Des saignements abondants imposent une hospitalisation. Une échographie pelvienne est indiquée, à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire.
Endométrite aiguë
Le diagnostic d’endométrite aiguë est évoqué devant l’association douleurs pelviennes, hyperthermie et lochies fétides. Son incidence est inférieure à 3 % après un accouchement par voie basse, et de 15 à 20 % après une césarienne programmée.
Infections urinaires
Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements).
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