L'anémie post-partum est un problème courant qui affecte un pourcentage important de femmes après l'accouchement. Cet article vise à fournir un aperçu complet de l'anémie post-partum, y compris sa définition, ses causes, son diagnostic et ses recommandations de prise en charge.
Introduction
L'anémie post-partum est définie comme une diminution du taux d'hémoglobine dans le sang après l'accouchement. Bien qu'elle soit souvent négligée, elle peut avoir des conséquences importantes sur la santé et le bien-être de la mère. Il est donc essentiel de comprendre cette condition et de mettre en œuvre des stratégies de gestion appropriées.
Une contraception doit être débutée au plus tard à J21 post-partum:Estroprogestatifs (COP, anneau, patch)Absence d’allaitement: utilisables à partir de J42 (6 semaines)J21 selon l’OMS en l’absence de facteur de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l’accouchement, hémorragie du post-partum).Évaluer le rapport bénéfice/risque entre 6 et 12 semaines si facteur de risque vasculaireAllaitement: COP non recommandée dans les 6 mois qui suivent l’accouchementProgestatifs (oral, implant)Utilisables à partir de J21 sauf épisode thromboembolique veineux aigu.DIUPossible à partir de J28Posé à la consultation post-nataleAprès recherche d’IST si facteurs de risqueAntécédent d’IST ou d’infection génitale haute, âge < 25 ans, partenaires multiples.Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) jusqu’à 6 moisRisque de grossesse < 2% à 6 mois si:Allaitement exclusif jour et nuit 6-10/jMax 6 heures entre 2 tétées la nuit et 4 heures le jourAménorrhée persistanteÉviter diaphragme et cape cervicaleNB. Information de la mère: Ameli, 1000 premiers jours, M-pediaAlopécieEffluvium télogène fréquent dans les 2 mois suivant l’accouchement: contrôle de l’hémogramme et information sur la repousse des cheveux.Voir alopécie.
Définition et prévalence de l'anémie post-partum
L’anémie du post-partum est une pathologie très fréquente qui touche 4 à 27 % des accouchées. Elle est généralement définie par un taux d'hémoglobine inférieur à 10 g/dL dans les 24 heures suivant l'accouchement. Cependant, certaines études utilisent des seuils différents, ce qui rend difficile la comparaison des données de prévalence.
Causes de l'anémie post-partum
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'anémie post-partum, notamment :
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- Hémorragie du post-partum (HPP) : L'HPP est définie classiquement par des pertes sanguines en provenance du tractus génital égales ou supérieures à 500 mL après un accouchement (1). Elle concerne 5 à 10% des accouchements.
- Carences nutritionnelles : Un manque de fer, de vitamine B12 ou d'acide folique pendant la grossesse peut entraîner une anémie post-partum.
- Anémie préexistante : Les femmes qui sont anémiques avant la grossesse sont plus susceptibles de développer une anémie post-partum.
Diagnostic de l'anémie post-partum
Le diagnostic de l'anémie post-partum repose sur une analyse sanguine qui mesure le taux d'hémoglobine. Il est recommandé de contrôler l’hémogramme si: saignement, signes d’anémie (Dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie, tolérance). Si anémie < 11 g/dL à 48 heures: supplémentation en fer. Une NFS de dépistage était majoritairement réalisée trop précocement et a mis en évidence une pratique non conforme aux recommandations.
Recommandations de prise en charge
La prise en charge de l'anémie post-partum dépend de la gravité de l'anémie et de la présence de symptômes. Les options de traitement peuvent inclure :
- Supplémentation en fer : La supplémentation en fer est le traitement le plus courant de l'anémie post-partum. Elle peut être administrée par voie orale ou intraveineuse. Supplémentation intra-veineuse si: Hb < 8-9 g/dL ou fatigue importante.
- Transfusion sanguine : Dans les cas graves d'anémie, une transfusion sanguine peut être nécessaire. Discuter une transfusion si: Hb < 7 g/dL selon la tolérance maternelle.
- Alimentation riche en fer : Il est important de consommer des aliments riches en fer, tels que la viande rouge, les légumes verts à feuilles et les céréales enrichies.
Hémorragie du post-partum (HPP) : évaluation et prise en charge
L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave définie par des pertes sanguines excessives après l'accouchement. Une évaluation rapide et une prise en charge appropriée sont essentielles pour minimiser les risques pour la mère.
Évaluation des pertes sanguines
L’évaluation clinique des pertes sanguines, même par un praticien expérimenté, sous-estimait les pertes réelles. L’utilisation d’un sac collecteur améliore cette estimation mais peut être faussée par la présence de liquide amniotique, ou en cas de saignement non extériorisé.
Monitorage et bilans biologiques
Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP (2-3) et doit donc être recherché de manière régulière.
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Stratégie transfusionnelle
Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Les recommandations d’experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d’autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive. Ces résultats font l’objet d’une controverse, un biais de survie ne pouvant être éliminé, mais devant l’abondance des preuves, les dernières recommandations de l’ANSM sur la transfusion de PFC et celles sur la prise en charge de la coagulopathie chez le traumatisé considèrent que l’application d’une telle stratégie est justifiée en cas de choc hémorragique et de transfusion massive (4-5). Dans le contexte obstétrical, aucune étude n’existe permettant de déduire des attitudes thérapeutiques.
Acide tranexamique
L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée comme l’orthopédie, la chirurgie vasculaire, hépatique ou encore urologique. De plus l’étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés (6). Par contre, les preuves de l’efficacité de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP sont très faibles (7). Il n’existe qu’une seule étude randomisée contrôlée s’intéressant au traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique (8). Les autres études concernent toutes l’administration prophylactique d’acide tranexamique, dont une méta-analyse retrouve une diminution significative des pertes sanguines (9-10). Du fait du faible cout de cette molécule et de l’absence d’effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique.
Concentré de fibrinogène
Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Cependant, son efficacité repose principalement sur 3 études randomisées contrôlées de faible taille, réalisées dans des contextes de chirurgie programmée (cystectomie radicale, pontage coronaire et cure d’anévrysme aortique), deux de ces études ne retrouvant pas de bénéfice en termes d’épargne transfusionnelle. Effectivement, dans le domaine de l’HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l’HPP. Mais le lien direct entre correction d’une hypofibrinogénémie et amélioration du pronostic des HPP sévères n’a jamais été démontré par des essais randomisés contrôlés, ni par des études de cohorte. D’autre part, son utilisation pourrait être associée à une augmentation du risque thromboembolique, très peu exploré jusqu’à présent. Jusqu’à peu de temps, Il n’existait que des cas cliniques ou des séries de cas publiés sur l’utilisation du concentré de fibrinogène dans l’HPP. Récemment le premier essai randomisé contrôlé en double aveugle explorant l’efficacité du fibrinogène concentré dans l’HPP a été publié dans le BJA (11). Dans cet essai, les femmes présentant des pertes sanguines supérieures à 1000mL après césarienne ou 500mL après un accouchement voie basse étaient randomisées et recevaient soit 2g de fibrinogène concentré soit un placebo. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant les besoins transfusionnels de ces patientes, que ce soit dans les 24 heures qui suivent l’HPP comme dans les 6 semaines après l’accouchement. Mais il faut relever que du fait du design de l’étude, les patientes les plus sévères n’étaient pas inclues, alors qu’elles représentent la population cible de ce traitement. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l’utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d’hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C) (12).
Contraception post-partum
Une contraception doit être débutée au plus tard à J21 post-partum. Plusieurs options sont disponibles, notamment :
- Estroprogestatifs (COP, anneau, patch) : Absence d’allaitement: utilisables à partir de J42 (6 semaines)J21 selon l’OMS en l’absence de facteur de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l’accouchement, hémorragie du post-partum).Évaluer le rapport bénéfice/risque entre 6 et 12 semaines si facteur de risque vasculaireAllaitement: COP non recommandée dans les 6 mois qui suivent l’accouchement
- Progestatifs (oral, implant) : Utilisables à partir de J21 sauf épisode thromboembolique veineux aigu.
- DIU : Possible à partir de J28Posé à la consultation post-nataleAprès recherche d’IST si facteurs de risqueAntécédent d’IST ou d’infection génitale haute, âge < 25 ans, partenaires multiples.
- Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) : jusqu’à 6 moisRisque de grossesse < 2% à 6 mois si:Allaitement exclusif jour et nuit 6-10/jMax 6 heures entre 2 tétées la nuit et 4 heures le jourAménorrhée persistanteÉviter diaphragme et cape cervicale
Autres considérations post-partum
Alopécie
Effluvium télogène fréquent dans les 2 mois suivant l’accouchement: contrôle de l’hémogramme et information sur la repousse des cheveux.Voir alopécie.
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Céphalées par brèche méningée
Pour les céphalées liées à la péridurale, un blood patch peut être réalisé 48 heures après l’accouchement.
Dépression postnatale
Le blues du post-partum (ou « baby blues ») survient les premiers jours (50 à 80% des parturiantes). Il est transitoire avec résolution spontanée sous 10 jours. Un blues sévère est à risque de transformation en dépression.Dépistage clinique systématique de la dépression postnatale (prévalence: 13%). Voire questionnaire PHQ-2 ou échelle EPDS. Les facteurs de risques principaux sont les facteurs de risques psycho-sociaux.Dépister des troubles anxieux (prévalence identique).En cas de dépression postnatale:Réévaluation des facteurs de risques psycho-sociaux ++Visite à domicile, soutien téléphonique, psychothérapieRisque de récidive élevé aux grossesses suivantesVoir le chapitre dépressionHospitalisation en cas de dépression sévère du post-partum.
Rééducation périnéale
La rééducation périnéale n’est pas efficace sur le long terme. Les exercices devront être répétés si besoin.La rééducation périnéale est réalisée par une sage-femme ou un kinésithérapeute à partir de 2 mois après l’accouchement si:L’incontinence urinaire persiste à 3 mois (pas avant 2 mois)Incontinence analeLa rééducation périnéale ne permet pas de traiter un prolapsus ou des dyspareunies.10 séances de rééducation sont remboursées à 100% dans les 3 ans, à 70% au-delà.
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