Introduction
La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un enjeu majeur, reconnue comme un droit fondamental depuis la loi du 4 mars 2002. Les douleurs peuvent être provoquées par les soins, les actes, la chirurgie, les explorations, ou être symptomatiques d'une pathologie. L'évaluation précise et précoce de la douleur est cruciale, d'autant plus que les jeunes enfants peuvent avoir des difficultés à exprimer leur ressenti. Cet article explore les différentes options médicamenteuses et non médicamenteuses disponibles pour soulager la douleur chez l'enfant, en mettant l'accent sur les spécificités pédiatriques et les recommandations actuelles.
Évaluation de la Douleur chez l'Enfant
L'évaluation de la douleur chez l'enfant est un processus complexe qui nécessite une approche adaptée à l'âge, au développement et à la situation clinique de chaque enfant. L'instauration d'une relation non anxiogène et ludique, avec l'aide des parents, est primordiale.
Échelles d'Évaluation
Plusieurs échelles d'évaluation ont été validées pour une utilisation en pédiatrie:
- 0 à 4 ans (ou en cas de difficultés de communication ou de déficit cognitif): Échelles d'observation comportementales (hétéroévaluation) comme l'échelle de douleur et d'inconfort du nouveau-né (EDIN) pour la douleur "de base" ou la Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC) pour la douleur postopératoire. L’échelle COMFORT (sans les items « pression artérielle » et « fréquence cardiaque ») est la plus facile d’utilisation et présente l’intérêt de mesurer autant l’insuffisance que l’excès de sédation. L'échelle de PRICC évalue indirectement le niveau de douleur en fonction du niveau de contention.
- 4 à 6 ans: Tentative d'auto-évaluation avec l'échelle de visages (FPS-R), confirmée si nécessaire par l'hétéroévaluation.
- > 6 ans: L'enfant peut généralement s'évaluer lui-même (auto-évaluation) à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) pédiatrique (verticale) ou de l'échelle numérique (0-10).
Le questionnaire DN4 pédiatrique (DN4P) permet d’estimer la probabilité d’une composante neuropathique à la douleur.
Traitements Non Médicamenteux
Les traitements non médicamenteux sont un complément essentiel à la pharmacothérapie et peuvent parfois suffire pour soulager les douleurs légères.
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- Relaxation, bains, kinésithérapie: Ces approches aident à détendre l'enfant et à réduire la perception de la douleur.
- Distraction et jeu: Particulièrement efficaces chez les jeunes enfants, ces méthodes permettent de détourner l'attention de la douleur.
- Techniques de thérapie cognitive et comportementale: Elles font appel, entre autres, à la relaxation (qui diminue l'anxiété, le stress et la douleur) et à l'imagerie positive (qui utilise la suggestion d'images agréables de confort et de bien-être).
- Hypnose: Elle permet d'obtenir une relaxation profonde sans perte de conscience et est particulièrement bien acceptée par les enfants.
- Solutions sucrées: Une solution sucrée concentrée, associée à la succion d’une tétine, stimule la production d’endorphines dans le cerveau et diminue en conséquence les sensations douloureuses. Ce protocole permet de rendre indolores de petits gestes, tels que les prises de sang, les pansements, la pose et le retrait de sondes, etc. Un délai de deux minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté afin d’obtenir une analgésie optimale. La durée de l’analgésie sucrée est de cinq à sept minutes. La solution sucrée peut être réadministrée en cas de besoin.
- Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA): Elle est obtenue en faisant inhaler un mélange à parts égales d’oxygène et de protoxyde d’azote, un gaz connu pour son effet antalgique, anxiolytique et euphorisant (c’est le célèbre « gaz hilarant »). Chez l’enfant de plus de quatre ans, l’inhalation au masque doit durer au moins trois minutes. Cette méthode est simple (pas de jeûne préalable), sûre et sans aucun danger. Elle permet d’effectuer sans douleur des examens (ponctions, biopsies), des soins (injections, infiltrations) ou de petites interventions d’urgence (sutures). L’auto-administration doit être privilégiée. L’application du masque sur le visage peut induire une détresse majeure ; il faut éviter l’application de force. L’inhalation doit obligatoirement durer au moins trois minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant l’inhalation est recommandé. Il faut observer le patient en permanence.
- Antalgiques locaux: En cas de douleur musculaire, ou localisée sur un tendon ou sur un muscle, ou après un choc, il est possible d’appliquer un antalgique local sur la zone douloureuse. Les gels contenant une substance anti-inflammatoire et vendus sans ordonnance sont généralement réservés à l’adulte.
Médicaments Antalgiques
Les médicaments antalgiques sont classés en trois niveaux en fonction de leur puissance et de leur mécanisme d'action. Le choix de l'antalgique dépend de l'intensité de la douleur et de la réponse de l'enfant au traitement.
Antalgiques de Niveau 1
Ces antalgiques sont indiqués pour les douleurs légères à modérées.
- Paracétamol: C'est souvent le traitement de choix de la douleur chez l'enfant. Il est le plus sûr des antalgiques de niveau 1 pour les enfants de moins de quinze ans, si les doses préconisées sont bien respectées. Il peut être utilisé dès la naissance. Il agit habituellement en 20 à 30 minutes. L’utilisation des suppositoires est déconseillée, car leur absorption est mauvaise et leur effet est plus lent à survenir. Le paracétamol peut être utilisé en automédication pour soulager l’enfant en cas de petit problème (chute, mal de tête, coup de soleil, etc.). Il faut faire attention à ne pas associer plusieurs médicaments contenant du paracétamol, pour éviter tout risque de surdosage potentiellement toxique pour le foie. Les voies intraveineuse (IV) et orale sont utilisables dès la naissance. Cependant, la voie orale est à privilégier autant que possible. La voie rectale ne doit plus être utilisée étant donné sa biodisponibilité faible et imprévisible. Compte tenu du long délai d’action maximale, l’administration doit être systématique, anticipée et non « à la demande ». Les effets indésirables sont rares (rash, vertige). Le risque d’atteinte hépatique en cas de surdosage est particulièrement important chez les jeunes enfants. Un surdosage, à partir de 140 mg/kg en une seule prise, provoque une cytolyse hépatique susceptible d’aboutir à une nécrose complète et irréversible se traduisant par une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, une encéphalopathie pouvant aller jusqu’au coma et à la mort.
- Ibuprofène: C'est l’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) recommandé en premier lieu pour soulager la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses chez l’enfant de plus de 3 mois. Il est utilisé à la dose de 30 mg par kilo de poids et par jour, en quatre prises. L’aspirine et l'ibuprofène sont les seuls AINS qui peuvent être obtenus sans ordonnance pour les enfants. Leur utilisation doit être prudente en cas de déshydratation, de trouble de la coagulation ou d’infection grave. L’ibuprofène est l’AINS à recommander en première intention en pédiatrie dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses. Le rapport de l’OMS de 2012 précise qu’« aucun autre AINS n’a été suffisamment étudié en pédiatrie, en termes d’efficacité et de sécurité, pour être recommandé comme une alternative à l’ibuprofène » et que « l’ibuprofène a montré une efficacité supérieure à celle du paracétamol dans la douleur aiguë ». Cet AINS possède une marge de sécurité et une tolérance excellente. La posologie est de 10 mg/kg toutes les huit heures (maximum 600 mg par prise). L’AMM est accordée pour les nourrissons à partir de 3 mois. Il existe deux concentrations de sirop : soit 10 mg/kg par graduation de poids (3 fois par jour), soit 7,5 mg/kg (4 fois par jour). Prescrit aux posologies recommandées et pour une durée courte (48 à 72 heures), les effets indésirables des AINS sont rares (les plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale, d'autant plus fréquents que la posologie utilisée est élevée et la durée de traitement prolongée). Le profil de sécurité de l'ibuprofène est comparable à celui du paracétamol. En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.
- AINS (Précautions): Les AINS sont des inhibiteurs réversibles de la cyclo-oxygénase. Ils sont indiqués pour des douleurs de moyenne à forte intensité en association avec le paracétamol. La toxicité rénale est rare ; néanmoins, toute prescription doit être précédée de la correction des états de déshydratation et d’hypovolémie. Le risque d’ulcérations gastriques est modéré si le traitement est court. Contre-indications aux AINS : En cas de varicelle, d'infection pulmonaire ou ORL sévère, d'infection bactérienne sévère, cutanée ou des tissus mous, de risque hémorragique ou trouble de la coagulation (évaluer la balance bénéfice/risque), de risque de déshydratation (risque d'insuffisance rénale) : prévenir ou corriger une déshydratation avant l'utilisation d'AINS, d'insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère, d'antécédent d'hémorragie ou de perforation digestive sous AINS, d'hémorragie en cours d'évolution, d'ulcère gastro-duodénal.
Antalgiques de Niveau 2
Ces antalgiques sont destinés aux douleurs d'intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau 1.
- Tramadol: Le tramadol (palier 2) peut être recommandé chez l'enfant de plus de 3 ans, en cas de douleur intense d'emblée, ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène. Cependant, des effets indésirables graves peuvent survenir, notamment sur le plan respiratoire. Produit agoniste du récepteur μ, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, il aurait une action mixte sur les douleurs nociceptives et neurogènes. Comme la codéine, son efficacité est variable et dépend du polymorphisme génétique du cytochrome P450. Attention ! comme avec la codéine, il existe un risque de dépression respiratoire grave chez les enfants porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil. Par voie orale, l’AMM est accordée aux enfant à partir de 3 ans : 1 goutte = 2,5 mg de chlorhydrate de tramadol. La posologie est de 1 à 2 mg/kg toutes les six à huit heures. La posologie IV est de 0,2 mg/kg toutes les quatre heures. La voie rectale (0,4 mg/kg) est une alternative possible en l’absence d’accès veineux mais est associée à une biodisponibilité très variable. Molécule : Libération immédiate (LI) :1 mg/kg/prise toutes les 6h (max 100 mg/prise) délai d'action 30-60 min durée d'action 4-6h. Libération Prolongée (LP) :1 prise toutes les 12h délai d'action 2-4h durée d'action 12h. Orale : comprimé, goutte (1 goutte = 2,5 mg de tramadol). Goutte : dès 3 ans Comprimé LP : dès 12 ans Comprimé LI : dès 15 ans.
- Codéine: La codéine est associée au paracétamol dans les médicaments antalgiques. La codéine, antalgique de palier 2, était indiquée chez l’enfant à partir de 1 an dans les douleurs d’intensité modérée à intense ou ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques de palier 1 utilisés seuls. La codéine est transformée en plusieurs métabolites : le principal métabolite actif est la morphine, produite par activité du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Du fait du polymorphisme génétique du CYP2D6 chez l’être humain, la métabolisation de la codéine produit une quantité variable de morphine, de trop faible chez les « métaboliseurs lents » à trop importante chez les « métaboliseurs rapides ou ultra-métaboliseurs ». La codéine (palier 2) : ne doit pas être utilisée chez l'enfant avant 12 ans peut être utilisée chez l'enfant de plus de 12 ans qu'après échec du paracétamol et/ou d'un AINS ne doit pas être utilisé après amygdalectomie ou adénoïdectomie ne doit pas être utilisé chez la femme qui allaite en cas de prescription, une attention particulière doit être accordée à la survenue d'effets indésirables respiratoires (effet dépresseur respiratoire)
Antalgiques de Niveau 3
Ces antalgiques sont destinés aux douleurs intenses, qui sont rebelles aux autres antalgiques.
- Morphine: La morphine par voie orale est utilisable chez l’enfant sous forme de gouttes buvables, de comprimés ou de gélules. Il existe des formes dites à libération immédiate qui agissent rapidement en 30 à 60 minutes, pendant une durée de 4 heures, et des formes dites à libération prolongée qui agissent en 2 à 4 heures pour une durée de 12 heures. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite un traitement laxatif, en complément des mesures hygiéno-diététiques. La morphine par voie injectable est habituellement réservée à la prise en charge de douleurs sévères à l’hôpital. Ce sont des dérivés de la morphine. Ils sont prescrits de façon exceptionnelle chez l'enfant. La morphine orale est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants. Elle est la molécule de choix pour ce type de douleurs. Des formes galéniques adaptées à l’enfant doivent être mises sur le marché, en particulier pour les enfants les plus petits et les traitements de courte durée, car les flacons actuels avec compte-gouttes contiennent de grandes quantités de morphine. Les enfants doivent être surveillés par un soignant pendant 1 heure, en particulier après la première administration. À retenir : La morphine orale (palier 3) est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants. Molécule : Morphine. Posologie initiale LI chez un enfant naïf de morphine (formes LP non détaillées) : 0,2 mg/kg/prise toutes les 4h (max 20 mg) 0,1 mg/kg/prise si moins de 1 an Dose de charge en cas de douleur très intense et en fonction de la situation clinique : 0,4 à 0,5 mg/kg (max 20 mg) Adapter les posologies selon la douleur avec une augmentation de 50%/24h, sans dosage maximal, la posologie à atteindre étant celle qui soulage la douleur sans entraîner d'effets indésirables gênant. Orale : comprimé, gélule, goutte, pipette mono-dose. Dès 6 mois (usage hors AMM dès la naissance).
Gestion des Effets Secondaires de la Morphine
- Constipation: Elle est constante après quarante-huit heures de traitement par la morphine ; elle doit être prévenue par l’administration systématique de laxatif.
- Nausées et vomissements: Ils peuvent être traités par une prescription d’ondansétron, de dropéridol.
- Rétention aiguë d’urines: On peut injecter des bolus de naloxone de 0,5 à 1 μg/kg toutes les cinq minutes jusqu’à l’obtention d’une miction. Le sondage vésical (sous mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote [MEOPA]) est réalisé uniquement en cas d’inefficacité de la naloxone.
- Signes de surdosage: La somnolence excessive est le premier signe. Elle doit être systématiquement recherchée à l’aide d’une échelle de sédation. La dépression respiratoire survient après une sédation importante non diagnostiquée. La perfusion continue de naloxone (0,25 μg/kg/h) permet de diminuer les effets indésirables sans modifier l’effet antalgique.
Exemples de Prescription
Les indications dans les douleurs aiguës : Infections ORL, Douleurs postopératoires, Autres douleurs, Douleurs suspectes d'un abdomen chirurgical.
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Indications dans les douleurs chroniques ou prolongées : Douleurs d'origine cancéreuse, Douleurs chroniques inexpliquées, Douleurs aiguës récurrentes et crises vaso-occlusives, Migraines, céphalées de tension, céphalées chroniques.
Alternatives à l'étude
Deux molécules nécessitant des études pour une utilisation en pédiatrie pourraient être proposées dans des situations où les autres molécules seraient un échec, contre indiquées ou entraîneraient des évènements indésirables graves : La nalbuphine et L'oxycodone.
Information et Préparation
L’information et la préparation de l’enfant et de sa famille sont indispensables : un enfant correctement informé et préparé à une chirurgie ou un soin est moins anxieux, et ses besoins antalgiques diminuent. La qualité relationnelle entre patients et soignants contribue au succès des stratégies antalgiques. Des documents d’information (sur les antalgiques, leur posologie, la durée et la fréquence d’administration, les précautions d’emploi, la surveillance à domicile et les moyens non médicamenteux) doivent être mis à disposition des prescripteurs, des pharmaciens et des familles.
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