La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un domaine essentiel de la médecine pédiatrique. Elle repose sur une approche multimodale, combinant des traitements médicamenteux et non médicamenteux. L'objectif est de soulager efficacement la douleur tout en minimisant les effets secondaires potentiels.
Évaluation de la douleur chez l'enfant
L'évaluation de la douleur chez l'enfant est un processus complexe, comme indiqué sur le site pediadol.org. Il est crucial d'établir une relation non anxiogène et ludique avec l'enfant, en impliquant les parents et en utilisant des mots et des jouets adaptés à son âge. Le recours à une standardisation de l’observation et du recueil des données est incontournable.
Échelles d'évaluation
Plusieurs échelles d'évaluation validées, adaptées à l'âge de l'enfant et à sa situation, sont disponibles. Parmi celles-ci, on distingue :
- Hétéroévaluation (0 à 7 ans ou en cas de difficultés de communication) : Échelles d'observation comportementales comme EVENDOL (seuil de traitement : 4/15).
- Semi-autoévaluation (4 à 6 ans) : Échelle de visages (FPS-R), avec confirmation par l'hétéroévaluation si nécessaire (seuil de traitement : 4/10). C’est l’une des préférées des enfants. On l’appelle l’échelle des « visages modifiées ».
- Autoévaluation (> 6 ans) : L'enfant peut généralement s'évaluer lui-même à l'aide d'échelles comme l'EVA pédiatrique (verticale) (seuil de traitement : 3/10) ou l'échelle numérique (0-10) (seuil de traitement : 3/10).
D'autres échelles existent, telles que l'échelle de douleur et d'inconfort du nouveau-né (EDIN) pour les nouveau-nés, la Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC) pour la douleur postopératoire, et l'échelle COMFORT pour les enfants en réanimation. L’échelle COMFORT (sans les items « pression artérielle » et « fréquence cardiaque ») est la plus facile d’utilisation et présente l’intérêt de mesurer autant l’insuffisance que l’excès de sédation. L’échelle de PRICC évalue de manière indirecte le niveau de douleur en fonction du niveau de contention (de niveau 0 [pas de contention] à niveau 4 [contention très forte par plusieurs personnes]). Le questionnaire DN4 pédiatrique (DN4P) permet d’estimer la probabilité d’une composante neuropathique à la douleur.
Traitements médicamenteux
Les traitements médicamenteux de la douleur chez l'enfant sont classés en trois paliers, en fonction de leur puissance et de leurs indications.
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Palier 1 : Antalgiques non opioïdes
Le palier 1 comprend le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
- Paracétamol : Le paracétamol est souvent le traitement de choix de la douleur chez l’enfant. Il est indiqué en première intention pour les douleurs légères à modérées, et en association à d’autres antalgiques dans le traitement des douleurs modérées à fortes. Il est le plus sûr des antalgiques de niveau 1 pour les enfants de moins de quinze ans, si les doses préconisées sont bien respectées. Il peut être utilisé dès la naissance. Il agit habituellement en 20 à 30 minutes. L’utilisation des suppositoires est déconseillée, car leur absorption est mauvaise et leur effet est plus lent à survenir. Le paracétamol peut être utilisé en automédication pour soulager l’enfant en cas de petit problème (chute, mal de tête, coup de soleil, etc.). Il faut faire attention à ne pas associer plusieurs médicaments contenant du paracétamol, pour éviter tout risque de surdosage potentiellement toxique pour le foie. La dose recommandée est de 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures (maximum 80 mg/kg/jour). Les voies intraveineuse (IV) et orale sont utilisables dès la naissance. Cependant, la voie orale est à privilégier autant que possible. La voie rectale ne doit plus être utilisée étant donné sa biodisponibilité faible et imprévisible. Les effets indésirables sont rares (rash, vertige). Le risque d’atteinte hépatique en cas de surdosage est particulièrement important chez les jeunes enfants. Un surdosage, à partir de 140 mg/kg en une seule prise, provoque une cytolyse hépatique susceptible d’aboutir à une nécrose complète et irréversible se traduisant par une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, une encéphalopathie pouvant aller jusqu’au coma et à la mort.
- Ibuprofène : L’ibuprofène est l’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) recommandé en premier lieu pour soulager la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses chez l’enfant de plus de 3 mois. Il est utilisé à la dose de 5 mg/kg/prise toutes les 6 heures ou 10mg/kg/prise toutes les 8 heures (max 400mg/prise). L’aspirine et l'ibuprofène sont les seuls AINS qui peuvent être obtenus sans ordonnance pour les enfants. Leur utilisation doit être prudente en cas de déshydratation, de trouble de la coagulation ou d’infection grave. Le paracétamol et l'aspirine sont parfois associés à d'autres substances comme la vitamine C. Prescrit aux posologies recommandées et pour une durée courte (48 à 72 heures), les effets indésirables des AINS sont rares (les plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale, d'autant plus fréquents que la posologie utilisée est élevée et la durée de traitement prolongée). Le profil de sécurité de l'ibuprofène est comparable à celui du paracétamol. L’ibuprofène est le produit de référence pour les douleurs en traumatologie, son efficacité est supérieure à celle du paracétamol ou de la codéine seule. Cet AINS possède une marge de sécurité et une tolérance excellente. La posologie est de 10 mg/kg toutes les huit heures (maximum 600 mg par prise). L’AMM est accordée pour les nourrissons à partir de 3 mois. Il existe deux concentrations de sirop : soit 10 mg/kg par graduation de poids (3 fois par jour), soit 7,5 mg/kg (4 fois par jour).
En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.
Précautions particulières des AINS :
- En cas de varicelle : ne pas utiliser d'AINS
- En cas d'infection pulmonaire ou ORL sévère, d'infection bactérienne sévère, cutanée ou des tissus mous
- En cas de risque hémorragique ou trouble de la coagulation : évaluer la balance bénéfice/risque
- En cas de risque de déshydratation (risque d'insuffisance rénale) : prévenir ou corriger une déshydratation avant l'utilisation d'AINS
- Insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère
- Antécédent d'hémorragie ou de perforation digestive sous AINS
- Hémorragie en cours d'évolution
- Ulcère gastro-duodénal
Palier 2 : Opioïdes faibles
Les substances antalgiques de niveau 2 sont la codéine et le tramadol. Elles sont destinées aux douleurs d'intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau 1.
Codéine : La codéine est associée au paracétamol dans les médicaments antalgiques. La codéine est un agoniste morphinique pur. L’utilité de ce produit a été remise en question chez l’enfant, car le polymorphisme génétique du cytochrome P450 (CYP2D6) est responsable de concentrations plasmatiques aléatoires de morphine (métabolite actif après O-déméthylation de la codéine). L’analgésie apparaît peu fiable et peu reproductible chez l’enfant, avec surtout un risque de surdosage chez les enfants métaboliseurs ultrarapides. La codéine (palier 2) :
- ne doit pas être utilisée chez l'enfant avant 12 ans
- peut être utilisée chez l'enfant de plus de 12 ans qu'après échec du paracétamol et/ou d'un AINS
- ne doit pas être utilisé après amygdalectomie ou adénoïdectomie
- ne doit pas être utilisé chez la femme qui allaite
- en cas de prescription, une attention particulière doit être accordée à la survenue d'effets indésirables respiratoires (effet dépresseur respiratoire)
Tramadol : Le tramadol sous forme de solution buvable est utilisable chez l’enfant à partir de 3 ans. Il a des effets indésirables spécifiques : convulsions, confusion, hallucination, délire. Des cas d'erreurs d'administration liées à la solution buvable ont été rapportés. Elles ont entraîné des surdosages parfois graves. Le tramadol (palier 2) peut être recommandé chez l'enfant de plus de 3 ans, en cas de douleur intense d'emblée, ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène. Cependant, des effets indésirables graves peuvent survenir, notamment sur le plan respiratoire. Produit agoniste du récepteur μ, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, il aurait une action mixte sur les douleurs nociceptives et neurogènes. Comme la codéine, son efficacité est variable et dépend du polymorphisme génétique du cytochrome P450. Attention ! comme avec la codéine, il existe un risque de dépression respiratoire grave chez les enfants porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil. Par voie orale, l’AMM est accordée aux enfant à partir de 3 ans : 1 goutte = 2,5 mg de chlorhydrate de tramadol. La posologie est de 1 à 2 mg/kg toutes les six à huit heures. La posologie IV est de 0,2 mg/kg toutes les quatre heures. La voie rectale (0,4 mg/kg) est une alternative possible en l’absence d’accès veineux mais est associée à une biodisponibilité très variable.
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Palier 3 : Opioïdes forts
Les substances antalgiques de niveau 3 sont destinées aux douleurs intenses, qui sont rebelles aux autres antalgiques.
Morphine : La morphine par voie orale est utilisable chez l’enfant sous forme de gouttes buvables, de comprimés ou de gélules. Il existe des formes dites à libération immédiate qui agissent rapidement en 30 à 60 minutes, pendant une durée de 4 heures, et des formes dites à libération prolongée qui agissent en 2 à 4 heures pour une durée de 12 heures. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite un traitement laxatif, en complément des mesures hygiéno-diététiques. La morphine par voie injectable est habituellement réservée à la prise en charge de douleurs sévères à l’hôpital. Ce sont des dérivés de la morphine. Ils sont prescrits de façon exceptionnelle chez l'enfant. La morphine orale (palier 3) est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants. Ce produit représente le gold standard de l’analgésie ; sa demi-vie plasmatique est allongée en raison de l’immaturité hépatique dans les premiers mois de la vie ; à partir de l’âge de 3 à 6 mois, le métabolisme est superposable à celui de l’adulte. Il n’existe pas de posologie maximale : la « bonne » posologie est celle qui permet la meilleure analgésie, avec le moins d’effets indésirables. L’insuffisance rénale expose au risque de surdosage. La biodisponibilité de la morphine orale est faible : de l’ordre de 25 à 30 %. Pour trouver la posologie de la voie orale, il faut multiplier par 3 ou 4 la quantité donnée par voie IV.
- Posologie initiale LI chez un enfant naïf de morphine (formes LP non détaillées) : 0,2 mg/kg/prise toutes les 4h (max 20 mg) ; 0,1 mg/kg/prise si moins de 1 an.
- Dose de charge en cas de douleur très intense et en fonction de la situation clinique : 0,4 à 0,5 mg/kg (max 20 mg)
- Adapter les posologies selon la douleur avec une augmentation de 50%/24h, sans dosage maximal, la posologie à atteindre étant celle qui soulage la douleur sans entraîner d'effets indésirables gênant
Comme pour l’adulte, il est possible d’utiliser de la morphine orale à libération immédiate ou prolongée. Pour la morphine à libération immédiate, plusieurs présentations existent, adaptées à l’âge et au poids de l’enfant (comprimé sécable, solution buvable). Pour la morphine à libération prolongée, il existe uniquement des gélules ou des comprimés. Il faut commencer par prescrire de la morphine à libération immédiate : 0,2 mg/kg toutes les quatre heures. Cette posologie de départ est augmentée (par paliers de 50 %) en cas d’analgésie insuffisante après deux prises. Toute prescription de morphine à libération prolongée doit être accompagnée d’interdoses de morphine à libération immédiate qui sont administrées en cas de douleur entre deux prises. En principe, les interdoses sont d’environ 1/10e de la dose de morphine retard. La somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle doit être systématiquement recherchée à l’aide d’une échelle de sédation. La dépression respiratoire survient après une sédation importante non diagnostiquée. La perfusion continue de naloxone (0,25 μg/kg/h) permet de diminuer les effets indésirables sans modifier l’effet antalgique. La constipation est constante après quarante-huit heures de traitement par la morphine ; elle doit être prévenue par l’administration systématique de laxatif. Les nausées, vomissements peuvent être traités par une prescription d’ondansétron, de dropéridol. En cas de rétention aiguë d’urines, on peut injecter des bolus de naloxone de 0,5 à 1 μg/kg toutes les cinq minutes jusqu’à l’obtention d’une miction. Le sondage vésical (sous mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote [MEOPA]) est réalisé uniquement en cas d’inefficacité de la naloxone.
Alternatives à l'étude
Deux molécules nécessitant des études pour une utilisation en pédiatrie pourraient être proposées dans des situations où les autres molécules seraient un échec, contre indiquées ou entraîneraient des évènements indésirables graves :
- Nalbuphine : La nalbuphine est très utilisée à l'hôpital en France (prescription hospitalière uniquement). Elle pourrait présenter une bonne tolérance respiratoire du fait de son effet plafond.
- Oxycodone : L'oxycodone est citée dans la littérature en alternative à la codéine dans certaines situations cliniques.
Traitements non médicamenteux
Les traitements de la douleur chez l’enfant reposent aussi sur la relaxation, les bains, la kinésithérapie, etc.
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- Techniques physiques : Les techniques physiques sont souvent utilisées dans les douleurs de l'appareil locomoteur. Elles reposent sur des activités sportives ou récréatives. Les massages permettent de détendre l'enfant, de mieux communiquer avec lui.
- Approches psychologiques : Elles font appel, entre autres, à des techniques de thérapie cognitive et comportementale, à la relaxation (qui diminue l'anxiété, le stress et la douleur) et à l'imagerie positive (qui utilise la suggestion d'images agréables de confort et de bien-être). L'hypnose est une méthode complémentaire pour prévenir et soulager la douleur. Elle permet d'obtenir une relaxation profonde sans perte de conscience. Les enfants y adhèrent plus facilement que les adultes.
- Antalgiques locaux : En cas de douleur musculaire, ou localisée sur un tendon ou sur un muscle, ou après un choc, il est possible d’appliquer un antalgique local sur la zone douloureuse. Les gels contenant une substance anti-inflammatoire et vendus sans ordonnance sont généralement réservés à l’adulte.
- Solutions sucrées : Une solution sucrée concentrée, associée à la succion d’une tétine, stimule la production d’endorphines dans le cerveau et diminue en conséquence les sensations douloureuses. Ce protocole permet de rendre indolores de petits gestes, tels que les prises de sang, les pansements, la pose et le retrait de sondes, etc. L’effet synergique des solutions sucrées et de la succion est démontré et justifie leur association. Un délai de deux minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté afin d’obtenir une analgésie optimale. La durée de l’analgésie sucrée est de cinq à sept minutes. La solution sucrée peut être réadministrée en cas de besoin.
- Crèmes anesthésiantes : Composés de lidocaïne et de prilocaïne, ils permettent d’obtenir une anesthésie de la peau ou des muqueuses plus ou moins profonde (jusqu’à 5 mm en profondeur).
- MEOPA (Mélange Équimolaire Oxygène-Protoxyde d'Azote) : Elle est obtenue en faisant inhaler un mélange à parts égales d’oxygène et de protoxyde d’azote, un gaz connu pour son effet antalgique, anxiolytique et euphorisant (c’est le célèbre « gaz hilarant »). Chez l’enfant de plus de quatre ans, l’inhalation au masque doit durer au moins trois minutes. Cette méthode est simple (pas de jeûne préalable), sûre et sans aucun danger. Elle permet d’effectuer sans douleur des examens (ponctions, biopsies), des soins (injections, infiltrations) ou de petites interventions d’urgence (sutures). Le MEOPA est un gaz incolore, inodore, composé d’un mélange d’oxygène 50 % et de protoxyde d’azote 50 % agissant par inhalation. Ce mélange est anxiolytique et procure une analgésie de surface. L’auto-administration doit être privilégiée. L’application du masque sur le visage peut induire une détresse majeure ; il faut éviter l’application de force. L’inhalation doit obligatoirement durer au moins trois minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant l’inhalation est recommandé. Il faut observer le patient en permanence.
Exemples de prescription
(Voir Figure 1 pour quelques exemples de prescription)
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