Introduction
L'analgésie péridurale (APD) est une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée pour soulager la douleur dans divers contextes, allant de l'accouchement à la chirurgie. En France, où plus de 11,5 millions d'actes d'anesthésie ont été réalisés en 2010, l'APD occupe une place importante dans la prise en charge de la douleur. Cet article explore en détail l'évaluation de l'APD, en abordant ses principes, ses indications, ses techniques, ses avantages et ses inconvénients.
Cadre réglementaire de l'anesthésie en France
La pratique de l'anesthésie en France est encadrée par le décret du 5 décembre 1994, qui définit les modalités obligatoires à toutes les étapes du processus anesthésique, de la consultation préanesthésique aux suites postopératoires. Les établissements de santé sont tenus d'assurer :
- Une consultation préanesthésique, obligatoire pour tout acte sous anesthésie générale ou locorégionale, réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur.
- Une visite préanesthésique, quelques heures avant la chirurgie, pour confirmer les données de la consultation et vérifier l'absence de survenue d'un élément nouveau.
- Les moyens nécessaires à la réalisation de l'anesthésie.
- Une surveillance continue après l'intervention.
- Une organisation permettant de faire face à toute complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuée.
La consultation d'anesthésie vise à réaliser une évaluation médicale du patient, proposer la meilleure stratégie anesthésique, proposer une prise en charge de la douleur périopératoire et informer le patient sur cette stratégie et sur les complications éventuelles. L'interrogatoire initial permet de recueillir les antécédents du patient, les allergies médicamenteuses et les traitements en cours. L'examen clinique permet d'évaluer une éventuelle pathologie préexistante et les risques anesthésiques spécifiques.
Principes de l'analgésie péridurale
L'anesthésie locorégionale (ALR) a pour but d'interrompre transitoirement la transmission de la conduction nerveuse tout en préservant un état de conscience normal. Les techniques d'ALR permettent à la fois une anesthésie pour la réalisation d'une intervention chirurgicale, mais également une analgésie per- et postopératoire. On différencie l'anesthésie locorégionale périmédullaire, autour de la moelle épinière, et l'anesthésie locorégionale périphérique, autour d'un plexus, d'un tronc ou d'un nerf.
L'APD est une technique d'anesthésie locorégionale périmédullaire réalisée par une ponction médiane au niveau lombaire (ou plus rarement thoracique), consistant à injecter un anesthésique local à proximité des nerfs qui transmettent la douleur. Les anesthésiques locaux agissent en bloquant de manière transitoire les canaux sodiques voltage-dépendants de l'influx nociceptif.
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Indications de l'analgésie péridurale
L'APD connaît un nombre croissant d'indications dans le domaine chirurgical, post-traumatique et en obstétrique. La possibilité de poursuivre l'analgésie postopératoire par cette voie contribue à étendre les indications de cette technique.
Indications selon le type de chirurgie
- Chirurgie des membres inférieurs: L'orthopédie et la traumatologie sont de bonnes indications d'anesthésie périmédullaire. Les anesthésies périmédullaires entraînent une réduction significative du saignement peropératoire. On observe également sous anesthésie rachidienne une diminution significative de l'incidence des thromboses veineuses profondes et du risque d'embolie pulmonaire. Parmi les autres avantages, il faut insister sur la qualité de l'analgésie postopératoire, et la possibilité d'une mobilisation précoce qui permet d'améliorer le pronostic fonctionnel à court terme, notamment après chirurgie articulaire.
- Chirurgie des membres supérieurs: L'APD cervicale est une alternative au bloc du plexus brachial par voie interscalénique proposée pour la chirurgie de l'épaule. Dans le cadre de la chirurgie de la main, elle permet à la fois le traitement chirurgical initial ainsi que l'analgésie postopératoire et la mobilisation précoce. Lors de chirurgie tendineuse secondaire et dans tous les cas où la participation active peropératoire du patient est nécessaire, elle permet d'optimiser la réalisation du geste chirurgical ainsi que le pronostic fonctionnel. Enfin, dans la chirurgie réparatrice, le bloc sympathique améliore la vascularisation per- et postopératoire du greffon.
- Chirurgie urogénitale: La chirurgie urologique par voie endoscopique représente une indication classique d'APD lombaire de même que la chirurgie périnéale, proctologique et génitale. Lors de la transplantation rénale, l'APD permet d'éviter l'intubation trachéale, chez le malade à estomac plein et de contourner le problème lié à l'élimination des drogues chez l'insuffisant rénal chronique. Elle contribue à diminuer le saignement peropératoire, améliore la diurèse en favorisant la perfusion rénale et la vitalité du greffon. Lors de lithotripsies extracorporelles, l'administration péridurale de morphiniques constitue une alternative intéressante à l'APD aux AL et à l'anesthésie générale.
- Chirurgie abdominale: La chirurgie abdominale basse requiert un niveau supérieur d'analgésie ne dépassant pas T10 et peut donc être aisément réalisée sous APD lombaire. En postopératoire, la mise en place d'un cathéter facilite le contrôle de l'analgésie. Après chirurgie abdominale haute, l'administration péridurale de morphine assure une normalisation plus rapide du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) et une moindre incidence des complications pulmonaires que la morphine par voie intramusculaire. L'APD facilite la kinésithérapie respiratoire active dès la phase postopératoire immédiate et semble améliorer le pronostic des malades à risque. L'APD aux AL favoriserait une reprise plus précoce du transit digestif.
- Chirurgie percoelioscopique: L'APD est compatible avec une adaptation de la réponse ventilatoire à l'insufflation de CO2, sous réserve que le gonflement abdominal ne soit pas excessif et qu'il n'altère pas la capacité ventilatoire du patient. Sous APD, on note une élévation de la ventilation/minute ainsi que de la fréquence respiratoire en réponse au pneumopéritoine et à la position de Trendelenburg.
- Chirurgie thoracique: L'APD associée à une narcose permet une extubation plus précoce sous couvert d'une analgésie d'excellente qualité et contribue à une baisse de la morbidité et de la mortalité. L'administration péridurale d'un morphinique seul ou associé à un AL apparaît comme la technique la plus constamment efficace pour contrôler la douleur induite par la thoracotomie. L'APD améliore en outre les paramètres ventilatoires en postopératoire.
- Chirurgie vasculaire: La chirurgie carotidienne représente une indication de choix de l'APD cervicale. La possibilité de maintenir le patient éveillé pendant l'intervention permet l'évaluation aisée du retentissement neurologique du clampage et le dépistage précoce de l'ischémie cérébrale. La chirurgie vasculaire des membres inférieurs bénéficie de la diminution du saignement peropératoire sous APD. De plus, par le bloc sympathique, elle contribue à améliorer la vascularisation sous réserve de maintenir la pression artérielle à un niveau optimal. Dans le cadre de l'analgésie postopératoire, l'injection d'AL et/ou de morphiniques par voie péridurale s'oppose à la libération des catécholamines et à l'activation du système sympathique, diminuant ainsi la réponse hypertensive.
- Chirurgie mammaire: L'APD cervicale est proposée en chirurgie plastique, mais le risque anesthésique doit être soigneusement pesé. Lors de la chirurgie néoplasique, le recours à l'APD permet d'éviter les inconvénients liés à une anesthésie générale prolongée. De plus, l'utilisation du cathéter dans la période postopératoire permet de procurer une analgésie de qualité et de débuter très précocement la rééducation fonctionnelle du membre supérieur.
- Chirurgie du cou: Parfois proposée pour des interventions carcinologiques, l'indication habituelle de l'APD cervicale est représentée par la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne. Le maintien d'un état vigile permet le contrôle permanent de l'intégrité du nerf récurrent.
Obstétrique
L'APD reconnaît deux grandes indications en obstétrique : l'analgésie au cours du travail et la césarienne.
- Analgésie péridurale pour le travail: Elle est constamment efficace pour supprimer les douleurs au cours du travail. Les modalités de mise en oeuvre varient suivant les besoins de la parturiente et plusieurs techniques peuvent être envisagées. L'injection d'un bolus unique à travers l'aiguille permet habituellement d'obtenir une analgésie satisfaisante dans la majorité des cas. La mise en place d'un cathéter facilite le contrôle de l'analgésie. Cette méthode permet de faire varier le niveau d'analgésie et de répondre aux besoins exprimés par la parturiente. L'administration de solutions anesthésiques peut être continue ou discontinue. L'administration de bolus itératifs à intervalles réguliers induit une meilleure analgésie que l'administration de bolus " à la demande ". La solution anesthésique peut également être administrée en continu. L'administration autocontrôlée de solutions analgésiques par voie péridurale au cours du travail est en cours d'évaluation.
Techniques d'analgésie péridurale
Plusieurs techniques d'APD peuvent être utilisées, notamment :
- Injection d'un bolus unique: Cette technique consiste à injecter une dose unique d'anesthésique local à travers l'aiguille. Elle permet d'obtenir une analgésie satisfaisante dans la majorité des cas, facilite la diffusion du produit et diminue les risques de latéralisation du bloc.
- Mise en place d'un cathéter: Cette méthode permet de faire varier le niveau d'analgésie et de répondre aux besoins exprimés par le patient. Elle permet également de procéder à des réinjections si nécessaire.
- Administration continue: Cette technique garantit un niveau d'analgésie constant, améliore l'analgésie périnéale et limite le risque d'hypotension artérielle maternelle ainsi que le risque infectieux lié aux manipulations répétées du cathéter.
- Administration discontinue: Cette méthode consiste à administrer des bolus itératifs à intervalles réguliers, ce qui induit une meilleure analgésie que l'administration de bolus " à la demande ".
- Analgésie contrôlée par le patient (PCA): Cette technique permet au patient de s'administrer lui-même des doses d'analgésique, dans les limites définies par le médecin.
Des mélanges d’anesthésiques locaux et d’opioïdes à faible dose sont actuellement utilisés dans la plupart des services d’accouchement. On pense que les mélanges à faible dose offrent une excellente analgésie tout en préservant la fonction motrice. Un effet synergétique a été démontré entre les opioïdes neuro-axiaux et les anesthésiques locaux et l'ajout d'opioïdes tels que le fentanyl à l'anesthésie locale péridurale est associé à une analgésie maternelle améliorée.
Avantages de l'analgésie péridurale
L'APD présente de nombreux avantages, notamment :
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- Un soulagement efficace de la douleur.
- Une diminution du saignement peropératoire.
- Une amélioration de la vascularisation grâce au bloc sympathique.
- Une mobilisation précoce après la chirurgie.
- Une diminution de l'incidence des thromboses veineuses profondes et du risque d'embolie pulmonaire.
- Une amélioration des paramètres ventilatoires en postopératoire.
- Une diminution de la réponse hypertensive.
- La possibilité de maintenir le patient éveillé pendant l'intervention, ce qui permet l'évaluation aisée du retentissement neurologique du clampage et le dépistage précoce de l'ischémie cérébrale.
Inconvénients et complications de l'analgésie péridurale
Malgré ses nombreux avantages, l'APD présente également des inconvénients et des risques de complications, notamment :
- L'hypotension artérielle.
- La fièvre.
- L'augmentation de la durée de la deuxième étape du travail et un risque accru d'accouchement vaginal instrumental.
- Un besoin accru de stimulation des contractions du travail.
- Une pyrexie intrapartum, qui est fortement associée à un mauvais pronostic néonatal sous la forme d'encéphalopathie néonatale et de paralysie cérébrale.
- Des complications graves immédiates telles qu'une injection intravasculaire, intrathécale ou sous-durale massive et mal placée, un bloc rachidien haut ou total (rare), une hypotension et des convulsions et un arrêt cardiaque induits par l'anesthésie locale (rare).
- Des complications tardives telles que les céphalées post-ponction durale, les maux de dos transitoires, la rétention urinaire, l'hématome péridural, l'abcès ou la méningite (rare) et le déficit neurologique permanent (rare).
Le facteur limitant le plus important à l'anesthésie locorégionale (ALR) dans la chirurgie des membres inférieurs est la coopération du malade. La position imposée par le geste chirurgical peut être difficile à supporter et nécessiter le recours à une sédation de complément.
Alternatives à l'analgésie péridurale pour la douleur du travail
Bien que l'analgésie péridurale soit considérée comme la méthode la plus efficace pour soulager la douleur pendant le travail, il existe d'autres options disponibles pour les femmes qui souhaitent éviter les méthodes invasives ou pharmacologiques. Ces alternatives comprennent :
- Thérapies complémentaires: De nombreuses mères recherchent des thérapies complémentaires qui ont peu d’effets secondaires et sont faciles à administrer. Une revue systématique d’essais contrôlés randomisés comparant l’immersion dans l’eau pendant le travail à l’absence d’immersion a conclu que le travail dans l’eau au premier stade réduisait le recours à l’analgésie et la douleur maternelle rapportée, sans effets indésirables sur la durée du travail, l’accouchement opératoire ou les résultats néonatals.
- TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée): Les preuves de l'efficacité de la TENS pendant le travail sont contradictoires.
- Inhalation de protoxyde d'azote: Un mélange 50:50 d'oxygène et de protoxyde d'azote est l'analgésique par inhalation le plus largement disponible au Royaume-Uni.
- Opioïdes systémiques: L'opioïde optimal pour l'analgésie du travail reste inconnu et une revue systématique des choix disponibles a conclu qu'aucun autre opioïde ne semblait être meilleur que la péthidine pour soulager la douleur pendant le travail.
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