La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse transmise par les gouttelettes émises lors de la toux. Elle peut être particulièrement grave chez les très jeunes nourrissons non vaccinés, entraînant des complications sévères telles que des difficultés respiratoires, une asphyxie, des apnées, des bradycardies, et des pneumopathies de surinfection. La contamination des nourrissons se fait dans 50 % des cas à partir de leurs parents. La coqueluche dite "maligne" peut même conduire à une défaillance polyviscérale et représente la quasi-totalité des décès déclarés liés à cette maladie.
Chez l'enfant anciennement vacciné et l'adulte, l’immunité diminue progressivement, ce qui explique la variété de gravité des symptômes observés. La coqueluche de l’adulte est souvent méconnue, mais son diagnostic devrait être envisagé devant toute toux persistante sans cause évidente, surtout si elle s’aggrave et s’accompagne d’une notion de contact avec une personne atteinte de coqueluche.
Compte tenu de la vulnérabilité des nourrissons et de l'évolution de l'épidémiologie de la coqueluche, les recommandations vaccinales ont été adaptées pour protéger au mieux cette population à risque.
Importance de la Vaccination Contre la Coqueluche
La vaccination contre la coqueluche a permis de réduire considérablement le nombre de décès qu’elle causait. Cependant, l’immunité induite par la vaccination ne protège qu’une dizaine d’années, rendant les rappels nécessaires. La coqueluche a longtemps été synonyme de mortalité infantile. À partir des années 60, la vaccination a permis de réduire considérablement le nombre de décès qu’elle causait.
La coqueluche est une maladie bactérienne grave, surtout avant 3 mois, pouvant entraîner hospitalisation, complications respiratoires, voire décès. La vaccination maternelle, réalisée entre 20 et 36 SA, protège le nouveau-né par transfert d’anticorps (immunité passive), réduisant jusqu’à 95 % les formes graves.
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Épidémiologie de la Coqueluche en France
La coqueluche a été surveillée en France par déclaration obligatoire jusqu'en 1986. Après un arrêt de 10 ans de la surveillance, celle-ci a repris au travers d'un réseau de surveillance des formes pédiatriques sévères, Renacoq, qui est constitué de cliniciens et de bactériologistes de 42 hôpitaux de la métropole (soit un tiers des admissions pédiatriques nationales). Ce sont les nourrissons de moins de un an et particulièrement de moins de 3 mois qui sont le plus à risque. De 1996 à 2012, 3318 cas de coqueluche ont été confirmés chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois.
L’évolution de l’incidence annuelle des cas de coqueluche de moins de 3 mois a permis d’identifier cinq pics épidémiques en 1997, 2000, 2005, 2009 et 2012-2013. L’incidence nationale redressée selon la couverture du réseau a significativement diminué au cours de la période, variant de 444 cas pour 100 000 nourrissons âgés de moins de 3 mois en 2000 à 96 cas pour 100 000 en 2010. Parmi les 2 227 cas notifiés, 18 % ont été admis en service de réanimation, dont 88 % étaient âgés de moins de 3 mois. Trente-sept décès (2 %), dont 89 % concernaient des nourrissons âgés de moins de 3 mois, ont été identifiés. La létalité est restée stable au cours de la période, entre 1 et 3 % des cas déclarés. Un seul décès a été identifié chez un nourrisson vacciné âgé de 3 mois qui n’avait reçu qu’une seule dose de vaccin (cas ancien, pour lequel le délai entre la vaccination et la survenue de la coqueluche n’est pas connu).
Dans l’entourage du nourrisson confirmé pour la coqueluche dans le réseau Renacoq, la source de contamination a été retrouvée environ une fois sur deux. Les parents étaient à l’origine de l’infection des enfants dans plus de 50 % des cas contre moins de 30 % pour la fratrie. Les mères étaient identifiées plus souvent que les pères comme étant la source de contamination.
En parallèle, l'Agence nationale de santé publique analyse les signalements de cas groupés. Il est observé une augmentation des cas groupés dans la communauté et des infections nosocomiales.
Recrudescence de la Coqueluche en 2024
Dans un contexte de recrudescence marquée de la coqueluche en France depuis le début de l'année 2024, avec un nombre de décès particulièrement élevé chez les nouveau-nés et les nourrissons, la HAS a été saisie par le ministère chargé de la santé. Infection bactérienne respiratoire hautement contagieuse, la coqueluche se transmet par les voies aériennes et peut être grave voire mortelle (coqueluche asphyxiante et coqueluche maligne) chez les nouveau-nés et nourrissons de moins de 6 mois, trop jeunes pour être totalement protégés par leur propre vaccination. Depuis le début de l’année 2024, on observe une forte augmentation du nombre de contaminations et on recense au moins 17 décès dont 12 chez des nourrissons âgés de 2 mois et moins, un nombre déjà supérieur à celui observé lors du dernier pic épidémique de 2017.
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Recommandations Vaccinales Actuelles
Pour mieux comprendre les recommandations vaccinales contre la coqueluche, il faut savoir que les vaccins contre la coqueluche actuellement disponibles sont tous des vaccins combinés, c'est-à-dire contenant plusieurs antigènes. Par exemple, DTCaPolio et dTcaPolio désignent des vaccins combinés contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite. La lettre "D" désigne l'antigène diphtérique à pleine dose, qui est utilisé chez les enfants ; la lettre "d" désigne un antigène diphtérique sous-dosé, utilisé chez l'adulte pour diminuer le risque de manifestations allergiques après la vaccination. Les vaccins contre la coqueluche désignés par le terme de "Ca" ou "ca" sont des vaccins dits acellulaires car ne contenant pas de cellules bactériennes entières mais uniquement des antigènes purifiés. Une nouvelle loi, en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend cette vaccination obligatoire avant l'âge de 18 mois.
Vaccination des Nourrissons
- Primovaccination : La primovaccination des nourrissons comporte depuis 2013 deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 »).
- Rappel à 6 ans : Un rappel coquelucheux est recommandé à l’âge de 6 ans avec une dose de vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTCaP).
- Rappel entre 11 et 13 ans : Le rappel, prévu depuis 1998 entre 11 et 13 ans, est pratiqué avec le troisième rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite, avec un vaccin à doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP).
Vaccination des Adultes
- Rappel à 25 ans : Dans le cadre du calendrier vaccinal en vigueur, le rappel recommandé à l'âge de 25 ans doit comporter la valence coqueluche (vaccin dTcaP), sauf si la personne a reçu dans le cadre du cocooning une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de cinq ans.
Vaccination Pendant la Grossesse
La Haute Autorité de santé (HAS) a émis des recommandations spécifiques pour la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse :
- Vaccination des femmes enceintes : La HAS recommande de vacciner les femmes enceintes contre la coqueluche à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée (soit entre 18 et 34 semaines de grossesse). La vaccination contre la coqueluche doit être effectuée à chaque grossesse et peut être réalisée avec un vaccin tétravalent (dTcaP). Une femme ayant reçu un vaccin contre la coqueluche avant sa grossesse doit également être vaccinée pendant la grossesse afin de s'assurer que suffisamment d'anticorps soient transférés au fœtus pour le protéger dès sa naissance.
Vaccination de l'Entourage du Nouveau-Né (Stratégie du Cocooning)
En complément de la vaccination de la femme enceinte, la stratégie dite du "cocooning" consiste à vacciner l'entourage proche du futur nourrisson :
- Personnes susceptibles d’être en contact étroit : Les personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses 6 premiers mois doivent être vaccinées. Ceci peut concerner le conjoint, la fratrie, les grands-parents, les baby-sitters…
- Personnes non vaccinées ou n'ayant pas reçu de vaccin récent : Les personnes non antérieurement vaccinées contre la coqueluche ou n'ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis l'enfance reçoivent une dose de vaccin dTcaP en respectant un délai d'un mois par rapport au dernier vaccin dTP.
- Rappel pour les personnes vaccinées il y a plus de 10 ans : Les personnes antérieurement vaccinées à l'âge adulte contre la coqueluche dans le cadre du cocooning et à nouveau en situation d'être en contact étroit et durable avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois, reçoivent une dose de rappel de vaccin dTcaP si la vaccination anticoquelucheuse antérieure remonte à plus de 10 ans. Un délai d'un mois doit être respecté par rapport à un éventuel vaccin dTP.
- Personnel soignant : Le personnel soignant dans son ensemble, y compris dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), est également concerné.
- Immunité naturelle : Il n’y a pas lieu de revacciner les personnes éligibles à la vaccination moins de 10 ans après une coqueluche documentée, si celle-ci est recommandée.
Recommandations Spécifiques en Contexte Épidémique (2024)
Dans le contexte épidémique préoccupant de 2024, la HAS recommande que toute personne en contact proche avec un nouveau-né et/ou nourrisson de moins de 6 mois dans un cadre familial ou professionnel reçoive un rappel si le dernier vaccin contre la coqueluche date de plus de 5 ans. Cette dose de rappel doit être administrée aux professionnels de santé et de la petite enfance en contact rapproché avec des nouveau-nés ou nourrissons de moins de 6 mois. Pour mémoire, chez ces professionnels, les rappels sont aujourd’hui recommandés tous les 20 ans. Elle doit aussi être administrée à l'entourage du nouveau-né (parents, fratrie, grands-parents et autres personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le nourrisson au cours de ses six premiers mois) dans le cadre de la stratégie dite du « cocooning », sauf si la mère a été vaccinée pendant la grossesse au moins un mois avant l'accouchement.
Efficacité et Sécurité de la Vaccination Pendant la Grossesse
La HAS rappelle que les recommandations vaccinales contre la coqueluche visent en premier lieu à réduire le risque de forme grave chez les nouveau-nés et nourrissons, trop jeunes pour être protégés par leur propre vaccination, laquelle est réalisée à 2 et à 4 mois avec un rappel à 11 mois. Elle réaffirme que la vaccination des femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de grossesse et au plus tard un mois avant l’accouchement, recommandée depuis 2022 en France, est la mesure la plus efficace pour protéger le nourrisson dès la naissance grâce au transfert transplacentaire des anticorps maternels.
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Cette mesure, mise en place avec succès depuis plus de 12 ans dans de nombreux pays dont le Royaume-Uni et les États-Unis, est sûre et très efficace, assurant une protection des nourrissons contre les formes sévères et les décès de plus de 90 %. La HAS encourage donc vivement les femmes enceintes à se faire vacciner, cette mesure étant encore insuffisamment appliquée en France. A défaut de vaccination de la mère pendant la grossesse, il reste important qu’elle le soit avant la sortie de la maternité. La HAS insiste aussi sur l'importance de ne pas différer la primovaccination des nourrissons dès qu’ils sont en âge d’être vaccinés, à partir de 2 mois.
Données Internationales
De nombreux pays (Royaume-Uni, USA, Australie, Belgique, Suisse, etc.) ont initié cette stratégie il y a plus de 10 ans, pour protéger les nourrissons trop jeunes pour être eux-mêmes vaccinés. Le profil de sécurité et de tolérance est excellent pour les mères, les fœtus, les nouveau-nés et les nourrissons et il n’y a pas de signal de sécurité à la répétition des doses de dT(P)ca lors de chaque grossesse. Dans l’expérience anglaise par exemple, la réduction de la mortalité par coqueluche, des nourrissons de moins de 2 mois, nés de femmes vaccinées, est d’environ 95%.
Taux de Vaccination en France
Au total, en tenant compte de l’ensemble des déclarations de grossesse enregistrées dans la table historique de la maternité à la date du 1er octobre 2024, 386 712 femmes avaient débuté leur grossesse entre le 1er août 2023 et le 31 mars 2024, avec près de 50000 grossesses déclarées par mois en France. Parmi elles, 59,4% avaient accouché à la date du 1er octobre 2024. Le taux de vaccination contre la coqueluche dans cette population s’élevait à 63,2% (soit 244 422 femmes) dont plus de 90% avaient été vaccinées entre la 18ème et la 34ème semaine de grossesse.
Parmi les 304 534 femmes ayant atteint au moins 34 semaines de grossesse à la date de fin de suivi, fixée au 1er octobre 2024, le taux de vaccination s’élevait à 65,4%. De très fortes disparités régionales ont été observées concernant la couverture vaccinale contre la coqueluche parmi ces femmes. En effet, les taux étaient nettement supérieurs à la moyenne nationale dans les régions situées dans le nord et l’ouest de la France telles que les Pays de la Loire (80,9%), la Bretagne (80,3%), la Normandie (79,9%), la Nouvelle-Aquitaine (75,4%) et les Hauts-de-France (72,5%).
Facteurs Socio-Économiques
Par ailleurs, les indicateurs socioéconomiques mettaient en évidence un léger déséquilibre entre les femmes ayant été vaccinées contre la coqueluche pendant leur grossesse et celles qui ne l’avaient pas été. En effet, les femmes vaccinées bénéficiaient moins de la complémentaire santé solidaire (16,7% vs. 32,1%), avaient moins recours à des consultations auprès de services de PMI (3,9% vs.4,4%), étaient plus souvent issues de communes plus favorisées (FDep 1er quintile (moins défavorisé) : 22,1% vs. 16,6%) et vivaient dans des communes offrant une meilleure accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes (APL MG 4ème quartile : 26,2% vs.
Augmentation des Taux de Vaccination
Ces résultats montrent que la vaccination des femmes pendant leur grossesse contre la coqueluche, recommandée par l’OMS et déjà mise en œuvre par une trentaine de pays dans le monde depuis au moins dix ans, a été largement suivie durant l’épidémie 2023/2024, malgré son caractère non obligatoire. En effet, le taux de vaccination connaît une forte hausse en France chaque année depuis 2021. Selon les données du registre Epi-Mères (grossesses-enfants) construit par EPI-PHARE à partir du SNDS, les taux de vaccination étaient respectivement d’environ 41%, 12%, et 2% pour les années 2023, 2022, et 2021. La forte augmentation de ce taux de couverture élevé semble témoigner de l’efficacité des actions de sensibilisation de l’Etat et de l’Assurance Maladie auprès des femmes enceintes.
Types de Vaccins Utilisés
Les deux vaccins indiqués chez l’adulte, Boostrixtetra et Repevax, sont des vaccins combinés diphtérie, tétanos, coqueluche, polyomyélite (dTcaP). Ils sont bien tolérés, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont ceux habituellement observés avec les vaccins et des données montrent une bonne tolérance lors d'administrations répétées tous les cinq ans voire moins.
Il est précisé que si une personne a reçu récemment un rappel vaccinal dTPolio (c’est-à-dire un rappel de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la polyomélite mais ne contenant pas la valence coqueluche), un délai minimal de 1 mois devra être respecté pour la réalisation du rappel vaccinal anticoquelucheux dTcaP.
Vaccination et Allaitement
L’allaitement maternel est un pilier de la prévention de nombreuses maladies des nourrissons. La présence chez le nourrisson dont la mère a été vaccinée pendant sa grossesse, d’anticorps contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche peut théoriquement interférer avec sa propre immunité post-vaccinale (effet blunting). Bien qu’un affaiblissement des réponses immunitaires à certains antigènes de la primovaccination ait été en effet documenté chez ces nouveau-nés, l’effet est estompé après le 1er rappel vaccinal et il n’y a pas d’effet négatif apparent sur l’efficacité des vaccins d’après l’expérience des pays qui utilisent les vaccins dTPca ou dTca chez les femmes enceintes.
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