Introduction
La tuberculose (TB) infantile représente un défi majeur de santé publique à l'échelle mondiale. Bien que curable avec un accès adéquat au traitement, elle reste une cause significative de morbidité et de mortalité chez les enfants, en particulier dans les pays à ressources limitées. Cet article aborde en détail la tuberculose pédiatrique, en explorant son diagnostic complexe, ses options de traitement, et les stratégies de dépistage, tout en tenant compte des spécificités de cette infection chez l'enfant.
Prévalence et Impact Mondial
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime à 1,1 million le nombre de nouveaux cas de tuberculose infantile chaque année, ce qui représente 10% de la charge globale des cas de TB. Cependant, en 2020, seulement la moitié de ces cas ont été notifiés à l'OMS par les pays. Cette même année, 208 000 enfants sont décédés de la TB. Une modélisation mathématique récente a estimé que 96% des décès dus à la TB infantile surviennent chez les enfants qui n'ont pas eu accès au traitement car non diagnostiqués, plus particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans. La tuberculose infantile est une maladie curable, la plupart de ces décès peuvent être évités par l'accès au traitement.
La tuberculose reste un problème majeur de santé publique au niveau mondial. 10 millions de nouveaux cas de tuberculose-maladie sont identifiés chaque année dans le monde, occasionnant 1,4 million de décès (chiffres OMS 2022). Parmi ces nouveaux cas, le nombre de tuberculoses multirésistantes (MDR, Multiple Drug Resistance), c’est-à-dire résistantes au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, est estimé autour de 450 000. Près de 60 % de ces cas MDR sont concentrés en Inde, en Chine et dans la Fédération de Russie. Concernant l’enfant, il est estimé qu’environ 1 million d’enfants sont atteints de tuberculose chaque année dans le monde, occasionnant plus de 200 000 décès.
En France, la tuberculose reste présente, notamment en Ile de France. Environ 250 enfants sont malades de tuberculose chaque année. Toutefois, les formes graves sont exceptionnelles et dans la très grande majorité des cas l'état général de ces enfants est peu altéré. La guérison complète de ces enfants est assurée par un traitement pris chaque matin pendant 6 mois. En France, il y a environ 4 500 nouveaux cas de tuberculose-maladie chaque année (données Santé publique France 2021), dont plus du tiers en Ile-de-France. Les cas pédiatriques (< 15 ans) représentent environ 4 % des cas déclarés (moins de 250 cas annuels), la moitié de ces cas étant observée chez l’enfant de moins de 5 ans. La France est un pays à faible incidence de tuberculose selon les critères internationaux. Le nombre de cas de tuberculose y diminue progressivement depuis que les statistiques existent, mais cette maladie n’a pas disparu et on comptait 4 606 nouveaux cas déclarés en 2020.
Etiologie et Transmission
La tuberculose est provoquée par une mycobactérie nommée Mycobacterium tuberculosis ou encore « bacille de Koch » (BK), du nom du médecin allemand qui l'a observée pour la première fois en 1882. La contamination se fait par voie aérienne, le plus souvent à partir d'un adulte atteint d'une tuberculose pulmonaire et libérant des bacilles lors de ses accès de toux. En pratique, pour un enfant, le sujet contaminant est le plus souvent un adulte de son entourage proche : parents, grands-parents, baby-sitter. Une fois inhalés dans les voies aériennes, les bacilles peuvent se multiplier au niveau pulmonaire.
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Mycobacterium tuberculosis est un agent infectieux aux facettes multiples, capable d'induire aussi bien une maladie aiguë qu'un processus d'infection latente, ne se révélant que plusieurs années après le contact infectant. Le bacille tuberculeux, une fois dans l’organisme peut rester à l’état de repos peu actif (« dormant ») et ne provoque pas de maladie tout en restant vivant. C’est ce qu’on désigne par infection tuberculeuse latente (ITL), qui est le résultat d’un équilibre entre le système immunitaire de la personne infectée et les bactéries. La personne infectée n’est pas malade, ne présente aucun symptôme et n’est pas contagieuse, mais d’une certaine façon, elle héberge les mycobactéries.
Infection Latente vs. Tuberculose Maladie
Les défenses de l'organisme vont tenter de contrôler cette multiplication. Les bacilles peuvent ainsi être rapidement détruits, avant toute multiplication, par les défenses locales pulmonaires ; il n'y a alors pas d'infection. D'autres fois, leur multiplication peut être limitée par les défenses immunitaires spécifiques : il n'y a aucun symptôme et aucune anomalie radiologique, mais des bacilles persistent à l'état quiescent (ou « dormant ») et pourront éventuellement se multiplier à nouveau plusieurs mois ou années plus tard, notamment à l'occasion d'une diminution de la réaction immunitaire. On parle alors « d'infection latente ». Dans une minorité de cas, la réaction immunitaire est d'emblée insuffisante, permettant la multiplication incontrôlée des BK et l'apparition d'anomalies radiologiques et parfois des symptômes de la maladie.
Par définition, l'infection latente ne se manifeste par aucun symptôme et aucune anomalie sur la radiographie pulmonaire. Le diagnostic repose donc uniquement sur la mise en évidence de la réaction immunitaire spécifique, soit par l'intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine (Tubertest®), soit par un test sanguin (Quantiferon® ou Tspot-TB®). Les enfants avec infection latente ne sont pas contagieux.
Diagnostic de la Tuberculose Pédiatrique
Le diagnostic de la tuberculose intra-thoracique chez l'enfant est très difficile en raison de sa nature paucibacillaire et des difficultés à obtenir des échantillons de crachats expectorés chez les enfants. Un diagnostic rapide et précis de la tuberculose pulmonaire est possible avec le test Xpert MTB/RIF, mais peu d'études pédiatriques ont été réalisées dans le cadre des soins de santé primaires, où la plupart des enfants sont pris en charge, et où les analyses microbiologiques sont effectuées et où le diagnostic microbiologique est rarement disponible. Suite à la recommandation de l'OMS d'une approche décentralisée du diagnostic de la tuberculose, et de l'utilisation du test Xpert MTB/RIF Ultra comme test de première ligne pour le diagnostic présomptif de la tuberculose pédiatrique, en particulier chez les enfants présentant des comorbidités (enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère, vivant avec le VIH ou présentant une pneumonie sévère) dans les pays à forte charge de tuberculose et aux ressources limitées, il existe encore très peu de données sur l'utilisation du test Xpert aux niveaux des soins de santé primaires, en particulier chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère, vivant avec le VIH ou présentant une pneumonie sévère, ce qui les exposent à un risque élevé de mauvais diagnostic en raison d'une présentation clinique peu spécifique. De plus, très peu de données existent sur la performance et la valeur ajoutée du test Xpert dans ces groupes d'enfants vulnérables.
Le diagnostic de tuberculose-maladie peut être difficile chez l’enfant, particulièrement chez le nourrisson. La tuberculose-maladie de l’enfant peut être asymptomatique. Le diagnostic de certitude de la tuberculose pulmonaire repose sur l’identification du bacille tuberculeux. Ces recherches sont systématiques et réalisées sur 3 prélèvements. L’expectoration spontanée doit être privilégiée. Du fait du caractère le plus souvent pauci-bacillaire de la tuberculose pédiatrique, l’examen microscopique est positif chez moins de 20 % des enfants avec une tuberculose-maladie.
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Examens Complémentaires
La radiographie de thorax peut être d’emblée très évocatrice, en montrant des adénopathies latérotrachéales droites, médiastinales et hilaires, typiques de la tuberculose de l’enfant. Ces adénopathies peuvent comprimer les voies aériennes adjacentes avec éventuellement atélectasie ou emphysème obstructif. Des opacités parenchymateuses alvéolaires sont également fréquentes. Le classique complexe primaire, associant nodule parenchymateux d’un sommet et adénopathie satellite, est rarement objectivé. La présence de cavernes est rare chez l’enfant (sauf chez l’adolescent). Une extension locorégionale à la plèvre se traduit par un épanchement unilatéral non cloisonné de la grande cavité. Le scanner thoracique avec injection permet de préciser les aspects radiologiques. Les adénopathies tuberculeuses ont typiquement un centre hypodense (nécrose) et une périphérie discrètement rehaussée lors de l’injection de produit de contraste, cet aspect étant toutefois inconstant chez l’enfant. Les prélèvements endobronchiques, ou le lavage bronchoalvéolaire, n’ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l’enfant que trois tubages gastriques consécutifs.
Dépistage
La stratégie de dépistage a été actualisée et simplifiée (HCSP, 2019). Le dépistage doit être initié le plus rapidement possible, moins de 2 semaines après l’identification du cas index. Chez l’enfant immunocompétent âgé de moins de 5 ans, un test de l’immunité anti-mycobactérienne (IDR ou IGRA) est systématiquement fait lors de cette première évaluation. La tuberculine utilisée pour l’IDR contient de très nombreux antigènes mycobactériens, incluant ceux des souches vaccinales BCG. Une positivité n’est donc pas spécifique d’une infection à M. tuberculosis. Par conséquent, les règles d’interprétation de l’IDR dépendent de la vaccination par le BCG. Contrairement à l’IDR, tout IGRA positif témoigne d’une infection par une mycobactérie du complexe M. tuberculosis, car les antigènes utilisés sont spécifiques des mycobactéries de cette famille et non présents sur les souches vaccinales BCG. Chez l’enfant immunodéprimé, le risque de progression rapide vers la tuberculose-maladie est élevé. La stratégie de dépistage est donc superposable à celle réalisée chez l’enfant âgé de moins de 5 ans. Les tests immunologiques ont souvent une sensibilité diminuée dans ces situations, mais doivent néanmoins être réalisés.
Le dépistage des enfants exposés doit être rapidement mis en place, les enfants âgés de moins de 5 ans exposés au domicile du cas index étant prioritaires. Chez un enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire, toute radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le résultat des tests immunologiques.
L'IDR est réalisée sur la face antérieure de l'avant-bras. Lorsque le test est positif, une induration se forme, dont le diamètre est mesuré dans un délai de 48-72h. L'infection tuberculeuse induit habituellement des diamètres d'au moins 10 mm. La vaccination par le BCG peut également induire des réactions équivalentes, ce qui rend l'interprétation de ce test parfois délicate en population vaccinée. Cependant, plus l'induration est large (>15mm), plus la probabilité d'une infection tuberculeuse est forte.
Ce sont des tests effectués sur un prélèvement de sang. En cas de dépistage positif d’une infection tuberculeuse latente (ITL), le médecin discutera l’opportunité de la traiter.
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Manifestations Cliniques
La tuberculose-maladie s'accompagne d'anomalies radiologiques et/ou de symptômes. Environ la moitié des tuberculoses-maladies de l'enfant restent asymptomatiques et ne se traduisent que par des anomalies radiologiques. Lorsque des symptômes sont présents, ils sont souvent peu spécifiques : fièvre, toux, baisse de l'appétit, amaigrissement, gêne respiratoire… Les anomalies radiologiques sont dominées par des gros ganglions, induisant parfois des compressions des bronches adjacentes. La présence de « cavernes », classique chez l'adulte, est en fait rare chez l'enfant. Cette lésion témoigne plutôt de la réactivation d'une infection latente antérieure et peut être observée chez l'adolescent. Elle s'accompagne d'une plus grande contagiosité de la personne malade.
Les symptômes de la tuberculose ne sont pas spécifiques : ce peut être une fièvre, un amaigrissement, des sueurs nocturnes. Non traitée, la tuberculose maladie évolue, pouvant entraîner le décès.
Traitement de la Tuberculose Pédiatrique
La suspicion d'une tuberculose-maladie impose l'hospitalisation de l'enfant, et son isolement initial. Des recherches du bacille sont effectuées sur des expectorations spontanées, ou par défaut sur des aspirations gastriques des sécrétions bronchiques dégluties pendant la nuit. Le médecin ayant fait le diagnostic de tuberculose doit déclarer le cas aux autorités de santé.
Tout enfant ayant un diagnostic d’ITL doit bénéficier d’un traitement. La majorité des infections tuberculeuses, chez les personnes non vulnérables, n’auront pas de conséquences. Cependant la prise de médicaments antituberculeux spécifiques durant plusieurs mois réalise une chimio-prophylaxie de la tuberculose, c’est à dire qu’elle supprime les mycobactéries dormantes afin de prévenir la survenue ultérieure d’une tuberculose maladie.
Le traitement de la TB maladie requiert la prise de plusieurs antibiotiques (antituberculeux) pendant 6 mois. Pour être efficace, le traitement doit être pris régulièrement tous les jours pendant toute la durée de la prescription. Sinon, le patient s’expose à un risque de rechute et, à terme, la bactérie développera une résistance aux médicaments.
Protocole Thérapeutique
Les antituberculeux majeurs ont été découverts dans la deuxième moitié du 20ème siècle, l'isoniazide en 1952 et la rifampicine en 1963. Par rapport aux autres infections bactériennes (pour les otites par exemple), le traitement de la tuberculose est particulièrement long et implique des associations de différents antibiotiques. Les antibiotiques agissent habituellement sur les bactéries lorsque celles-ci sont dans un état particulièrement vulnérable : au cours de leur division cellulaire. Contrairement aux autres bactéries qui prolifèrent rapidement avec des divisions cellulaires toutes les quelques minutes, le BK se divise toutes les 15 à 20 heures.
L'acquisition d'une résistance aux antibiotiques doit être prévenue. Les protocoles de traitement comportent ainsi d'emblée 3 à 4 antibiotiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide +/- éthambutol) durant une première phase de 2 mois, puis 2 antibiotiques (isoniazide, rifampicine) pendant encore 4 mois. Ces médicaments sont prescrits en 1 prise par jour, le matin à jeun. Les recommandations OMS de 2022 recommandent l’adjonction d’éthambutol pendant les 2 premiers mois dans toutes les situations qui ne répondent pas aux critères de tuberculose non compliquée.
La tolérance de ces médicaments est habituellement très bonne chez l'enfant. Les effets secondaires les plus fréquents concernent le foie, avec survenue de nausées, de vomissements et beaucoup plus rarement de jaunisse. Dans quelques situations exceptionnelles chez l'enfant, le bacille est résistant à un ou plusieurs des antituberculeux habituels. De grandes difficultés thérapeutiques peuvent survenir si les résistances sont multiples. Des antituberculeux dits « de deuxième ligne » sont alors utilisés. Certains sont administrés par voie intra-veineuse. Les effets secondaires sont alors plus fréquents. Les prises peuvent être pluri-quotidiennes.
Suivi et Education Thérapeutique
L’éducation thérapeutique concernant les modalités d’administration des antituberculeux et la nécessité d’une stricte observance du traitement est fondamentale. Les parents sont informés des éventuels signes de toxicité devant faire consulter en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère. La fréquence du suivi clinique et radiologique doit être adaptée au tableau initial. Une information sur la transmissibilité de la maladie doit être donnée à l’entourage. Le contaminateur doit être recherché dans l’entourage.
Aspects Sociaux et Scolaires
L'enfant avec infection latente n'a aucune raison d'interrompre sa scolarité. L'enfant avec tuberculose-maladie est rarement contaminant pour son entourage. Par sécurité, il est le plus souvent exclu des collectivités durant la période initiale de son traitement. Lorsque les recherches microbiologiques sont initialement négatives à l'examen direct, la réintégration scolaire se fera sans problème après 2 semaines de traitement dans la plupart des situations, car cette période est connue comme suffisante pour stériliser ces formes peu bacillaires. La non-contagiosité peut donc être affirmée sans problème après ce délai. Dans les formes contagieuses (lorsque des bacilles sont identifiés dès l'examen direct des sécrétions bronchiques de l'enfant), la réintégration scolaire ne pourra se faire qu'après vérification de la négativation de ces examens bactériologiques.
Un dépistage de la classe et du personnel scolaire doit être organisé lorsque des bacilles sont identifiés dans les sécrétions bronchiques de l'enfant, soit à l'examen direct au microscope, soit à la culture en laboratoire. L'un des premiers rôles du personnel scolaire est de s'assurer auprès des parents que leur enfant a bien consulté un médecin lorsque l'élève présente manifestement une altération de son état de santé (fatigue inhabituelle, perte de poids…), d'autant plus s'il présente également une toux et de la fièvre depuis plus de 15 jours.
La rifampicine présente un effet secondaire lié à sa couleur : il colore ainsi en rouge-orange les différentes sécrétions de l'organisme (larmes, urines, sueurs). Ceci est sans gravité aucune. Aucun aménagement de scolarité n'est habituellement utile. Il est surtout important de dédramatiser la tuberculose au sein de l'établissement scolaire, et de maintenir le secret médical. Le mot « tuberculose » reste souvent associé à des images très négatives, dont l'enfant atteint pourrait souffrir, en l'absence d'informations pertinentes. Lorsqu'un dépistage s'avère nécessaire, il est souvent bénéfique qu'une réunion puisse avoir lieu entre les enseignants, les parents et l'équipe médicale en charge du dépistage. Cette réunion permet de répondre au mieux aux questions et peurs qui émergent.
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