La tuberculose, une maladie infectieuse causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis, reste un problème de santé publique majeur à l'échelle mondiale. Bien que moins fréquente chez les nourrissons que chez les adultes, elle peut entraîner des complications graves si elle n'est pas diagnostiquée et traitée rapidement. Cet article aborde les causes, les symptômes, le diagnostic et le traitement de la tuberculose chez le nourrisson, en tenant compte des spécificités de cette population vulnérable.
Importance de la Tuberculose Infantile
La tuberculose demeure un défi mondial, avec environ 10 millions de nouveaux cas de tuberculose-maladie identifiés chaque année, entraînant 1,4 million de décès (chiffres OMS 2022). Parmi ces cas, environ 1 million d'enfants sont touchés, avec plus de 200 000 décès. En France, bien que le nombre de cas soit relativement faible (environ 4 500 nouveaux cas par an), les enfants de moins de 15 ans représentent environ 4 % des cas, la moitié de ces cas étant observée chez les enfants de moins de 5 ans.
Causes et Transmission
Exposition à une Personne Contagieuse
L'exposition à une personne contagieuse est une condition essentielle au développement d'une infection tuberculeuse chez un enfant. La contamination se fait généralement par voie aérienne, lorsque des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire libèrent des bacilles lors de la toux. En pratique, l'enfant est le plus souvent contaminé par un adulte de son entourage proche (parents, grands-parents, baby-sitter).
Le risque d'infection chez l'enfant exposé augmente avec la contagiosité de la personne malade, notamment en cas de présence de bacilles à l'examen direct et de cavernes à la radiographie thoracique.
Facteurs de Risque
Des facteurs génétiques de susceptibilité peuvent également jouer un rôle. La vaccination par le BCG (Bacille de Calmette-Guérin) diminue le risque d'évolution vers la tuberculose-maladie, en particulier vers les formes disséminées.
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Physiopathologie de l'Infection
Une fois inhalés, les bacilles peuvent se multiplier au niveau pulmonaire. L'organisme tente alors de contrôler cette multiplication. Plusieurs scénarios sont possibles :
Élimination des bacilles : Les défenses locales pulmonaires peuvent détruire rapidement les bacilles avant toute multiplication, empêchant ainsi l'infection.
Infection tuberculeuse latente (ITL) : La multiplication des bacilles peut être limitée par les défenses immunitaires spécifiques. Dans ce cas, l'enfant ne présente aucun symptôme ni anomalie radiologique, mais des bacilles persistent à l'état quiescent et peuvent se multiplier ultérieurement, en particulier en cas de diminution de la réaction immunitaire.
Tuberculose-maladie : Dans une minorité de cas, la réaction immunitaire est insuffisante, permettant la multiplication incontrôlée des bacilles et l'apparition d'anomalies radiologiques et de symptômes.
Symptômes
Infection Tuberculeuse Latente
Par définition, l'infection latente ne se manifeste par aucun symptôme ni anomalie radiographique pulmonaire. Le diagnostic repose uniquement sur la mise en évidence de la réaction immunitaire spécifique, soit par l'intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine, soit par un test sanguin (IGRA). Les enfants atteints d'infection latente ne sont pas contagieux.
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Tuberculose-Maladie
La tuberculose-maladie peut être difficile à diagnostiquer chez l'enfant, particulièrement chez le nourrisson. Elle peut être asymptomatique dans environ la moitié des cas, ne se traduisant que par des anomalies radiologiques.
Lorsque des symptômes sont présents, ils sont souvent peu spécifiques :
- Fièvre
- Toux
- Baisse de l'appétit
- Amaigrissement
- Gêne respiratoire
Les anomalies radiologiques sont dominées par des gros ganglions, induisant parfois des compressions des bronches adjacentes. La présence de cavernes est rare chez l'enfant, sauf chez l'adolescent.
Dans les cas de contamination active chez le nourrisson, on peut observer :
- Difficultés respiratoires, notamment des pneumonies difficiles à guérir
- Fièvre
- Sueurs nocturnes
- Fatigue
- Perte d'appétit
Diagnostic
Dépistage
Le dépistage des enfants exposés à un cas de tuberculose pulmonaire doit être mis en place rapidement, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans exposés au domicile du cas index. La stratégie de dépistage comprend les étapes suivantes :
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- Test de l'immunité anti-mycobactérienne : Chez l'enfant immunocompétent de moins de 5 ans, un test de l'immunité anti-mycobactérienne (IDR ou IGRA) est systématiquement réalisé.
- IDR (Intradermoréaction à la tuberculine) : Ce test consiste à injecter une petite quantité de tuberculine dans la peau. Une réaction positive (induration) indique une infection, mais peut également être due à la vaccination par le BCG. L'interprétation de l'IDR dépend donc de la vaccination par le BCG. Généralement, une induration d'au moins 10 mm est considérée comme significative d'une infection tuberculeuse.
- IGRA (Interferon Gamma Release Assay) : Ce test sanguin est plus spécifique qu l'IDR car il utilise des antigènes spécifiques des mycobactéries du complexe M. tuberculosis, non présents dans les souches vaccinales BCG. Un IGRA positif témoigne donc d'une infection par M. tuberculosis.
- Radiographie thoracique : Chez un enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire, toute radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le résultat des tests immunologiques. Les anomalies typiques comprennent des adénopathies latérotrachéales droites, médiastinales et hilaires. Un scanner thoracique avec injection peut préciser les aspects radiologiques.
- Recherche de bacilles : Le diagnostic de certitude de la tuberculose pulmonaire repose sur l'identification du bacille tuberculeux. Ces recherches sont systématiques et réalisées sur 3 prélèvements. L'expectoration spontanée doit être privilégiée, mais chez l'enfant, des tubages gastriques (aspirations gastriques des sécrétions bronchiques dégluties pendant la nuit) sont souvent nécessaires. Les prélèvements endobronchiques, ou le lavage bronchoalvéolaire, n'ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l'enfant que trois tubages gastriques consécutifs. Du fait du caractère le plus souvent pauci-bacillaire de la tuberculose pédiatrique, l'examen microscopique est positif chez moins de 20 % des enfants avec une tuberculose-maladie.
Interprétation des Tests
- IDR positive : Indique une exposition à Mycobacterium tuberculosis, mais ne distingue pas entre une infection latente, une maladie active ou une vaccination antérieure par le BCG.
- IGRA positive : Indique une infection par Mycobacterium tuberculosis.
- Radiographie thoracique anormale : Suggère une tuberculose-maladie, même en l'absence de symptômes ou de tests immunologiques positifs.
- Identification du bacille tuberculeux : Confirme le diagnostic de tuberculose-maladie.
Traitement
Traitement de l'Infection Tuberculeuse Latente
Tout enfant ayant un diagnostic d'ITL doit bénéficier d'un traitement afin de prévenir le développement d'une tuberculose-maladie. Le traitement consiste généralement en l'administration d'isoniazide pendant 9 mois.
Traitement de la Tuberculose-Maladie
Le traitement de la tuberculose-maladie chez l'enfant repose sur une association d'antibiotiques (antituberculeux) pendant 6 mois. Les antituberculeux majeurs sont l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol.
Les recommandations OMS de 2022 recommandent l'adjonction d'éthambutol pendant les 2 premiers mois dans toutes les situations qui ne répondent pas aux critères de tuberculose non compliquée.
Le traitement standard comprend généralement :
- Phase initiale (2 mois) : Isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol.
- Phase de continuation (4 mois) : Isoniazide et rifampicine.
Ces médicaments sont prescrits en une prise par jour, le matin à jeun. La tolérance de ces médicaments est habituellement très bonne chez l'enfant. Les effets secondaires les plus fréquents concernent le foie, avec survenue de nausées, de vomissements et beaucoup plus rarement de jaunisse. Les parents doivent être informés des éventuels signes de toxicité devant faire consulter en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère.
Dans quelques situations exceptionnelles chez l'enfant, le bacille est résistant à un ou plusieurs des antituberculeux habituels. Des antituberculeux dits « de deuxième ligne » sont alors utilisés. Certains sont administrés par voie intra-veineuse. Les effets secondaires sont alors plus fréquents. Les prises peuvent être pluri-quotidiennes.
Éducation Thérapeutique
L'éducation thérapeutique concernant les modalités d'administration des antituberculeux et la nécessité d'une stricte observance du traitement est fondamentale. La fréquence du suivi clinique et radiologique doit être adaptée au tableau initial. Une information sur la transmissibilité de la maladie doit être donnée à l'entourage.
Mesures Complémentaires
L'éviction de collectivité est obligatoire jusqu'à présentation d'un certificat médical de non-contagiosité. Il peut être donné après négativation de l'examen direct sous traitement lorsque celui-ci était positif initialement, ou après 2 semaines de traitement lorsque l'examen direct était négatif.
Le contaminateur doit être recherché dans l'entourage.
La tuberculose-maladie est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale (ALD).
Prévention
Vaccination BCG
La vaccination par le BCG (Bacille de Calmette-Guérin) est recommandée pour les enfants résidant en Île-de-France et en Guyane ou exposés à « un risque élevé ». Bien que son efficacité ne soit pas optimale et qu'elle puisse entraîner des effets secondaires, elle reste un moyen important de prévenir les formes graves de la maladie chez les jeunes enfants. La vaccination peut être effectuée dès le premier mois de vie.
Dépistage et Traitement Précoce
Le dépistage et le traitement précoce des personnes infectées sont essentiels pour empêcher la progression vers la tuberculose-maladie et limiter la transmission.
Mesures d'Hygiène
Des mesures d'hygiène simples, telles que se couvrir la bouche et le nez en toussant ou en éternuant, peuvent également contribuer à réduire la propagation de la tuberculose.
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