La tuberculose demeure un problème de santé publique mondial, et sa prise en charge chez les femmes allaitantes nécessite une attention particulière. Cet article vise à fournir des recommandations claires et à jour concernant la tuberculose et l'allaitement, en se basant sur les données scientifiques actuelles et les directives des autorités de santé.
La Tuberculose: Généralités et Transmission
La tuberculose est une maladie infectieuse causée par le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Elle affecte le plus souvent les poumons, mais peut également atteindre d'autres organes. La transmission se fait principalement par voie aérienne, lorsque des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire active toussent, éternuent ou parlent, projetant ainsi des gouttelettes contenant les bacilles.
Épidémiologie de la Tuberculose en France et dans le Monde
En France, le nombre de cas de tuberculose a diminué régulièrement depuis 1972. Toutefois, la tuberculose reste une préoccupation de santé publique, en particulier chez les populations vulnérables. Il est important de noter que la liste actualisée des pays de haute endémie de tuberculose (incidence annuelle de tuberculose maladie supérieure à 40 pour 100 000 habitants) ainsi que celle de l’incidence de la tuberculose dans le monde par pays, selon les estimations de l’OMS, peuvent être consultées sur le site de Santé publique France.
Tuberculose et Allaitement: Étude Rétrospective
Une étude rétrospective menée au service des maladies respiratoires du CHU Ibn Rochd de Casablanca entre 2011 et décembre 2019 a porté sur 28 femmes allaitantes atteintes de tuberculose. La moyenne d’âge de ces patientes était de 29 ans (20-35). Un contage tuberculeux était noté chez 18 patientes. Les motifs de consultation les plus fréquents étaient la douleur thoracique, la toux traînante et la dyspnée. Le téléthorax avait montré une opacité de type pleural dans 20 cas, des infiltrats réticulo-micronodulaires dans six cas et une opacité du sommet dans deux cas. L’intradermoréaction à la tuberculine était positive dans 20 cas. Le diagnostic était confirmé par la ponction biopsie pleurale dans 19 cas, par les bacilloscopies dans les expectorations post-bronchoscopiques dans six cas et par ponction biopsie transpariétale dans un cas. Le diagnostic était retenu, dans le deux cas restant, sur des éléments de présomption. Toutes les patientes ont été mises sous traitement anti-bacillaire : régime 2RHZE/4RH, associé au traitement local dans les cas de pleurésie. L’allaitement maternel était poursuivi chez 20 patientes.
Cette étude souligne l'importance d'un diagnostic rapide et d'une prise en charge adaptée de la tuberculose chez les femmes allaitantes.
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Compatibilité des Traitements Antituberculeux et Allaitement
Les traitements contre la tuberculose sont généralement compatibles avec la grossesse et l’allaitement, à l’exception du pyrazinamide. Il est crucial de discuter avec un médecin pour déterminer le traitement le plus approprié en fonction de la situation individuelle de la mère et de l'enfant.
Attention, l’un des antibiotiques prescrits contre la tuberculose (la rifampicine) diminue l’efficacité des pilules contraceptives.
Recommandations Spécifiques Concernant l'Allaitement
La décision de poursuivre ou non l'allaitement en cas de tuberculose active doit être prise en concertation avec un médecin. Dans de nombreux cas, l'allaitement peut être maintenu en toute sécurité, à condition que la mère reçoive un traitement antituberculeux approprié et qu'elle ne présente pas de tuberculose miliaire ou de lésions tuberculeuses mammaires.
Il est essentiel de suivre les recommandations médicales et de mettre en place des mesures d'hygiène rigoureuses pour minimiser le risque de transmission de la tuberculose au nourrisson.
Vaccination BCG et Allaitement
La vaccination contre la tuberculose concerne essentiellement les nourrissons particulièrement exposés au bacille de la tuberculose. Il s’agit du vaccin appelé BCG, du nom de ses inventeurs (Bacille de Calmette et Guérin). Elle a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose (en particulier les méningites, une infection des enveloppes du cerveau).
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Pour les enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination doit être pratiquée à partir de l’âge d’1 mois. Elle consiste en l’administration d’une dose unique de vaccin BCG.
L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine, réalisée avant la vaccination BCG, n’est plus recommandée pour les enfants de moins de 6 ans, sauf pour ceux ayant résidé ou effectué un séjour de plus d’un mois dans un pays de forte incidence de la tuberculose. L’IDR à la tuberculine est un test qui consiste en une petite injection test sous la peau, et permet de vérifier que l’enfant n’a pas déjà été infecté par le bacille de la tuberculose. L’objectif de la vaccination est avant tout de protéger les enfants des formes graves de tuberculose, essentiellement les méningites tuberculeuses, avec une efficacité dans plus de 75% des cas. Plus de la moitié des enfants atteints de méningite tuberculeuse gardent des séquelles.
Dans les semaines qui suivent une vaccination par le BCG, la zone autour de l’endroit de la piqûre est souvent un peu dure au toucher. Ce vaccin n’est actuellement pas disponible en pharmacie. La vaccination n’est possible que dans les centres de PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), les centres de lutte antituberculeuse (CLAT) et les centres de vaccination publics. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.
Infliximab et Allaitement: Précautions
L’infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra, Flixabi, Zessly est un médicament anti-inflammatoire indiqué pour le traitement de plusieurs maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, psoriasis, etc.).
Les défenses immunitaires des nourrissons exposés à l’infliximab pendant la grossesse ou pendant l’allaitement peuvent être diminuées du fait du passage de cette molécule dans le sang du fœtus et dans le lait maternel. De ce fait, il existe un risque d’infection chez ces nourrissons. La vaccination par un vaccin vivant atténué (tels que les vaccins ROR, BCG, les vaccins contre la fièvre jaune, les rotavirus ou la varicelle) de ces nourrissons doit donc être décalée à 12 mois après la naissance et n’est pas recommandée pendant l’allaitement.
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Les mères traitées par infliximab doivent donc en informer leur professionnel de santé avant la vaccination de leur enfant.
Recommandations en Milieu Professionnel et pour les Voyageurs
La vaccination par le BCG n'est plus exigée lors de la formation ou de l’embauche des professionnels du secteur sanitaire et social depuis le 1er avril 2019 (décret n°2019-149 du 27 février 2019). Cependant, le médecin du travail pourra juger, en fonction la situation professionnelle, si la vaccination contre la tuberculose est tout de même nécessaire.
La vaccination est recommandée pour les voyageurs de moins de 15 ans qui se rendent souvent ou pour un séjour de plus d’un mois dans une zone du monde fortement touchée par la tuberculose.
Traitement de la Tuberculose: Principes et Durée
Depuis l'arrivée des antibiotiques, le traitement de la tuberculose est devenu plus efficace. Auparavant, le traitement consistait à favoriser le bon fonctionnement du système immunitaire par le repos, une alimentation abondante et variée, et par l'exposition au soleil (pour augmenter la fabrication de vitamine D par l'organisme, une vitamine impliquée dans le bon fonctionnement du système immunitaire). De la même manière qu’il se multiplie lentement, le bacille tuberculeux demande du temps pour être éliminé du corps sous l’action conjointe des antibiotiques et de l’immunité.
Aujourd’hui, le traitement de la tuberculose active repose sur l’administration de plusieurs antibiotiques pour une durée de plusieurs mois. Pour être efficace, ce traitement doit être suivi scrupuleusement pendant toute sa durée, même après disparition des symptômes. Après deux mois de traitement, le nombre d’antibiotiques passe de quatre à deux pour une durée qui, selon les résultats d’examens de laboratoire, varie de quatre à neuf mois.
Dans certains cas, le bacille responsable d’une tuberculose s’avère résistant à plusieurs antibiotiques habituellement prescrits contre cette maladie. On parle alors de tuberculose multirésistante (MRTB). Ces situations obligent à utiliser d’autres antibiotiques et sont inquiétantes en termes de santé publique. En France, on estime que 1,3 % des tuberculoses sont multirésistantes.
Pendant cette période, elle est en général hospitalisée ou en arrêt de travail. Elle est tenue de porter un masque et elle est placée dans un lieu facile à ventiler. Après les premières semaines de traitement, une analyse des crachats est faite pour s’assurer de l’absence de bacilles tuberculeux.
Effets Indésirables des Vaccins
Des réactions allergiques graves, bien que très rares, peuvent survenir après la vaccination. Il convient de se référer à la notice de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments pour connaître l’ensemble des effets indésirables.
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