Introduction
Le diabète gestationnel, ou diabète de grossesse, est un trouble de la tolérance au glucose induit par la grossesse, caractérisé par un taux sanguin de sucre élevé chez une femme qui n'avait pas de troubles diabétiques jusque-là. Il est essentiel de comprendre cette condition, ses implications pour la mère et l'enfant, ainsi que les stratégies de prise en charge pour minimiser les risques associés. De plus, le petit poids de naissance pour l’âge gestationnel (PAG) est un autre facteur de risque métabolique important à considérer.
Diabète Gestationnel : Définition et Prévalence
Le diabète gestationnel (DG), ou « diabète de grossesse », est défini par l'OMS comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. En France, la prévalence du diabète gestationnel était de 16,4% en 2021.
Facteurs de Risque
Les mères à risque sont celles âgées de plus de 35 ans, en surpoids, ou avec des antécédents familiaux ou personnels de diabète.
Dépistage
Le dépistage du diabète gestationnel est crucial. Au premier trimestre de la grossesse, il se fait par la mesure d’une glycémie veineuse chez une femme à jeun depuis au moins 8 heures. Au deuxième trimestre, le dépistage se fait par la réalisation, entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, d’une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale). Une prise de sang est réalisée à jeun, puis une et deux heures après l’absorption de 75 g de sucre. Le diabète gestationnel est défini par l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de sucre) de sévérité variable, apparaissant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
Symptômes
Le diabète gestationnel peut passer inaperçu ou présenter des symptômes de type soif intense, urines abondantes et fatigue importante.
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Risques et Complications du Diabète Gestationnel
Pour la Mère
Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru de prééclampsie (un trouble grave de la grossesse qui se caractérise par une hypertension artérielle et des protéines dans l'urine), de césarienne, de syndrome métabolique, de pathologies cardiovasculaires et de DT2 ultérieur. La conséquence la plus grave chez la femme enceinte est une prééclampsie.
Pour l'Enfant
En l'absence de prise en charge, le poids du bébé est supérieur à 4 kg, ce qui peut rendre l'accouchement difficile. La conséquence la plus grave chez le nouveau-né est une macrosomie. Les complications périnatales liées spécifiquement au DG sont rares ; la macrosomie est la principale conséquence néonatale. Les bébés atteints peuvent peser jusqu'à 4,5 kg ou plus. La macrosomie peut être causée par divers facteurs, notamment les niveaux élevés de glucose dans le sang de la mère, une grossesse à haut risque ou l'utilisation d'hormones de croissance pour aider à la croissance du fœtus. Le nouveau-né peut aussi, mais beaucoup plus rarement, avoir des hypoglycémies dans les quelques heures qui suivent la naissance. Cette complication survient surtout lorsque le diabète était déséquilibré en fin de grossesse et en cas de macrosomie fœtale. A long terme, la mère risque de développer un DT2, et l’enfant risque d’avoir des complications métaboliques (surpoids, pathologies cardiovasculaires). A long terme, les enfants nés de femmes avec diabète gestationnel constituent une population à risque modéré de complications métaboliques ; ce risque est identique, que l’enfant ait été allaité ou non.
Prise en Charge du Diabète Gestationnel
Suivi Clinique
En cas de diabète gestationnel équilibré et en l’absence d’autres pathologies, le suivi clinique ne sera pas différent des autres grossesses. En cas de diabète gestationnel mal équilibré, il est recommandé de provoquer l’accouchement à un terme approprié, si possible à partir de 39 SA.
Mesures Hygiéno-Diététiques
La prise en charge diététique chez les femmes enceintes reste la principale action à mettre en place. La recommandation d’apport énergétique est de 25 - 35 kcal/kg/j. Les glucides devraient représenter 40 à 50% de l’apport calorique total et les glucides à index glycémique bas ainsi que les fibres pourraient avoir un intérêt pour le contrôle du diabète gestationnel. Vous pouvez mesurer vous-même votre taux de sucre au moyen de cet appareil. Vous devez vous piquer le bout du doigt avec un stylo autopiqueur pour recueillir une goutte de sang que vous allez déposer sur une petite bandelette qui est introduite dans l’appareil. Il existe également des dispositifs de mesure du glucose en continu (CGM), de plus en plus utilisés. Ces capteurs placés sous la peau permettent un suivi en continu du taux de glucose. La première règle est le respect des recommandations hygiéno-diététiques (qui sont d’ailleurs valables pour toute la famille) afin d’obtenir de bons résultats glycémiques : glycémie inférieure ou égale à 0,95 g/L à jeun et inférieure ou égale à 1,20 g/L deux heures après le repas.
Activité Physique
Une activité physique régulière, en l’absence de contre-indications, est recommandée : environ 30 min 3 à 5 fois par semaine.
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Traitement Médicamenteux
L'insulinothérapie est un traitement médical, qui consiste à administrer de l'insuline à une femme enceinte atteinte de diabète gestationnel. Si malgré un bon suivi de ces règles hygiéno-diététiques, les glycémies restent au-dessus des objectifs, l’indication de l’insuline peut être posée par votre médecin. L’insuline s’administre par injections sous-cutanées, réalisées par vous-même après que l’on vous a montré comment faire.
Suivi Post-Partum
Dans la majorité des cas, le diabète disparaîtra après l’accouchement sauf si vous étiez diabétique avant la grossesse sans le savoir. Dans ce cas, le diabète persistera après l’accouchement. Certaines patientes avec un diabète gestationnel sont en fait diabétiques et ne le savaient pas. Lorsque les glycémies sont élevées sur le test de dépistage (>1,26 g/L à jeun)3, ou lors de la surveillance malgré un régime bien conduit, votre médecin peut suspecter un diabète préexistant. Il pourra demander dans ce cas un dosage de l’hémoglobine glyquée (Hba1c, qui correspond à la moyenne de vos glycémies sur les 3 derniers mois)3.
Petit Poids de Naissance pour l’Âge Gestationnel (PAG) et Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
Par définition, le retard de croissance intra-utérin (RCIU) et le petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) sont des situations obstétricales fréquentes puisque, au sein de la population générale, 10 % des fœtus ont une estimation de poids fœtal inférieur au 10e percentile.
Définitions
Le PAG est défini par une estimation du poids fœtal inférieure au 10e percentile. Il est dit sévère si l’estimation de poids fœtal est inférieure au 3e percentile. Le RCIU (équivalent français de Fetal Growth Restriction [FGR] ou Intra-Uterine Growth Retardation [IUGR]) correspond à la situation d’un fœtus qui ne parvient pas à atteindre son potentiel de croissance, traduisant l’existence d’une pathologie sous-jacente.
Estimation du Poids Fœtal
L’estimation de poids fœtal est obtenue par mesure échographique de plusieurs biométries fœtales : le périmètre céphalique (PC), le périmètre abdominal (PA) et la longueur fémorale (LF).
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Risques Associés au RCIU
Le RCIU est associé à des complications anténatales ainsi qu’à des complications post-natales à court et long termes. Il s’agit de la deuxième cause de mortalité périnatale, avec un risque quatre fois plus élevé de décès périnatal ; il est responsable d’environ 30 % des morts fœtales in utero. En post-natal, le RCIU est associé à un risque de troubles neurodéveloppementaux que sont les altérations du volume cérébral, de la myélinisation et de la structure corticale. En ce qui concerne les conséquences à long terme, les enfants d’âge scolaire nés avec un retard de croissance ont des taux plus élevés de troubles de la cognition, de la mémoire, de l’attention et de la motricité globale.
Causes du RCIU
Les causes vasculaires, également appelées insuffisance placentaire ou anomalies de la fonction placentaire, concernent la moitié des RCIU. Ils surviennent avant 32 SA et représentent environ 20 à 30 % des cas ; leur physiopathologie correspond à une anomalie de remodelage vasculaire myométriale et villositaire. Les RCIU tardifs, survenant après 32 SA, représentent 70 à 80 % des cas ; leur physiopathologie correspond à une sénescence placentaire. Parmi les origines chromosomique et génétique, on retrouve en premier lieu la triploïdie et la trisomie 18, constituant environ 10 % des RCIU. Les infections à cytomégalovirus (CMV) et la toxoplasmose sont les plus fréquentes.
Impact Métabolique du PAG
Le petit poids de naissance pour l’âge gestationnel serait associé au développement ultérieur d’une HTA, d’une obésité, d’une insulinorésistance, voire d’un diabète de type 2. Ainsi, les différents composants du syndrome métabolique seraient liés à l’antécédent de petit poids de naissance. Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été proposés pour expliquer ce lien entre petit poids de naissance et développement, à l’âge adulte, de pathologies métaboliques. Le rattrapage pondéral, qui survient dans les premières années de la vie, semble largement contribuer à ces observations.
Origine Développementale de la Santé et des Maladies
C’est ainsi qu’un nouveau concept a vu le jour, à partir de données indiquant que la grossesse est une étape cruciale pour la santé cardiovasculaire de l’adulte en devenir. C’est le principe de l’origine développementale de la santé et des maladies ou « programmation fœtale ».
Modifications Épigénétiques
Des modifications épigénétiques (des modifications de l’expression des gènes) induites par l’altération du milieu intra-utérin, par exemple par des modifications des nutriments apportés au fœtus, sont suspectées d’être à l’origine d’un défaut de croissance des organes. Ainsi, le pancréas par exemple pourrait voir diminuer son nombre de cellules béta du pancréas (celles qui sécrètent l’insuline), ce qui pourrait favoriser la survenue ultérieure d’un diabète. Même chose pour le rein, qui aurait moins d’unités fonctionnelles à la naissance, facteur de risque d’hypertension ou encore pour le développement cérébral, ce qui pourrait augmenter le risque de troubles psychiatriques.
Période des 1000 Jours
Les spécialistes considèrent que la période dite « des 1000 jours » (de la conception aux 2 ans de l’enfant), est bien sûr une période à risque, mais aussi le moment privilégié pour inverser la tendance, notamment par l’application de mesures d’hygiène de vie et de diététique précoces, autant pour la future maman que pour le bébé.
Embryopathie Diabétique
Le dépistage du diabète préexistant à la grossesse chez les femmes enceintes permet d'identifier les grossesses à risque de développer des anomalies congénitales. Les anomalies structurelles de l'embryopathie diabétique peuvent ressembler à d'autres anomalies observées dans divers syndromes génétiques tels que les syndromes de DiGeorge, VACTERL et CHARGE, et à des aneuploïdies telles que la trisomie 21.
Recommandations
En plus de l'examen anatomique détaillé du 2e trimestre, une échocardiographie foetale spécifique est recommandée chez les patientes enceintes, atteintes de diabète préexistant à la grossesse. La prise en charge commence par des conseils avant la conception chez les femmes diabétiques ; selon les recommandations, une glycémie acceptable doit être stabilisée à un taux d'HbA1c inférieur ou égal à 7 % entre 3 et 6 mois avant la conception. Le contrôle de la glycémie est essentiel pendant toute la grossesse. Les valeurs recommandées sont une glycémie à jeun de ≤ 95 mg/dL et de ≤ 140 mg/dL 1 heure après le repas. Les médicaments antidiabétiques feront l'objet, avant la conception, d'une évaluation visant à démontrer leur innocuité pendant la grossesse. Les femmes diabétiques doivent être orientées vers un centre de médecine obstétrique/maternelle et foetale concernant les grossesses à haut risque, spécialisé dans la prise en charge du diabète. Elles doivent, par ailleurs, faire l'objet d'une surveillance maternelle et foetale tout au long de la grossesse comprenant un examen de viabilité foetale et une échographie de datation précoces, un examen d'anatomie foetale et d'échocardiographie foetale au cours du 2e trimestre et, à un stade plus avancé de la grossesse, d'un examen régulier de la croissance foetale. Il est recommandé de déclencher l'accouchement au plus tard à la 39e semaine de gestation révolue, ou plus tôt, en fonction du contrôle de la glycémie pendant la grossesse.
Liens entre Hyperglycémie et Malformations Congénitales
Au cours du premier trimestre, l'hyperglycémie maternelle est associée à des malformations congénitales majeures et à des fausses couches. Les malformations congénitales peuvent affecter tous les systèmes organiques, mais le plus souvent touchés sont le système cardiovasculaire ou le système nerveux central (SNC). Les malformations cardiaques (soit 3 à 9 % des diabètes gestationnels) peuvent inclure transposition des gros vaisseaux, ventricule droit à double issue, malformations septales ventriculaires, troncus arteriosus, atrésie tricuspidienne et persistance du canal artériel. L'atteinte du SNC se traduit souvent par une anencéphalie et un spina bifida. Au cours des 2e et 3e trimestres, l'hyperinsulinémie foetale due à l'hyperglycémie maternelle prédispose le foetus à l'hypoxie, à l'acidose et à la mortinaissance. L'hyperglycémie maternelle au cours du premier trimestre et les malformations congénitales sont fortement corrélées. Cependant, la pathophysiologie n'est pas entièrement élucidée. La recherche a mis en évidence de multiples pistes, notamment le stress oxydatif, l'hyperméthylation épigénétique, les micro-ARN, la sénescence, l'accélération de l'apoptose, les lésions tissulaires et les lésions des organes terminaux.
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