La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique qui résulte de la présence d'un chromosome supplémentaire sur la 21e paire. Cette condition génétique est la forme la plus courante de trisomie et est associée à diverses manifestations physiques et biologiques. Bien que de nombreuses idées reçues circulent sur les personnes atteintes de trisomie 21, il est essentiel de comprendre les faits et les réalités de ce syndrome.
Qu'est-ce que la Trisomie 21 ?
L'expression « trisomie 21 » a été proposée dans les années 1960 par le professeur Jérôme Lejeune. Elle désigne l'ensemble des manifestations physiques et biologiques découlant de la présence du chromosome 21 en trois exemplaires, au lieu de deux. La majorité du temps, nous possédons, en tant qu’être humain, 46 chromosomes. Il s’agit de structures constituées d’ADN et de protéines qui contiennent l’ensemble des caractères héréditaires propres à chaque personne. Chaque chromosome forme une paire avec un autre. Avoir un chromosome 21 en trois exemplaires entraîne la présence en excès des gènes portés par ce dernier, déséquilibrant l’ensemble du fonctionnement de l’organisme.
Les spécialistes sont partagés sur la question de savoir s'il s'agit d'une maladie ou d'un syndrome. Certains considèrent qu’il s’agit d’un syndrome, et non d’une maladie à proprement parler. D’autres la définissent comme une altération de la santé et des fonctions de la personne touchée qui, par conséquent, peut être déterminée comme une maladie.
Les Différentes Formes de Trisomie 21
Il existe plusieurs formes de trisomie 21 :
- La trisomie 21 libre, complète et homogène : toutes les cellules de l’organisme ont 47 chromosomes. Elle représente environ 95% des cas de trisomie 21.
- La trisomie 21 en mosaïque : l’individu est porteur à la fois de cellules dites normales et de cellules trisomiques.
- La trisomie 21 par translocation : le caryotype (étude des chromosomes) montre 2 chromosomes 21 libres, le troisième étant accolé à un autre chromosome (transloqué).
- La trisomie 21 partielle : seule une partie du chromosome 21 est en surnombre.
La forme la plus fréquente est la trisomie 21 libre, complète et homogène.
Lire aussi: Tout savoir sur le dépistage de la Trisomie 21
Facteurs de Risque et Dépistage de la Trisomie 21
La trisomie 21 est assez répandue. On considère qu’elle touche en moyenne 1 bébé sur 700 à 1.000 dans le monde. En France, on estime qu’il y a environ 50.000 personnes atteintes de trisomie 21, soit environ 500 naissances par an. Ce syndrome n’est pas héréditaire et il n’est pas possible de le prévenir. L’âge de la mère représente le seul facteur connu, avec un risque accru dès 35-38 ans. Concrètement, à 25 ans, le risque est d’1 sur 1.300, d’1 sur 100 à 40 ans et 1 sur 20 à 46 ans.
Comment Détecter la Trisomie 21 ?
S’il est impossible de prévenir la trisomie 21, il est possible de la détecter. Vous pouvez réaliser un examen diagnostic, destiné à compter le nombre exact de chromosomes 21 du fœtus, et ainsi d’établir s’il est porteur de trisomie 21 ou non. Selon les cas, il vous sera proposé une biopsie de trophoblaste (prélèvement de cellules du placenta) ou une amniocentèse (prélèvement de cellules du liquide amniotique). Ces examens sont réalisés par ponction à l’aiguille au travers de la peau de la paroi abdominale. Ils présentent un risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré de l’ordre de 1%.
Depuis 2017, une nouvelle forme de tests a été mise en place, le "dépistage prénatal non invasif". Elle permet de détecter la trisomie via le sang de la mère. Beaucoup moins invasive que l’amniocentèse, cette technique est également bien plus précise avec 99% d’efficacité. Ce test est pris en charge par l’Assurance Maladie.
Manifestations et Conséquences de la Trisomie 21
Chaque personne atteinte d’une trisomie 21 est unique, avec sa manière spécifique de porter son syndrome. Seules certaines particularités physiques sont communes : forme du nez, taille globale, des mains et des pieds plus petits…
En cas de trisomie 21, les conséquences sur l’organisme se retranscriront principalement par des troubles de la croissance et une insuffisance de la tonicité musculaire, associée à une hyperlaxité ligamentaire. Contrairement à une idée reçue, le quotient intellectuel (QI) est très variable, il n’y a pas de degré défini dans la trisomie 21. Chaque personne est différente. Par conséquent, si vous vous inquiétez pour l’avenir d’un de vos proches, sachez que la plupart des personnes touchées sont capables de s’intégrer à la société de façon autonome à l’âge adulte.
Lire aussi: Avancées du DPNI
D’éventuelles complications congénitales (malformation cardiaques, digestives…) peuvent intervenir à la naissance ou au cours de la vie (troubles, orthopédiques, visuels, auditifs ou encore épilepsie, voire leucémie). Le risque de développer certaines pathologies est également plus fort : maladies infectieuses (otites chroniques), maladies endocriniennes (hypothyroïdie, diabète), maladies neurologiques, apnée du sommeil ou encore reflux gastro-œsophagien. Toutefois, la médecine ayant fait d’immense progrès, ces possibles pathologies sont, dans la large majorité des cas, appréhendées et traitées efficacement, permettant une meilleure qualité de vie.
Améliorer la Qualité de Vie d'un Porteur de Trisomie 21
Vous avez un enfant atteint de trisomie 21 ? Vous pouvez contribuer à son épanouissement. En effet, le stimuler dès le plus jeune âge peut aider à son développement moteur, intellectuel et à celui du langage. Or, les façons de stimuler votre enfant, ne diffèrent pas tellement de celles de tout autre enfant :
- Complimentez-le quand il fait quelque chose de bien, même infime, pour l’inciter à prendre confiance en lui.
- Faites attention à écouter son point de vue et à toujours bien lui expliquer vos décisions afin qu’il ne se sente pas sous-estimé.
- Incitez-le à se lancer dans de nouveaux projets.
- Soulignez ses forces et nommez tous ses progrès pour le pousser à se dépasser.
- Encouragez-le à se lier socialement aux autres, que ce soit via l’école, les activités extrascolaires, voire les réseaux sociaux. En effet, la scolarisation des enfants ayant une trisomie 21, est non seulement possible mais essentielle, que ce soit dans une école traditionnelle ou une classe spécialement encadrée.
Une personne porteuse de trisomie 21 peut souffrir de sévères complications. D’où la nécessité d’une surveillance médicale personnalisée dès le plus jeune âge. Aujourd’hui, la plupart des problèmes et troubles de santé peuvent être dépistés et traités rapidement. Un suivi médical est donc recommandé tout au long de la vie. Le traitement médical n’a pas seulement pour but de pallier d’éventuels problèmes de santé, mais aussi de favoriser la socialisation et l’intégration de l’enfant ou de l’adulte touché.
Une prise en charge spécialisée (kinésithérapie, orthophonie, psychomotricité) permettra à votre enfant de développer ses capacités et d’acquérir la plus grande autonomie possible. La prise en charge paramédicale de l’adulte repose sur le même principe. Bénéficier d’une complémentarité d’approches thérapeutiques et d’un accompagnement spécifique lui permettra de s’intégrer et de s’adapter beaucoup plus facilement aux autres et au monde qui l’entoure. Car contrairement aux idées reçues, les jeunes adultes trisomiques n’ont généralement pas un caractère solitaire et fermé, mais au contraire joyeux et ouvert. Ils sont très souvent à la recherche de contacts.
Aujourd’hui, les médecins savent anticiper et traiter les complications. Des avancées importantes dans la connaissance du chromosome 21 ont été réalisées ces dernières années, porteuses d’espoirs pour aller encore plus loin.
Lire aussi: Grossesse et Trisomie 21
Anomalies Chromosomiques : Généralités
Les anomalies chromosomiques constitutionnelles constituent une cause fréquente d'anomalie du développement embryo-fœtal. Les anomalies chromosomiques sont à l'origine d'environ 50 % des avortements spontanés survenant pendant le premier trimestre de la grossesse.
Deux grands types d'anomalies chromosomiques peuvent être diagnostiqués :
- Les anomalies de nombre des chromosomes : Le caryotype normal comporte 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes. Ces anomalies (également appelées aneuploïdies) peuvent être homogènes (présentes dans toutes les cellules), ou en mosaïque (présentes dans une proportion variable de cellules). L'origine des anomalies homogènes se situe soit au moment de la méiose pendant le processus qui aboutit à la formation des cellules reproductrices soit lors des premières divisions mitotiques du zygote, (ovule) après la fécondation. Le facteur de risque prédominant des anomalies de disjonction chromosomique méiotique est l'âge maternel élevé. L'on parle de trisomie en présence d'un chromosome supplémentaire, d'une monosomie en cas de perte d'un des deux chromosomes d'une paire chromosomique. Les trisomies les plus fréquentes à la naissance sont les trisomies 21, 18 et 13 et la trisomie 8 en mosaïque. Les trisomies des chromosomes sexuels sont très fréquentes et portent aussi bien sur l'X que sur l'Y : 47,XXX , 47,XXY , 47,XYY. Les monosomies autosomiques sont rarement observées à la naissance du fait, car probablement non viables avec un arrêt précoce de la grossesse. Concernant les chromosomes sexuels, la monosomie X est fréquente, responsable du syndrome de Turner.
- Les anomalies de structure des chromosomes : Elles résultent de la survenue de cassures chromosomiques suivies par un ou plusieurs recollements anormaux. Par définition les trisomies et les monosomies partielles résultent de remaniements de structure. Les anomalies de structure peuvent affecter un chromosome, ou plusieurs chromosomes (par exemple les translocations). Ces anomalies peuvent être équilibrées ou non équilibrées. Les anomalies équilibrées n'entraînent pas de déséquilibre du matériel chromosomique et n'ont habituellement pas d'effet phénotypique, à l'exception de la situation au cours de laquelle la cassure en interrompant un gène entraîne une maladie génétique correspondante. Les anomalies équilibrées peuvent entraîner, lors de la méiose, la formation de gamètes déséquilibrés donnant des zygotes anormaux, ce qui se traduira par la survenue d'avortements ou par la naissance d'enfants porteurs d'anomalies congénitales. Les anomalies non équilibrées peuvent survenir de novo c'est-à-dire de façon accidentelle (délétions, translocations non équilibrées de novo, etc.) ou être la conséquence d'un remaniement parental équilibré.
Dépistage et Diagnostic Prénatal des Anomalies Chromosomiques
Le dépistage chromosomique prénatal est proposé à toutes les femmes enceintes quel que soit son âge et ses antécédents. Ce dépistage est actuellement basé sur l'étude combinée de marqueurs échographiques (mesure de l'épaisseur de la nuque fœtale) et marqueurs biologiques (dosage de plusieurs substances dans le sang maternel) au premier trimestre de grossesse.
Le diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques est fondé sur l'analyse du caryotype fœtal. Il se fait toujours en accord avec les parents après une consultation médicale de conseil génétique. Un caryotype fœtal est proposé aux couples à risque élevé pour ces anomalies, que ce risque soit prévisible avant le début de la grossesse (antécédent familial d'anomalie chromosomique) ou imprévisible (dépistage chromosomique plaçant cette grossesse dans un groupe à risque, mise en évidence d'anomalies échographiques).
Autres Trisomies et Anomalies Chromosomiques
Outre la trisomie 21, d'autres anomalies chromosomiques peuvent survenir, chacune avec ses propres caractéristiques et conséquences.
Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards)
La trisomie 18 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 18 supplémentaire. Elle est caractérisée par un retard de croissance, de malformations viscérales touchant tous les organes dont le cœur dans plus de 90 %, les membres (pieds bots, mains et doigts repliés et fixés), le tube neural (anencéphalie, spina bifida) le tube digestif, les reins, la face (fente labio-palatine). Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero. Hypotonie et difficultés de succion dans les premières semaines évoluent vers une hypertonie, avec quasi-absence de contact. Un retard psychomoteur sévère est constant.
Trisomie 13 (Syndrome de Patau)
La trisomie 13 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 13 supplémentaire. Elle est caractérisée par l'association de malformations cérébrales (holoprosencéphalie notamment), de dysmorphie faciale avec fréquence des fentes labio-palatines, d'anomalies oculaire (microphtalmie)s, de malformations des mains (polydactylie), de malformations viscérales (cardiopathie) et d'un retard psychomoteur très sévère. Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero. La présentation neurologique est sévère : hypotonie, hyporéactivité avec quasi-absence de contact. Les anomalies faciales sont variables. La moitié des enfants décèdent le premier mois et 90 % avant 1 an de complications cardiaques, rénales ou neurologiques.
Syndrome de Turner
Le syndrome de Turner est une affection chromosomique liée à l'absence complète (monosomie X) ou partielle d'un chromosome X. L'origine en est accidentelle, liée à une non-disjonction des chromosomes sexuels lors de la méiose avec perte d'un chromosome X. Les formes partielles ou en mosaïque) peuvent avoir des conséquences plus modérées. Cette affection concerne un nouveau-né féminin sur 2500 : son incidence à la conception est beaucoup plus élevée mais de nombreuses conceptions 45,X conduisent à une fausse-couche au premier ou deuxième trimestre.
Les circonstances de diagnostic sont variables selon la période considérée :
- en prénatal, la mise en évidence d'une hyperclarté nucale dans le cadre du dépistage chromosomique au premier trimestre, et surtout d'un hygroma colli voire d'un œdème généralisé plus ou moins associé à des malformations cardiaques conduit à proposer un caryotype fœtal ,
- à la naissance, le diagnostic peut être proposé chez une petite fille présentant une petite taille, des œdèmes des mains et des pieds, ainsi que des malformations cardiaques et/ou rénales ,
- dans l'enfance, c'est le retard de croissance qui doit impérativement faire évoquer le diagnostic ,
- à l'adolescence ou chez l'adulte, le diagnostic sera évoqué en cas d'impubérisme ou d'infertilité chez une femme d'une petite taille.
Seules les formes à révélation prénatale et postnatales précoces pourront être recensées par les registres de malformations congénitales. La prise en charge concerne en particulier la mise en place d'un traitement substitutif hormonal (tant pour la taille que pour le développement sexuel), la surveillance et le traitement des malformations éventuels et des troubles sensoriels visuels et auditifs fréquemment rapportés.
Syndrome de Klinefelter
Le syndrome de Klinefelter regroupe un ensemble d'anomalies chromosomiques caractérisées chez l'humain par la présence d'au moins un chromosome sexuel X supplémentaire. L'origine en est accidentelle, liée à une non-disjonction des chromosomes sexuels lors de la méiose. Le facteur de risque essentiel de survenue est l'âge maternel avancé. La formule chromosomique est 47,XXY. Dans 10 % à 20 % des cas, ce chromosome X supplémentaire n'est pas présent dans toutes les cellules : il s'agit d'une mosaïque chromosomique 47,XXY/46,XY dont les conséquences peuvent être plus modérées. Ce syndrome concerne un individu de sexe masculin sur 600. Ce syndrome est responsable d'un dysfonctionnement testiculaire responsable d'un défaut pubertaire et d'une infertilité fréquente. Le développement cognitif est superposable à celui de la population générale , des difficultés d'apprentissage légères et inconstantes (notamment retard d'acquisition du langage) sont parfois observées. Le développement physique est normalement masculin, en dehors d'un retard des signes pubertaires. Compte tenu de l'absence de malformation, le diagnostic est volontiers tardif, à l'adolescence ou à l'âge adulte. Son diagnostic en prénatal est ainsi fortuit, notamment dans le cadre du dépistage chromosomique. Le recensement via les registres de malformations congénital ne peut donc être prétendre à l'exhaustivité.
Les Origines de la Trisomie 21
La trisomie 21 peut avoir de nombreuses origines. Une cellule humaine diploïde possède 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes. Chaque paire étant identifiée par un numéro, les paires 1 à 22 sont les autosomes tandis que la 23ᵉ paire correspond aux chromosomes sexuels X et Y, appelés gonosomes.
Les chromosomes, correspondant à de l’ADN condensé autour de structures protéiques, n’adoptent leur forme classique de bâtonnets que lors de la mitose ou de la méiose. Durant le reste du cycle cellulaire, l’ADN est débobiné, et présent sous forme de filament, non visualisable au microscope optique. Le caryotype, est l’examen des chromosomes au microscope. Il est possible d’observer les 46 chromosomes sur toute cellule du corps humain en division spontanée, ou après induction de celle-ci.
On observe chez certaines personnes des aberrations chromosomiques pouvant se traduire soit par un nombre anormal de chromosomes (aneuploïdie), soit par des chromosomes remaniés (anomalie de structure), les deux pouvant être liés.
Les aneuploïdies peuvent concerner les 22 paires d’autosomes et les chromosomes sexuels (45 X ou syndrome de Turner, 47 XXY ou syndrome de Klinefelter, avec alors des conséquences importantes mais non létales - lire à ce sujet La mise en place de l’appareil génital chez l’être humain - ou des variantes sans conséquence pathologique : 47 XXX, 47 XYY). Les aneuploïdies sont pour la majorité létale à un stade très précoce de développement embryonnaire. Toutefois certaines aneuploïdies sont compatibles avec une grossesse évolutive, sans pour autant être viables. D’autres peuvent exceptionnellement être menées à terme, mais avec un pronostic très sombre et un décès très souvent avant le premier mois de vie (trisomie18, notée T18, et trisomie 13, notée T13).
Les trisomies 13, 18 et 21 sont les seules viables dans l’espèce humaine. La trisomie 21, ou syndrome de Down pour les anglo-saxons, est donc à la fois l’anomalie chromosomique la plus courante à la naissance, et une pathologie dont l’espérance de vie est importante et grandissante.
La Trisomie 21 Libre et Homogène
Dans sa forme la plus courante, la trisomie 21 se caractérise par la présence de trois chromosomes 21. En général, l’origine de cette trisomie est une fécondation entre un gamète possédant un chromosome 21 et un gamète possédant deux chromosomes 21. Dans la très grande majorité des cas, l’anomalie est portée par l’ovocyte. En effet, le vieillissement des ovocytes est à l’origine d’anomalies méiotiques favorisant la survenue d’une trisomie.
Normalement, un gamète possède un seul chromosome 21. La présence de deux chromosomes 21, peut provenir d’une non-disjonction des chromosomes homologues (lors de la première division de méiose) ou des chromatides sœurs (lors de la seconde division de méiose). La trisomie 21 est alors dite libre et homogène. Libre, car il y a bien trois chromosomes 21, non liés à un autre chromosome, donc une formule à 47 chromosomes. Homogène, car l’ensemble des cellules du zygote porte la trisomie.
Des gamètes contenant deux chromosomes 21 peuvent être formés à cause d’anomalies lors de la première ou lors de la seconde division de méiose. Si un tel gamète féconde un gamète possédant un chromosome 21, l’embryon résultant possédera trois chromosomes 21. De telles méioses produisent également des gamètes sans chromosome 21.
La Trisomie 21 Mosaïque
Dans ce dernier cas, on assiste à une trisomie 21 mosaïque : seule une partie des cellules de l’individu sont trisomiques. Le phénotype des trisomiques 21 s’explique par la présence en triple exemplaire de certains gènes portés par le bras long du chromosome 21.
La Trisomie 21 par Translocation
Par conséquent, d’autres anomalies chromosomiques que celles décrites jusqu’ici peuvent conduire à ce phénotype : il suffit pour cela que le bras long du chromosome 21 soit présent en triple exemplaire. C’est ce qui arrive en cas de translocation d’un chromosome 21 sur un autre chromosome. On observe alors une trisomie 21 non libre, avec une formule à 46 chromosomes.
Une translocation réciproque correspond à un échange de matériel entre deux chromosomes. Dans le cas de la translocation réciproque (Figure 2), il y a un échange de matériel entre deux chromosomes. Cela peut concerner n’importe quel autosome ou gonosome. Ainsi, en cas de translocation réciproque 7;21, un fragment terminal de chromosome 7 est échangé contre un fragment terminal de chromosome 21. On se retrouve donc avec un chromosome 7 tronqué et ayant hérité d’un morceau de 21, et un chromosome 21 tronqué ayant hérité d’un morceau de chromosome 7. Ces chromosomes sont appelés « dérivés de translocation ». Bien sûr, ils sont en paires avec, respectivement, un chromosome 7 normal, et un chromosome 21 normal. L’individu porteur de cette translocation réciproque, porte 46 chromosomes. Il est en bonne santé, car tout le matériel chromosomique est présent en quantité normale, mais « mal rangé », ce qui n’occasionne pas de phénotype particulier. En revanche, en cas de grossesse il y a un risque important de transmission d’une anomalie chromosomique déséquilibrée. L’individu peut en effet transmettre son chromosome 7 anormal et son chromosome 21 normal. Dans ce cas on a donc un zygote qui porte trois fois le même fragment de chromosome 21 (celui de chacun des deux chromosomes 21 et celui présent sur le chromosome 7). Cet individu a une trisomie 21 partielle, mais également une monosomie partielle du chromosome 7 (cf figure 3). Dans ces circonstances, le zygote n’aura pas de trisomie 21 partielle si et seulement si son parent lui a transmis ses chromosomes 7 et 21 normaux ensemble, ou ses chromosomes 7 et 21 remaniés ensemble. La genèse du déséquilibre est liée à la formation d’appariements non pas deux à deux des chromosomes homologues lors de la méiose, mais 4 à 4 (figure tétravalentes), avec donc 16 possibilités de disjonction. On comprend également que de nombreuses possibilités sont très déséquilibrées et donneront des fausses couches précoces.
Un autre type de translocation existe. Il s’agit des translocations dites robertsoniennes. Dans ce cas on observe la fusion complète de deux chromosomes différents ; par exemple d’un chromosome 21 complet avec un chromosome 14 complet. L’individu porteur d’une telle translocation équilibrée, a donc 45 chromosomes et est en bonne santé (par exemple : 1 chromosome 21 + 1 chromosome 14 + 1 chromosome 14;21, soit 3 chromosomes au lieu de 4). Tous les chromosomes ne peuvent pas donner de translocation robertsonienne. Seuls les chromosomes acrocentriques sont concernés. Il y en a cinq dans l’espèce humaine, les chromosomes 13, 14, 15, 21 et 22 (groupes D et G du caryotype). La particularité de ces chromosomes est d’avoir un centromère très « haut », avec un bras court (bras p), quasi inexistant, et porteur uniquement d’hétérochromatine avec des séquences répétées (microsatellites) et dépourvues de gènes. Les bras courts ayant peu d’importance et étant relativement similaires d’un chromosome acrocentrique à un autre, ils peuvent être perdus et provoquer la fusion de deux chromosomes acrocentriques.
Seuls les chromosomes acrocentriques peuvent être à l’origine de translocations robertsoniennes. Un point intéressant est que le risque de récidive, c’est-à-dire la probabilité d’avoir un enfant de phénotype type trisomie 21, est différent selon les translocations (on parle de récidive car ces analyses chromosomiques sont réalisées en général suite à la naissance d’un premier enfant atteint de trisomie 21). Ce risque est à calculer au cas par cas pour les translocations réciproques, selon les points de cassures chromosomiques ; il est bien connu pour les translocations robertsoniennes.
On constate donc qu’un parent porteur d’une translocation du chromosome 21 sur lui-même (translocation dite robertsonienne) est assuré d’avoir un enfant atteint. En effet les deux bras longs des chromosomes 21 sont désormais portés par un même « chromosome ». Ses gamètes sont donc assurés d’être soit porteurs de ce « chromosome », soit sans chromosome 21 du tout. Après fécondation, on obtient donc un embryon qui est soit trisomique 21 (trois bras longs 21), soit monosomique 21. Or la monosomie 21 est létale.
tags: #trisomie #21 #la #plus #rependu #type