La trisomie 21, autrefois appelée syndrome de Down, est une anomalie génétique qui touche les chromosomes humains. Elle est la première cause de retard de développement cognitif d'origine génétique, caractérisée par la présence de trois chromosomes sur la paire 21 au lieu de deux, résultant en un total de 47 chromosomes au lieu de 46. Cet article explore les causes de la trisomie 21, l'évolution des stratégies de dépistage, et en particulier, les causes potentielles de faux négatifs dans le contexte du dépistage prénatal.
Les Causes de la Trisomie 21
La trisomie 21 est une maladie génétique non héréditaire. Elle résulte le plus souvent d'une anomalie accidentelle sur la 21e paire de chromosomes. Les raisons exactes de cet accident chromosomique ne sont pas entièrement connues, mais l'âge de la mère est considéré comme un facteur de risque. Plus les femmes sont âgées, plus elles ont de risque de donner naissance à un enfant porteur d'une trisomie 21. Si c'est l'ovocyte ou le spermatozoïde contenant 24 chromosomes, au lieu de 23, qui participe à la fécondation, l'enfant conçu développera une trisomie du fait de ce chromosome surnuméraire.
Il est crucial de distinguer le caractère génétique de la trisomie 21 de son absence d'hérédité. La trisomie est une anomalie génétique, mais elle n'est pas héréditaire, étant due à une anomalie accidentelle de la 21e paire de chromosomes.
Évolution du Dépistage de la Trisomie 21
La stratégie de dépistage de la trisomie 21 a évolué pour gagner en performance avec l'intégration d'un nouvel examen : le test ADN libre circulant (ADNlc), aussi appelé dépistage prénatal non invasif (DPNI). Ce test ne remplace ni l'échographie, ni les marqueurs sériques, ni le caryotype fœtal, mais il concerne les femmes enceintes ayant un risque de trisomie 21 fœtale compris entre 1/1000 et 1/50.
Le Test ADN Libre Circulant (ADNlc)
Le test ADN LC T21 recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l'ADN libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN libre circulant est un mélange d'ADN issu de cellules maternelles et d'ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires, ainsi que, dans une moindre mesure, de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire. La fraction fœtale représente environ 10 % de l'ADN LC.
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Le principe général des tests ADN LC T21 est de rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d'ADN fœtal du chromosome 21. En cas de résultat positif, il doit toujours être confirmé par la réalisation d'un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse.
Information et Accompagnement
L'information délivrée à la femme enceinte ou au couple est capitale tout au long de la procédure de dépistage. Un document a été édité par la HAS pour expliquer aux femmes enceintes le déroulement du dépistage et du diagnostic de la trisomie 21 afin de les aider à faire leur choix. Au cours de la première consultation prénatale, le prescripteur informe de la possibilité de réaliser (ou non) un dépistage de la trisomie 21. Il rappelle que le choix de le faire appartient à la femme et qu'à chaque étape, celle-ci peut renoncer à poursuivre, ou même interrompre, si elle le souhaite, le processus de dépistage. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage.
Cette information est très sensible, les termes « test positif » ou « test négatif » pouvant être mal interprétés par des non professionnels. Il a été décidé d'exprimer le risque de T21 fœtale par une valeur numérique de niveau de risque : < 1/1000, compris entre 1/1000 et 1/50, ≥ 1/50. Pour les femmes ayant eu un caryotype fœtal et si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu'il a le choix de poursuivre ou d'interrompre la grossesse.
Les Faux Négatifs : Causes et Implications
Malgré les avancées significatives dans le dépistage de la trisomie 21, la possibilité de faux négatifs demeure une préoccupation. Un faux négatif se produit lorsqu'un test de dépistage indique un faible risque de trisomie 21 alors que le fœtus est en réalité porteur de cette anomalie chromosomique.
Les faux négatifs avec le test ADNlc sont rares, évalués à environ 0,08 %. Cependant, il est crucial de comprendre les facteurs qui peuvent contribuer à ces résultats inexacts.
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Facteurs Techniques Influant sur les Faux Négatifs
Quantité d'informations obtenue par séquençage : La quantité d'informations obtenue par séquençage d'un échantillon donné n'est pas constante et le nombre total de molécules d'ADN peut varier, ce qui peut affecter les résultats.
Proportion d'ADN fœtal circulant : La proportion d'ADN fœtal circulant varie au cours de la grossesse et entre différentes patientes. Une fraction fœtale insuffisante peut entraîner un échec du test ou un faux négatif si elle n'est pas correctement mesurée.
Taille de la région chromosomique anormale : Plus la région chromosomique d'intérêt est petite, plus les aléas techniques vont avoir un impact fort sur les performances du test.
Facteurs Biologiques Influant sur les Faux Négatifs
Origine placentaire de l'ADN : L'ADN "fœtal" circulant dans le sang maternel provient principalement du placenta. Si le placenta ne reflète pas fidèlement la constitution génétique du fœtus (mosaïcisme fœto-placentaire), cela peut conduire à un résultat discordant.
Interférence de l'ADN maternel : Différents tissus maternels relarguent également de l'ADN dans le sang de la mère. Toute anomalie détectée peut provenir de ces différentes sources, même si la source fœtale/placentaire est la plus pourvoyeuse d'anomalies en termes de fréquence.
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Grossesses gémellaires : Dans les grossesses gémellaires, il peut être difficile de déterminer quel jumeau est atteint, ni même si un seul ou les deux sont atteints, puisque l'ADN provenant d'un ou de deux placenta(s) se retrouve mélangé dans le plasma et dans l'analyse qui en est faite lors du DPNI.
Implications Cliniques des Faux Négatifs
Un faux négatif peut avoir des conséquences émotionnelles et psychologiques importantes pour les parents, qui peuvent ne pas être préparés à la naissance d'un enfant atteint de trisomie 21. De plus, cela peut retarder la mise en place d'un suivi médical et d'une prise en charge adaptés pour l'enfant.
Interprétation des Résultats et Valeur Prédictive Positive
Il est essentiel de comprendre la signification des résultats du DPNI et la valeur prédictive positive (VPP) du test. La VPP correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic.
La VPP dépend des performances techniques du test, du type d'anomalie chromosomique à laquelle on s'intéresse et de son incidence dans la population dépistée. Ainsi, pour la T21, elle est estimée à 92,5 % dans les grossesses singleton à risque modéré à haut et à 60 % dans les grossesses gémellaires en dépistage primaire. Cela signifie que, lorsqu'un DPNI est positif pour la T21, le fœtus est bien atteint dans 9 cas sur 10.
Prise en Charge et Accompagnement des Personnes Atteintes de Trisomie 21
La prise en charge d'un enfant atteint de trisomie 21 nécessite un suivi médical régulier et une rééducation adaptée pour exercer l'équilibre, la préhension, la coordination des gestes, la prise de conscience du corps et renforcer le tonus musculaire ou la psychomotricité.
Scolarisation et Inclusion
Depuis la loi de 2005 sur le handicap, l'école ordinaire est ouverte aux enfants handicapés, et donc aux enfants porteurs de trisomie 21. L'école maternelle s'avère être un lieu parfaitement adapté à la socialisation et aux apprentissages premiers d'un enfant trisomique. A partir du primaire, des dispositifs peuvent être mobilisés pour soutenir la scolarisation, tels que les auxiliaires de vie scolaire (AVS) et les unités localisées pour l'inclusion scolaire (ULIS).
Associations et Soutien aux Familles
De nombreuses associations sont au service des personnes trisomiques et de leurs familles, telles que Trisomie 21 France et l'ASDET 21. Ces associations œuvrent pour une meilleure prise en charge ainsi qu'une meilleure insertion sociale des personnes atteintes de trisomie 21, de la crèche jusqu'au monde de l'entreprise. Elles soutiennent également les familles dans leurs démarches et dans leur demande d'aides.
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