La trisomie 21, également appelée syndrome de Down, est l'anomalie chromosomique la plus fréquente. Elle se caractérise par la présence d'un troisième exemplaire, partiel ou entier, du chromosome 21. Cette condition entraîne une variété de conséquences physiologiques et physiques, et prédispose les individus à un risque accru de certaines pathologies, notamment des complications ostéo-articulaires. Cet article explore en détail ces complications, ainsi que d'autres aspects importants liés à la trisomie 21.
Prévalence et Dépistage de la Trisomie 21
La prévalence de la trisomie 21 à la naissance est estimée en France à environ 1 cas sur 2 000 naissances vivantes. La trisomie 21 libre, représentant 95 % des cas, qu'elle soit homogène ou en mosaïque, résulte d’un incident génétique survenant lors de la formation des ovules ou des spermatozoïdes avant la fécondation. Dans ce cas, l’un des parents, le plus souvent la mère, transmet un chromosome 21 supplémentaire. La trisomie 21 non libre ou par translocation (5 % des cas) se produit lorsque le chromosome 21 supplémentaire est lié à un autre chromosome. Dans la moitié de ces cas, cette translocation est héritée de l’un des parents. La trisomie 21 partielle, beaucoup plus rare, survient lorsqu'une portion seulement du chromosome 21 est en excès.
En France, toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, sont informées de la possibilité de recourir au dépistage de la trisomie 21 fœtale. Le dépistage de la trisomie 21 (T21) a été codifié par l’arrêté du 23 juin 2009 et n’est plus réservé aux femmes de plus de 38 ans mais proposé systématiquement après information. Le risque est calculé d’après l’âge maternel, les résultats de l’échographie de la nuque et des marqueurs sériques.
Méthodes de Dépistage
- Premier trimestre (entre la 11ème et la 13ème semaine d’aménorrhée (SA+ 6 j)): Le premier examen est l’échographie, où un risque accru est noté si la clarté nucale est supérieure au 95ème percentile. Les marqueurs sériques mesurés sont le βHCG et le PAPP-A.
- Deuxième trimestre (entre le 14ème et 17ème + 6j SA): Si les marqueurs du premier trimestre n’ont pas été mesurés à temps, les marqueurs du 2ème trimestre seront recherchés, notamment le βHCG et l’α-fœtoprotéine.
Si le résultat de ces investigations n'est pas conforme, une amniocentèse ou une ponction amniotique doit être proposée. Le consentement des deux parents est demandé. Le risque de troubles psychiques à la suite du diagnostic anténatal comporte surtout : une anxiété irrépressible, voire une dépression. En cas de ponction de liquide amniotique, un vécu de menace pour l'avenir de la grossesse et/ou un sentiment de culpabilité lié aux décisions à prendre et près l'information d'un caryotype normal, la persistance de préoccupations concernant l'enfant.
Depuis 2017, un test ADN libre circulant peut être proposé aux femmes, consistant à analyser le caryotype du fœtus en isolant le sang fœtal présent en très faible quantité dans le sang maternel. Ce test est recommandé chez les femmes dont le niveau de risque estimé grâce au dépistage combiné est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51. Chez les femmes dont le risque est supérieur à 1 sur 51, l’étude du caryotype après choriocentèse ou amniocentèse reste recommandée en première intention.
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Complications Ostéo-Articulaires dans la Trisomie 21
La laxité articulaire est augmentée et est le principal facteur des problèmes ostéo-articulaires dans la trisomie 21. En bref nous citerons la scoliose, la luxation de hanche, le genu valgum, l'instabilité femoro-patellaire, les pieds plats, et l'hallux valgus ou varus. L'atteinte de la charnière cervico-occipitale est classique mais heureusement les complications neurologiques sont peu fréquentes (1% des personnes T21). Le risque en effet est celui d'une myélopathie cervicale. On peut essayer sur des clichés dynamiques de mesurer l'instabilité ou la laxité de C1/C2, mais aucune étude n'a montré de corrélation entre l'instabilité C1-C2 mesurée par la distance C1-odontoïde et le risque ultérieur de myélopathie cervicale. Donc une radio normale n'est pas une garantie. Néanmoins des radiographies peuvent parfois dépister quelques anomalies : malformations vertébrales (os odontoideum par exemple) ou un espace médullaire est <13 mm. Aussi au moins 1 série de radios dynamiques entre 5 et 15 ans, répétées 1 ou 2 fois à 5 ans d'intervalle (le risque avant l'âge de 5 ans est extrêmement faible). Radios à faire selon la pratique sportive envisagée ou avant anesthésie générale. Au cours de cette dernière toujours faire attention à l'axe tête-cou.
Laxité Articulaire et Instabilité
La laxité articulaire est une caractéristique fréquente chez les personnes atteintes de trisomie 21. Cette hyperlaxité, due à une élasticité accrue des ligaments et des tendons, peut entraîner une instabilité articulaire et augmenter le risque de luxations, de subluxations et d'autres problèmes ostéo-articulaires.
Atteinte de la Charnière Cervico-Occipitale
L'atteinte de la charnière cervico-occipitale est classique dans la trisomie 21, mais les complications neurologiques sont heureusement peu fréquentes (1% des personnes T21). Le principal risque est celui d'une myélopathie cervicale, une compression de la moelle épinière au niveau du cou.
Il est possible de mesurer l'instabilité ou la laxité de C1/C2 (les deux premières vertèbres cervicales) à l'aide de clichés dynamiques. Cependant, aucune étude n'a montré de corrélation entre l'instabilité C1-C2 mesurée par la distance C1-odontoïde et le risque ultérieur de myélopathie cervicale. Par conséquent, une radio normale n'est pas une garantie. Des radiographies peuvent parfois dépister quelques anomalies, telles que des malformations vertébrales (os odontoideum par exemple) ou un espace médullaire inférieur à 13 mm.
Il est recommandé de réaliser au moins une série de radios dynamiques entre 5 et 15 ans, répétées 1 ou 2 fois à 5 ans d'intervalle, car le risque avant l'âge de 5 ans est extrêmement faible. Des radios sont également à faire selon la pratique sportive envisagée ou avant une anesthésie générale. Au cours de cette dernière, il est impératif de faire attention à l'axe tête-cou.
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Scoliose
La scoliose, une déviation latérale de la colonne vertébrale, est plus fréquente chez les personnes atteintes de trisomie 21. La laxité ligamentaire et l'hypotonie musculaire peuvent contribuer au développement de la scoliose.
Luxation de Hanche
La luxation congénitale de hanche, où la tête du fémur n'est pas correctement positionnée dans l'acetabulum (la cavité de la hanche), est également plus fréquente chez les enfants atteints de trisomie 21. La laxité articulaire joue un rôle important dans cette condition.
Genu Valgum
Le genu valgum, ou "jambes en X", est une déformation où les genoux se rapprochent tandis que les chevilles s'écartent. Cette condition peut être plus fréquente chez les personnes atteintes de trisomie 21 en raison de la laxité ligamentaire et de l'hypotonie musculaire.
Instabilité Fémoro-Patellaire
L'instabilité fémoro-patellaire se caractérise par une tendance de la rotule à se déplacer hors de son sillon sur le fémur. La laxité ligamentaire et les anomalies de l'alignement des membres inférieurs peuvent contribuer à cette instabilité.
Pieds Plats
Les pieds plats, où la voûte plantaire est affaissée, sont très courants chez les personnes atteintes de trisomie 21. L'hypotonie musculaire et la laxité ligamentaire affaiblissent le soutien de la voûte plantaire.
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Hallux Valgus ou Varus
L'hallux valgus, ou "oignon", est une déformation du gros orteil qui dévie vers l'extérieur. L'hallux varus est la déviation inverse, où le gros orteil dévie vers l'intérieur. Ces deux conditions peuvent être liées à la laxité articulaire et à des anomalies de la structure du pied.
Autres Complications et Aspects Importants de la Trisomie 21
Outre les complications ostéo-articulaires, la trisomie 21 est associée à d'autres problèmes de santé qui nécessitent une surveillance et une prise en charge spécifiques.
Problèmes ORL
On a déjà mentionné le risque augmenté d'otites. Elles sont souvent séreuses, favorisées par l'étroitesse de l'oreille moyenne et de la trompe d'Eustache qui est aussi hypotonique. Une baisse auditive est un risque tout au long de la vie et l’audition doit impérativement être contrôlée régulièrement. Très probablement fréquentes (30 à 50 %, tant chez l'adulte que l'enfant), d'origine centrale éventuellement, mais plus souvent obstructives, elles nécessitent un dépistage régulier. Un bilan ORL est nécessaire pour poser l'indication d'adénoïdectomie ou d'amygdalectomie si nécessaire. Toutefois l'hypotonie oro-laryngée et l’obésité sont aussi des facteurs favorisant l'obstruction.
Problèmes Bucco-Dentaires
Le développement de l'étage moyen de la face est moindre et avec l’hypotonie et les éruptions dentaires qui sont souvent retardées et anarchiques, une perturbation précoce des fonctions orales (succion, mastication, déglutition) existe. L’hypotonie linguale et une bouche plus petite donnent une fausse impression de macroglossie et entrainent un prognathisme relatif. Les rééducations doivent prendre en charge ces aspects pour améliorer la tonicité buccofaciale. Il peut exister en outre des agénésies dentaires et des anomalies morphologiques des dents. L'éducation à l'hygiène, l'entrainement à la mastication, les traitements précoces peuvent aider à limiter les maladies dentaires et les difficultés à se nourrir.
Troubles de la Vision
Les simples troubles de réfraction sont fréquents. Il y a plus de cataractes congénitales, mais aussi de cataractes séniles de survenue plus précoce.
Épilepsie
Le risque d'épilepsie est augmenté, en particulier de syndrome de West chez le nourrisson et d'épilepsie généralisée à l'âge adulte.
Vieillissement Prématuré et Démence
La durée de vie des personnes porteuses de trisomie 21 a nettement augmenté ces 50 dernières années. Actuellement plus de 90% dépassent l'âge d'un an, et la médiane de survie est supérieure à 55 ans, probablement à 60 ans. Par ailleurs, les tissus vieillissent plus vite que chez les personnes ordinaires, comme la peau et les articulations, probablement en rapport, entre autres, avec des particularités de la matrice extra cellulaire. Il existe un certain déclin cognitif physiologique, plus précoce que chez les personnes ordinaires. Il est d'origine multifactorielle et l'impact d'une vie sociale et professionnelle moins riche est certain. On l'a mentionné, une démence de type Alzheimer est fréquente, survenant 30 à 40 ans plus tôt que dans la population générale. On estime que les personnes trisomiques 21 de plus de 35 ans ont un risque de 30 à 40% de développer cette démence dans les années qui suivent, mais il est certain que toutes ces personnes ne développent pas une démence, même à 70 ans. Il faut savoir que toutes les personnes porteuses de trisomie 21 présentent des lésions histologiques cérébrales d'Alzheimer (plaques et dégénérescence neurofibrillaire) à partir de 30 ans. Ceci et le développement d'une atteinte clinique chez un grand nombre, est certainement en rapport avec la présence sur le chromosome 21 du gène APP, codant pour la protéine ß-amyloïde. La surexpression du gène APP conduisant à une accumulation plus précoce de cette protéine. La surexpression d'autres gènes du chromosome 21 pourrait avoir un rôle également. Une épilepsie n'est pas rare, lors de l'évolution de la démence, parfois débutant dès la phase initiale. Le diagnostic de démence est moins aisé que dans la population ordinaire de par le déficit cognitif préalable, mais il est réalisable par les équipes expérimentées, si besoin en s'appuyant sur des outils spécifiques (par exemple l'échelle de Gedye). En pratique il est fréquent d'être confronté à un déclin, un repli, chez ces adultes, surtout après 30-35 ans : il faut alors rechercher toutes les causes possibles accessibles à un traitement avant de considérer qu'une démence en est l'origine. Si finalement il s'agit d'une démence, les médicaments cholinergiques ont, comme dans la population générale, une petite efficacité ; mais ils doivent ici être utilisés à faibles doses, leurs effets secondaires étant plus marqués.
Prise en Charge et Suivi
Une prise en charge adaptée et un suivi médical particulier sont nécessaires dès la naissance pour prévenir les risques de complications et offrir la meilleure qualité de vie possible aux enfants porteurs de la trisomie 21. Un projet coordonné et personnalisé, avec une intégration scolaire et sociale en milieu ordinaire, est crucial. La mise en place dès le plus jeune âge d'un partenariat entre les parents et les professionnels de l'éducation, du soin et de la rééducation joue un rôle primordial. Ces approches médicales ne doivent cependant jamais être pratiquées de façon intensive ou avec « forcing ». Il est également important de poursuivre cette prise en charge pluridisciplinaire pendant l'enfance et l'adolescence.
Chaque étape de la vie d'une personne porteuse de la Trisomie 21 mérite d'être accompagnée au mieux pour lui faciliter la vie, la faire grandir en autonomie et réussir à faire les meilleurs choix.
Autres Trisomies
La trisomie 21 représente l’anomalie chromosomique la plus fréquente. Mais d’autres trisomies sont décrites et affectent différentes paires de chromosomes, sexuels ou non. Une trisomie correspond à la présence d’un chromosome supplémentaire au niveau d’une paire de chromosomes. A l’inverse, la monosomie désigne la perte d’un des deux chromosomes d’une paire.
Trisomie 8 en mosaïque (Syndrome de Warkany): Se définit par la présence d’un chromosome 8 supplémentaire, uniquement dans certaines populations de cellules de l’organisme (trisomie en mosaïque). Son incidence annuelle est comprise entre 1 cas pour 25 000 naissances et 1 cas pour 50 000 naissances. La prise en charge des enfants atteints de la trisomie 8 en mosaïque est pluridisciplinaire, adaptée aux problèmes spécifiques de l’enfant. Une chirurgie cardiaque peut être proposée dans le cas de certaines anomalies cardiaques. Si les malformations congénitales ne sont pas graves, l’espérance de vie de ces enfants est normale et certains peuvent même avoir des enfants.
Trisomie 13 (Syndrome de Patau): Correspond à la présence d’un chromosome supplémentaire sur la 13ème paire de chromosomes. Elle peut toucher uniquement certaines cellules de l’organisme (forme en mosaïque) ou l’ensemble des cellules (forme complète). La prise en charge de la trisomie 13 repose uniquement sur des soins de support et de confort. La majorité des enfants atteints ne parviennent à acquérir qu’une autonomie très limitée. Plus de 95 % des fœtus porteurs de la trisomie 13 décèdent in utero. Après la naissance, en cas de malformations cardiaques ou cérébrales graves, la trisomie 13 est de sombre pronostic, puisque la moitié des enfants décèdent dès le premier mois de vie et 90 % des enfants atteints meurent avant l’âge de 1 an, suite à des complications cardiaques, rénales ou neurologiques. Le traitement chirurgical des malformations congénitales ne permet généralement pas de modifier favorablement le pronostic.
Trisomie 18 (Syndrome d’Edwards): Est une anomalie chromosomique caractérisée par la présence d’un chromosome supplémentaire sur la paire 18. Son incidence annuelle estimée est comprise entre 1 cas pour 6 000 naissances et 1 cas pour 8 000 naissances. La trisomie 18 est prise en charge par des soins de support et de confort. La majorité des enfants n’acquièrent qu’une autonomie très limitée, sans le langage et sans la marche, et avec un retard statural important. Plus de 95 % des fœtus porteurs de la trisomie 18 décèdent in utero. Les fœtus féminins auraient des chances de survie supérieures, sans que les spécialistes aient pu en déterminer la raison. Pour les enfants qui naissent avec cette anomalie chromosomique, les malformations sont telles que 90 % des enfants atteints décèdent avant l’âge de 1 an de complications cardiaques, rénales, neurologiques ou infectieuses.
Trisomie 22: Correspond à la présence d’un chromosome supplémentaire sur la 22ème paire de chromosomes. Si trois chromosomes 22 entiers sont présents, le fœtus meurt avant la naissance. En revanche, si seulement une partie de chromosome 22 est présente en plus de la paire normale ou dans le cas de forme mosaïque, l’enfant peut vivre. Parmi les anomalies oculaires associées à la trisomie 22, se trouve le colobome de l’iris, qui rappelle la forme de la pupille du chat. La maladie est alors surnommée le syndrome du cat eye (ou syndrome des yeux de chat en français). Un traitement chirurgical est nécessaire pour les malformations digestives et cardiaques.
Trisomie X (Syndrome triple X): Correspond à la présence de 3 chromosomes X sur la paire de chromosomes sexuels. Le chromosome X supplémentaire est toujours donné par la mère, et l’enfant atteint est une fille parfois stérile. Les conséquences de la trisomie X sont variables et la plupart des femmes concernées ne présentent que peu de symptômes, voire aucun, et ne sont ainsi jamais diagnostiquées. La prise en charge de la trisomie X est adaptée aux signes cliniques de chaque patient. Un suivi personnalisé est préconisé dès le plus jeune âge pour limiter les conséquences scolaires, sociales et psychologiques. D’éventuels troubles de la fertilité sont à surveiller.
Syndrome de Klinefelter: Est défini par une trisomie des chromosomes sexuels, avec deux chromosomes X et un chromosome Y. Les enfants atteints sont des garçons stériles. Les garçons atteints naissent avec l’anomalie chromosomique, mais les manifestations cliniques n’apparaissent qu’à partir de la puberté et varient considérablement d’une personne à l’autre. Une prise en charge adaptée est nécessaire pour les troubles de l’apprentissage, notamment un suivi orthophonique et psychomoteur. Un traitement hormonal de substitution (testostérone) peut être prescrit dès le début de la puberté, pour limiter les conséquences physiques et psychiques de cette trisomie. Différentes techniques de procréation médicalement assistée (PMA) peuvent permettre aux hommes concernés d’envisager un projet parental.
Trisomie XYY (Syndrome de Jacob): Se caractérise par la présence d’un chromosome Y en double exemplaire. Le chromosome Y supplémentaire provient obligatoirement des gamètes paternels. L’enfant atteint est un garçon. Les garçons porteurs de la trisomie XYY sont des individus plutôt grands et ne présentent le plus souvent aucune caractéristique particulière. Cette trisomie serait donc particulièrement sous-diagnostiquée. Aucun problème d’infertilité n’a été observé.
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