La trisomie 21 (T21), également appelée syndrome de Down, est une anomalie chromosomique causée par la présence d'une copie supplémentaire du chromosome 21. Individualisée par J. Langdon Down au XIXe siècle, elle se manifeste généralement par un certain degré de déficience cognitive, des retards de développement et des traits physiques caractéristiques. Face à cette réalité, le dépistage prénatal de la trisomie 21 est systématiquement proposé aux femmes enceintes, mais il soulève des questions importantes sur l'information, le choix et les risques associés.
Prévalence et facteurs de risque
La fréquence de la trisomie 21 à la naissance est d'environ 1 sur 700, soit 1,4 pour mille. En France, avec environ 730 000 naissances annuelles, on recense environ 1000 enfants atteints de trisomie 21. Un sex-ratio de 1,36 indique une prédominance masculine (3 garçons pour 1 fille).
Bien que les facteurs étiologiques aient été initialement décrits par Penrose en 1933, seul l'âge maternel avancé est reconnu comme un facteur de risque significatif. Environ 70% des cas de trisomie 21 concernent des enfants de femmes jeunes (< 38 ans), tandis que 30% concernent des femmes plus âgées. Il est important de noter qu'il n'y a aucune variation géographique, inter-ethnique ou saisonnière.
Les variations démographiques observées depuis 1975, telles que l'augmentation de l'âge maternel moyen (passé de 27,2 ans en 1970 à 29,4 ans en 2001) et les changements dans la fertilité par tranche d'âge, contribuent à une fréquence accrue de naissances trisomiques. À Paris, par exemple, le recul de l'âge du premier enfant (environ 31/32 ans) a doublé la fréquence des naissances trisomiques en 10 ans.
Dépistage prénatal : une proposition systématique
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est systématiquement proposé aux femmes enceintes lors de la première consultation du premier trimestre. Ce dépistage est pris en charge par l'Assurance maladie, mais il n'est pas obligatoire. Il vise à évaluer le risque que le fœtus soit atteint de trisomie 21.
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La démarche de dépistage de la trisomie 21 place la femme dans un dilemme : quels seront les résultats du dépistage ? Le dépistage de la trisomie 21 vous est proposé par votre médecin, mais il n’est pas obligatoire de le faire. Depuis la loi bioéthique de 2011, le médecin est dans l’obligation de proposer le dépistage de la trisomie 21 à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge ». Si vous êtes enceinte, vous serez donc obligée de vous interroger sur la réalisation d’un tel processus. Aujourd’hui plus de 80% des femmes enceintes font le dépistage de la trisomie 21, mais les trois quart d’entre elles ne savent pas à quoi il correspond.
Les étapes du dépistage combiné
Le dépistage combiné du premier trimestre repose sur trois éléments principaux :
- L'âge de la mère : L'âge maternel est un facteur de risque connu pour la trisomie 21.
- La mesure de la clarté nucale (CN) : L'échographie réalisée au cours du 1ᵉʳ trimestre par un échographiste certifié peut mettre en évidence une nuque épaisse chez le fœtus (on appelle cela la "clarté nucale"). C'est l'un des signes qui laissent à penser que le fœtus présente une trisomie 21. La mesure de la clarté nucale (CN) et de la longueur cranio-caudale (LCC) sont effectuées préalablement au dosage biochimique, sauf en cas de dérogation mentionnée au point C. 3 du présent arrêté. Cette mesure de CN doit être effectuée pour une LCC comprise entre 45,0 mm et 84,0 mm (soit entre 11 semaines d'aménorrhée (SA) + 0 jour et 13 SA + 6 jours). S'il n'est pas possible d'obtenir une image satisfaisante, la mesure de la clarté nucale n'est pas rendue par l'échographiste.
- Le dosage des marqueurs sériques maternels (MSM) : Une prise de sang révèle l'augmentation de marqueurs sériques (protéines du sang). Les analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques maternels sont effectuées avec des réactifs marqués CE, y compris les matériaux associés d'étalonnage et de contrôle, spécifiquement destinés à l'évaluation du risque de trisomie 21. Les réactifs permettent le dosage de la protéine plasmatique placentaire de type A (PAPP-A) et de la fraction libre de la chaîne bêta de l'hormone chorionique gonadotrope (hCG ß). Le résultat du dosage de chacun des marqueurs est exprimé au minimum en concentration et en multiple de la médiane.
L'évaluation prend en compte ces trois éléments (âge de la mère, clarté nucale, dosage sanguin). Ce sont des examens sans risque pour l'enfant, puisqu'il s'agit d'une échographie (pour la mesure de la clarté nucale) et d'une prise de sang réalisée sur la mère. Toutefois, ils permettent de faire un calcul de risque, mais pas d'établir un diagnostic à 100 %. Des examens complémentaires sont nécessaires pour cela.
La prise en compte de l’âge de la mère, de l’épaisseur de la nuque et des dosages des marqueurs sériques maternels en vue d’une évaluation du risque intégré, implique un encadrement légal de la mesure de la clarté nucale. En effet cette mesure est très délicate à réaliser: il faut un foetus au repos, ni en hyper extension ni en hyper flexion; une coupe sagittale médiane stricte passant par le nez, l'insertion abdominale du cordon et le tubercule génital montrant distinctement l'amnios, l’ensemble sur une vue zoomée où les 3/4 de l'embryon restent visibles. Le positionnement rigoureux des points de mesure est essentiel à la précision des résultats.
Interprétation des résultats et options supplémentaires
Si le risque de trisomie 21 est considéré comme faible, aucun suivi spécifique n'est nécessaire. Cependant, si le risque est jugé moyennement élevé (entre 1/1 000 et 1/51), un dépistage prénatal non invasif (DPNI) est proposé.
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Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
On peut effectivement estimer le risque de trisomie 21 par analyse de l’ADN du fœtus dans le sang maternel. Ce dépistage prénatal non invasif est proposé aux femmes enceintes dont le calcul de risque de trisomie 21 n'est pas très élevé. S'il est très élevé, le médecin ou la sage-femme proposent immédiatement une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse, afin de ne pas perdre de temps. Le dépistage prénatal non invasif (DPNI) est proposé aux femmes enceintes présentant un risque compris entre 1/1 000 et 1/51. Cet examen consiste tout simplement à faire une prise de sang à la maman puis à isoler et compter les fragments d'ADN du fœtus. Si le résultat de cet examen est négatif, aucun test supplémentaire ne sera effectué. En revanche, si le laboratoire trouve une quantité élevée d'ADN provenant du chromosome 21, il faut réaliser une biopsie de trophoblaste (choriocentèse) ou une amniocentèse pour confirmer le diagnostic. C'est le seul moyen de diagnostiquer la trisomie 21 avec certitude. Le dépistage prénatal non invasif donne une probabilité, pas un diagnostic sûr. Cette analyse sanguine, appelée parfois ADN LC T21, très onéreuse, est prise en charge par l'Assurance maladie depuis 2019.
Si la probabilité de trisomie 21 est faible suite au DPNI, aucun suivi spécifique n'est requis. En revanche, si la probabilité est élevée, un caryotype fœtal est réalisé par choriocentèse ou amniocentèse.
Caryotype fœtal : confirmation diagnostique
Si le risque de trisomie 21 est très élevé dès le départ, ou si le DPNI révèle une probabilité élevée, un caryotype fœtal est proposé. Il s'agit d'un examen diagnostique qui permet d'analyser les chromosomes du fœtus et de confirmer ou d'infirmer la présence d'une trisomie 21.
Le caryotype fœtal nécessite un prélèvement de cellules fœtales par :
- Biopsie de trophoblaste (choriocentèse) : réalisée dès 11 semaines de grossesse, elle consiste à prélever des cellules du placenta.
- Amniocentèse : réalisée dès 15 semaines de grossesse, elle consiste à prélever du liquide amniotique.
Ces deux examens sont de bonne valeur diagnostique, car ils permettent de comptabiliser le nombre de chromosomes du fœtus (établissement du caryotype fœtal). Cependant, ils exposent à un risque de fausse couche de l'ordre de 1%. Vous devrez donc donner votre accord écrit pour qu'ils soient pratiqués.
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Seul un prélèvement invasif permet de poser le diagnostic. L'ADN analysé avec l'examen ADNlcT21 étant essentiellement d'origine trophoblastique, le diagnostic doit être préférentiellement réalisé sur liquide amniotique. Sauf opposition de sa part, la femme enceinte reçoit une information loyale, claire et adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement à la réalisation de ces examens. Il convient également de respecter les différents temps d'information et de rendu des résultats des différents examens, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dépistage. La femme est informée qu'un dépistage négatif n'exclut pas complètement la trisomie 21 ni toute autre pathologie fœtale et qu'une surveillance de grossesse y compris échographique doit être poursuivie. La qualité de ce dépistage est conditionnée par la prise en compte de critères précis de mise en œuvre notamment en matière d'examens échographiques et biologiques.
Dépistage tardif
Il est possible de réaliser un dépistage de la trisomie 21 après le 1ᵉʳ trimestre, compte tenu de votre âge, si les marqueurs protéiques sont différents de ceux du 1- trimestre. Le gynécologue-obstétricien qui vous suit pourra également envisager un dépistage de la trisomie 21 si la mesure de la clarté nucale, au cours des échographies obligatoires pendant la grossesse, semble indiquer une trisomie 21.
Les enjeux et les choix
Le dépistage de la trisomie 21, bien que proposé systématiquement, n'est pas un acte anodin. Il soulève des questions éthiques et personnelles importantes pour les femmes enceintes et les couples.
Information et consentement
Avant de s'engager dans le processus de dépistage, il est essentiel de recevoir une information claire, loyale et adaptée sur les différentes étapes, les risques et les limites des examens proposés. La femme enceinte doit être en mesure de comprendre les enjeux et de prendre une décision éclairée.
Toute prescription d'un examen portant sur les marqueurs sériques maternels est précédée d'une information qui porte sur le calcul de risque prenant en compte les résultats de l'échographie prénatale et des MSM réalisés au 1er trimestre entre 11 + 0 et 13 + 6 SA et, lorsque ces résultats sont disponibles et que les critères de mise en œuvre en matière de mesures échographiques sont satisfaits. A défaut le calcul de risque porte sur les MSM du 2e trimestre. Une information claire est également donnée sur la mesure de la clarté nucale réalisée au cours de l'échographie du premier trimestre de la grossesse. Il est expliqué à la femme qu'un examen en vue de diagnostic chromosomique après prélèvement invasif lui sera proposé d'emblée si la mesure de la clarté nucale est ≥ 3,5 mm ou en présence d'un autre signe échographique évocateur. Le dépistage utilisant les MSM permet de calculer un risque mais ne permet pas d'établir le diagnostic de la trisomie 21 ; il sera rendu et expliqué par le prescripteur. -si le risque est ≥ 1/50 la réalisation d'un caryotype fœtal d'emblée est proposée. Il est précisé à la femme enceinte que l'examen de dépistage ADNlcT21 ne remplace pas l'examen chromosomique pour poser le diagnostic de trisomie 21 fœtale. Seul le résultat du caryotype fœtal permettra de confirmer ou non l'existence de l'affection et d'en préciser le mécanisme afin de délivrer un conseil génétique adapté. En cas d'antécédent d'une autre aneuploïdie la femme doit être adressée à un CPDPN. Dans la situation particulière des grossesses multiples la femme est informée des performances de l'examen ADNlcT21 pour cette indication. Préalablement à tout prélèvement en vue de la réalisation de l'examen de dépistage ADNlcT21, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le modèle de formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé (10).
La femme est au centre du dispositif et prend toutes les décisions relatives à sa grossesse. Son autonomie doit être respectée. Il est toutefois recommandé d'impliquer le plus souvent possible le couple, en respectant le souhait de la femme.
Risques et anxiété
Le dépistage de la trisomie 21 peut engendrer de l'anxiété et des questionnements quant à la poursuite de la grossesse. Même si les premiers tests de dépistage ne sont pas dangereux pour la santé du bébé ou de la femme enceinte, ils restent anxiogènes, et projettent la femme dans le questionnement d'interrompre sa grossesse.
Il est important de souligner que les tests de dépistage ne sont pas des diagnostics et qu'un résultat positif ne signifie pas nécessairement que le fœtus est atteint de trisomie 21. Seul le caryotype fœtal permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic.
De plus, les examens invasifs tels que la choriocentèse et l'amniocentèse comportent un risque de fausse couche, bien que faible.
Accompagnement et soutien
Si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, la décision de poursuivre ou non la grossesse appartient aux parents. Il est essentiel qu'ils bénéficient d'un accompagnement médical, psychologique et social adapté pour les aider à prendre cette décision difficile.
Vous pourrez rencontrer des professionnels de santé, et des associations spécialisées dans l'accompagnement des patients trisomiques pour vous aider. Soigner, chercher, défendreÀ la suite du Professeur Jérôme Lejeune, la Fondation Jérôme Lejeune, reconnue d’utilité publique depuis 1996, agit pour les personnes atteintes de déficience intellectuelles d’origine génétique (Trisomie 21 , Williams-Beuren, X-fragile, maladie du cri du chat, Smith Magenis, syndrome de Rett et syndrome d’Angelman, retards mentaux inexpliqués…).
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