Introduction
La prééclampsie est une complication de la grossesse qui peut mettre en danger la vie de la mère et du fœtus. Elle est caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines (protéinurie). La prééclampsie survient généralement pendant la seconde moitié de la grossesse, à partir de 20 semaines d’aménorrhée, et cesse avec la naissance de l’enfant et l’expulsion du placenta. Une forme particulière, la prééclampsie surajoutée, se distingue par son apparition chez les femmes présentant déjà une hypertension artérielle avant la grossesse ou avant la 20e semaine d’aménorrhée.
Définition de la Prééclampsie
La prééclampsie est un syndrome gravidique apparaissant entre la 20e semaine de grossesse et la fin de la première semaine du postpartum. Elle est caractérisée par l'association d'une hypertension artérielle (pression artérielle supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg) et d'une protéinurie (taux de protéines supérieur à 0,3 g/24 h dans les urines).
Affectant environ 1 à 4 % des grossesses, la prééclampsie est plus fréquente chez les femmes présentant des facteurs de risque. Elle peut se compliquer d'éclampsie et d'hématome rétroplacentaire, entraînant la mort in utero ou l'hypotrophie du fœtus. Elle met en danger la vie du fœtus et de la mère.
Types de Prééclampsie
On distingue divers types cliniques de prééclampsie :
- La forme dite "pure" ou "vraie" : Elle frappe la primipare, indemne d'antécédents rénovasculaires, après le 5e mois de grossesse. L'atteinte rénale caractéristique est une endothéliose capillaire glomérulaire.
- La forme récidivante : Elle survient à chaque grossesse en l'absence de toute manifestation rénovasculaire entre les grossesses.
- La forme dite "surajoutée" : Elle peut survenir précocement au cours de la grossesse et elle est observée chez des femmes ayant des antécédents à type d'hypertension ou d'atteinte rénale indépendants de l'état gravide. On parlera de pré-éclampsie surajoutée lorsque la protéinurie s'ajoute à une hypertension artérielle déjà existante avant la grossesse, ou survenue avant la 20e semaine d’aménorrhée.
Étiologie et Physiopathologie
Hormis les cas particuliers d’hypertension ou de néphropathie précédant la grossesse, de môle hydatiforme, de lupus érythémateux disséminé ou de syndrome des antiphospholipides, la cause de la prééclampsie demeure inconnue.
Lire aussi: Repas type bébé 6 mois
La prééclampsie est propre à la grossesse, car c’est une maladie de l’endothélium maternel dont l’origine est placentaire. Un défaut précoce d’invasion trophoblastique des artères spiralées de l’utérus entraîne un mauvais remodelage vasculaire avec hypoperfusion de la chambre intervilleuse. Cette hypoxie placentaire induit un stress oxydant et la libération de diverses substances dans la circulation maternelle (radicaux libres, lipides oxydés, cytokines…) responsables de lésions de l’endothélium maternel conduisant aux signes cliniques de la maladie (hypertension artérielle, néphropathie glomérulaire, augmentation de la perméabilité vasculaire).
Symptômes et Signes Cliniques
Dans la plupart des cas, les signes cliniques de la pré-éclampsie surviennent après 20 semaines, soit au cours de la seconde moitié de la grossesse. Mais ceux-ci peuvent également se produire dans un délai moyen de 4 semaines après la naissance. La pré-éclampsie se traduit par deux signaux :
- Une pression artérielle supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg ;
- Une protéinurie (taux de protéines) supérieure à 0,3 g/24 h dans les urines.
À ceux-ci s'ajoutent d'autres types de manifestations dont l'apparition et l'intensité varient en fonction des femmes concernées :
- Des maux de tête intenses et persistants ;
- Des troubles de la vue (photophobie, mouches, taches, flash lumineux…) ;
- Des acouphènes ;
- Des troubles digestifs (nausées, vomissements) ;
- Des douleurs abdominales ;
- Des douleurs thoraciques ;
- Une diminution du volume urinaire ;
- Des œdèmes au niveau des jambes, de mains et/ou du visage entraînant une prise de poids brutale.
Complications
Si, dans la majorité des cas, la prise en charge adaptée du syndrome permet d'en limiter les conséquences, des formes sévères se produisent dans 1 cas sur 10 environ. Il s’agit de :
- La crise d'éclampsie se caractérise par des convulsions généralisées potentiellement mortelles.
- L'insuffisance rénale chez la mère.
- Le syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets) : il se manifeste par une inflammation hépatique, une destruction des globules rouges (hémolyse) et une baisse du nombre de plaquettes, ce qui entraîne une élévation du risque hémorragique.
- Le décollement placentaire : pour stopper l'hémorragie interne suite au décollement, un accouchement en urgence est obligatoire.
- L'hémorragie cérébrale : c'est la cause principale de décès chez les patientes en cas de complication de la pré-éclampsie.
D'autres complications potentielles incluent :
Lire aussi: Poussette Anex M Type : Est-ce un bon choix ?
- Hématome sous-capsulaire du foie : Une complication rare et le plus souvent mortelle pour la mère. Ce diagnostic doit être évoqué en cas de persistance d’une douleur en hypochondre droit associée à une déglobulisation aiguë.
- Hématome rétroplacentaire (HRP) : L’HRP correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l’interruption des échanges maternofœtaux. Il peut rapidement être responsable d’une mort fœtale in utero, et d’une CIVD chez la mère.
- Insuffisance rénale aiguë : Une insuffisance rénale aiguë avec élévation significative de la créatininémie peut également s’observer isolément. Ces manifestations constituent une défaillance d’organe et sont résolutives après la naissance.
- Œdème aigu pulmonaire cardiogénique : La prééclampsie peut se compliquer d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel (travail cardiaque augmenté en cours de grossesse, poussée d’HTA aiguë surajoutée, remplissage vasculaire inadapté).
Diagnostic
La détection de la pré-éclampsie est généralement réalisée dans le cadre de la surveillance médicale instaurée pour chaque femme enceinte. Un dosage du taux de protéines urinaires par bandelette urinaire est effectué de manière très régulière.
La présence d'une tension artérielle systolique supérieure à 140 mmHg (mesurée à deux reprises) associée à une concentration des protéines supérieure à 0,3 g/24 h dans les urines permet de confirmer le diagnostic.
D'autres examens peuvent être réalisés pour évaluer la sévérité de la pathologie et l'impact sur le fœtus :
- Examen clinique
- Surveillance de la tension artérielle
- Évaluation de la fonction rénale
- Bilan neurologique
- Monitoring (enregistrement du rythme cardiaque fœtal)
- Échographie avec doppler
- Différentes mesures (hauteur de l'utérus, taille, poids…)
Prise en Charge et Traitement
L'hospitalisation de la future mère est indispensable en cas de pré-éclampsie diagnostiquée, car elle va permettre un suivi rapproché. L'équipe médicale qui prendra en charge la patiente pourra ainsi réaliser les examens nécessaires pour évaluer la sévérité de la pathologie, et opter pour la meilleure stratégie thérapeutique pour la mère comme le fœtus.
La prise en charge médicamenteuse passe par l'administration d'antihypertenseurs par voie intraveineuse, auxquels s'ajoutent parfois des corticoïdes injectables pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus, et du sulfate de magnésium.
Lire aussi: Développement de l'enfant à 9 mois
Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant). Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines. Il s’administre avec une dose de charge de 4 g sur 20 minutes puis 1 g/h pendant 24 heures. Le sulfate de magnésium est responsable de dépression respiratoire maternelle en cas de surdosage et doit faire l’objet d’une surveillance continue (salle de naissance ou SSPI) selon des protocoles prédéfinis.
Bien entendu, la prolongation de la grossesse le plus longtemps possible reste toujours la solution visée en première intention. Il est recommandé de poursuivre la grossesse jusqu’à 34 SA en l’absence de signes de gravité surajoutés maternels ou fœtaux, afin de réduire la morbidité néonatale, sans augmenter significativement la morbidité maternelle. Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, cette attitude expectative, sous surveillance maternelle et fœtale, peut se prolonger entre 34 et 37 SA. Toute prééclampsie au-delà de 37 SA est une indication de naissance.
Dans les cas de pré-éclampsie sévère avant la 24e semaine d’aménorrhée, une interruption médicale de grossesse (IMG) est parfois envisagée.
Prévention
Il n'est généralement pas possible de prévenir la survenue de la pré-éclampsie. Néanmoins, des travaux ont démontré le caractère préventif d'un traitement à base d'aspirine administrée à faible dose chez les femmes présentant un antécédent de pré-éclampsie. Mais pour être efficace, la thérapie doit être mise en place avant la 20e semaine d’aménorrhée jusqu’à la 35e semaine.
Suivi Post-partum
La question du suivi des patientes ayant présenté une pré-éclampsie au cours de leur grossesse revêt également une importance capitale. La programmation d'une consultation médicale de contrôle doit être envisagée six semaines après l'accouchement.
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum.
En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire.
tags: #preeclampsie #surajoutee #definition