Les anomalies chromosomiques, dont la trisomie 21, sont une cause fréquente d'anomalies du développement embryo-fœtal. Environ 50 % des avortements spontanés survenant pendant le premier trimestre de la grossesse sont liés à ces anomalies. Cet article aborde la trisomie 21, ses implications sur l'espérance de vie, et les avancées en matière de dépistage et de prise en charge.
Anomalies chromosomiques : Définition et Types
Les anomalies chromosomiques constitutionnelles constituent une cause fréquente d'anomalie du développement embryo-fœtal. Les anomalies chromosomiques sont à l'origine d'environ 50 % des avortements spontanés survenant pendant le premier trimestre de la grossesse.
Deux grands types d'anomalies chromosomiques peuvent être diagnostiqués :
- Anomalies de nombre des chromosomes : Le caryotype normal comporte 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes. Ces anomalies (également appelées aneuploïdies) peuvent être homogènes (présentes dans toutes les cellules), ou en mosaïque (présentes dans une proportion variable de cellules). L'origine des anomalies homogènes se situe soit au moment de la méiose pendant le processus qui aboutit à la formation des cellules reproductrices soit lors des premières divisions mitotiques du zygote, (ovule) après la fécondation. Le facteur de risque prédominant des anomalies de disjonction chromosomique méiotique est l'âge maternel élevé. L'on parle de trisomie en présence d'un chromosome supplémentaire, d'une monosomie en cas de perte d'un des deux chromosomes d'une paire chromosomique. Les trisomies les plus fréquentes à la naissance sont les trisomies 21, 18 et 13 et la trisomie 8 en mosaïque. Les trisomies des chromosomes sexuels sont très fréquentes et portent aussi bien sur l'X que sur l'Y : 47,XXX , 47,XXY , 47,XYY. Les monosomies autosomiques sont rarement observées à la naissance du fait, car probablement non viables avec un arrêt précoce de la grossesse. Concernant les chromosomes sexuels, la monosomie X est fréquente, responsable du syndrome de Turner.
- Anomalies de structure des chromosomes : Elles résultent de la survenue de cassures chromosomiques suivies par un ou plusieurs recollements anormaux. Par définition les trisomies et les monosomies partielles résultent de remaniements de structure. Les anomalies de structure peuvent affecter un chromosome, ou plusieurs chromosomes (par exemple les translocations). Ces anomalies peuvent être équilibrées ou non équilibrées. Les anomalies équilibrées n'entraînent pas de déséquilibre du matériel chromosomique et n'ont habituellement pas d'effet phénotypique, à l'exception de la situation au cours de laquelle la cassure en interrompant un gène entraîne une maladie génétique correspondante. Les anomalies équilibrées peuvent entraîner, lors de la méiose, la formation de gamètes déséquilibrés donnant des zygotes anormaux, ce qui se traduira par la survenue d'avortements ou par la naissance d'enfants porteurs d'anomalies congénitales. Les anomalies non équilibrées peuvent survenir de novo c'est-à-dire de façon accidentelle (délétions, translocations non équilibrées de novo, etc.) ou être la conséquence d'un remaniement parental équilibré.
La Trisomie 21 : Une Anomalie Chromosomique Fréquente
La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique définie par la présence d'un chromosome 21 surnuméraire (trisomie 21 complète) ou d'un fragment de chromosome 21 surnuméraire (trisomie partielle). C'est la première cause diagnostiquée de déficit mental d’origine génétique. Le dépistage et le diagnostic prénatal chromosomiques ont entraîné, dans les pays concernés, une diminution significative de l'incidence à la naissance.
Différentes Formes de Trisomie 21
Il existe plusieurs formes de trisomie 21, la plus fréquente étant la trisomie 21 libre, complète et homogène.
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- Trisomie libre et homogène : La personne porte trois chromosomes 21 entiers au lieu de deux. Elle est le résultat d’une erreur de distribution des chromosomes, qui se produit lors de la première division cellulaire. Elle affecte toutes les cellules du corps humain. La trisomie libre touche environ 95 % des personnes ayant une trisomie 21.
- Trisomie mosaïque : Il existe des cellules à 47 chromosomes, dont 3 chromosomes 21, qui coexistent avec des cellules à 46 chromosomes dont 2 chromosomes 21. La proportion des deux catégories de cellules dépend de la date de l’accident dans l’organisme. La trisomie mosaïque se produit lors de la deuxième division cellulaire et concerne environ 2 % de la population des personnes atteintes d’une trisomie 21.
- Trisomie par translocation : La personne concernée possède deux chromosomes 21 libres. Le troisième n’est pas libre, mais lié à un autre chromosome. Environ 3 % des personnes ayant la trisomie 21 sont concernées par la trisomie par translocation.
Caractéristiques et Complications Associées
Ce syndrome se caractérise par une déficience intellectuelle constante mais variable, le plus souvent légère à modérée, une hypotonie musculaire et une laxité articulaire fréquentes, des signes morphologiques caractéristiques. Un suivi médical doit être mis en place en raison de l'existence de malformations congénitales fréquemment associées (malformations cardiaques et digestives notamment) ou de complications : troubles sensoriels, épilepsie, leucémies, pathologies auto-immunes et endocriniennes, vieillissement prématuré tant sensoriel que neuro-cognitif (maladie d'Alzheimer).
Les personnes atteintes du syndrome de Down ont souvent un retard physique et mental.
- Symptômes physiques : Plusieurs éléments physiques caractérisent les personnes atteintes de trisomie 21 : les yeux sont inclinés vers le haut au niveau des bords, et la peau de la paupière supérieure recouvre le coin interne de l’œil : on parle de pli épicanthique ; la langue est parfois grosse. Cela est dû au tonus musculaire faible au niveau du visage. Les personnes sont donc souvent obligées de garder la bouche ouverte ; les oreilles sont petites, rondes et basses ; les mains sont petites et larges, et ne présentent qu’une ligne palmaire ; les doigts sont courts ; les personnes peuvent également avoir un hallux varus (premier et second orteils écartés). Les nourrissons atteints de trisomie 21 ont les caractéristiques suivantes : ils sont plus calmes et passifs ; ils pleurent moins que les autres enfants ; ils peuvent présenter des malformations cardiaques et gastro-intestinales ; leurs muscles peuvent sembler mous ; ils ont généralement une petite tête, un visage large et plat et un nez court ; ils peuvent avoir un pli nucal (excès de peau au niveau de la nuque).
- Symptômes cognitifs ou intellectuels : Côté intellectuel, les personnes atteintes de trisomie 21 se caractérisent par : un quotient intellectuel variable, avec une valeur moyenne d’environ 50 (contre une moyenne de 100 pour les autres enfants) ; un retard de développement variable de la motricité et du langage ; un trouble déficit de l’attention fréquent pendant l’enfance. Celui-ci peut être accompagné ou non d’une hyperactivité ; un risque de comportement autistique élevé, notamment chez les enfants trisomiques présentant un déficit intellectuel sévère ; risque élevé de dépression.
Dépistage et Diagnostic Prénatal
Le dépistage chromosomique prénatal est proposé à toutes les femmes enceintes quel que soit son âge et ses antécédents. Ce dépistage est actuellement basé sur l'étude combinée de marqueurs échographiques (mesure de l'épaisseur de la nuque fœtale) et marqueurs biologiques (dosage de plusieurs substances dans le sang maternel) au premier trimestre de grossesse.
Le diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques est fondé sur l'analyse du caryotype fœtal. Il se fait toujours en accord avec les parents après une consultation médicale de conseil génétique. Un caryotype fœtal est proposé aux couples à risque élevé pour ces anomalies, que ce risque soit prévisible avant le début de la grossesse (antécédent familial d'anomalie chromosomique) ou imprévisible (dépistage chromosomique plaçant cette grossesse dans un groupe à risque, mise en évidence d'anomalies échographiques).
Avant la naissance, la trisomie 21 peut être détectée après les résultats d’une échographie fœtale ou en présence d’un taux anormal de certaines protéines et hormones dans le sang de la mère, dans les 15 à 16 premières semaines de grossesse. Un dépistage prénatal non invasif (DPNI) permettant de détecter l’ADN fœtal dans le sang de la mère peut être réalisé, afin de diagnostiquer un risque accru de trisomie 21. Dans le cas où les tests de dépistage font penser à la trisomie 21, le diagnostic est confirmé grâce : à un prélèvement des villosités choriales ; à une amniocentèse. Il est recommandé aux femmes enceintes, quel que soit leur âge, de réaliser des dépistages et tests de diagnostic de la trisomie 21 avant 20 semaines de grossesse.
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À la naissance, l’apparence physique d’un bébé atteint de trisomie 21 facilite le diagnostic. Ce dernier est confirmé par des analyses de sang. Une fois le diagnostic posé, d’autres examens sont réalisés afin de dépister les anomalies associées à la trisomie 21. Il s’agit de : échographie du cœur ; analyses de sang ; tests de la fonction thyroïdienne ; examen de la vue ; tests auditifs ; mesure et enregistrement de la taille, du poids et du périmètre crânien lors de chaque visite de suivi. Cela se fait selon des courbes spécifiques aux enfants atteints du syndrome de Down ; évaluation de l’apnée obstructive du sommeil. Ces examens sont réalisés à certains intervalles. Si une anomalie est dépistée, son traitement évite d’aggraver l’état de santé de l’enfant atteint de trisomie 21. Certaines maladies comme le diabète, la maladie d’Alzheimer et l’hypothyroïdie étant associées à la trisomie 21, les adolescents et adultes porteurs du syndrome doivent régulièrement être dépistés.
Prévalence de la Trisomie 21 en France
La trisomie 21 est une anomalie chromosomique touchant environ 1 grossesse sur 400 en France et 1 naissance sur 1 100 dans le monde. On estime qu’il y a environ 50 000 personnes avec trisomie 21 en France (environ 500 naissances par an en France).
La population de femmes qui résident et accouchent à Paris a la particularité d'être plus âgée que les femmes accouchant en France (34,5 % de femmes âgées de 35 ans ou plus à Paris, contre 19,5 % en France). La fréquence de la trisomie augmentant avec l'âge maternel, il n'est donc pas surprenant que la prévalence de la trisomie 21 soit plus élevée à Paris que dans les autres régions.
| Registre | Période | Naissances | Nés-vivants | Mort-nés (hors IMG) | IMG | Total | Prévalence totale/10 000 (95% IC) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Antilles | 2011 - 2015 | 47 493 | 16 | 6 | 91 | 117 | 24,7 (31,8 - 43,0) |
| Auvergne | 2011 - 2015 | 66 381 | 33 | 14 | 0 | 17 | 26,1 (22,3 - 30,2) |
| Bretagne | 2011 - 2015 | 179 180 | 96 | 7 | 38 | 141 | 27,0 (24,7 - 29,5) |
| Paris | 2011 - 2015 | 128 915 | 92 | 11 | 205 | 340 | 40,6 (37,2 - 44,2) |
| Réunion | 2011 - 2015 | 71 756 | 63 | 3 | 92 | 158 | 22,0 (18,7 - 25,7) |
| Rhône-Alpes | 2011 - 2015 | 292 693 | 201 | 9 | 567 | 777 | 26,5 (24,7 - 28,5) |
Source : Registres français d'anomalies congénitales, Insee pour les naissances.
Espérance de Vie et Qualité de Vie
L’espérance de vie des personnes atteintes de trisomie 21 a augmenté ces dernières années. En quinze ans, elle est passée de 25 ans à 49 ans. Il est fort probable qu’une personne trisomique sur 10 vive jusqu’à 70 ans dans les prochaines années.
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Contrairement aux autres troubles provoqués par un chromosome surnuméraire (trisomie 18, trisomie 13), le pronostic de la trisomie 21 est meilleur. Bien que le vieillissement des personnes atteintes de trisomie 21 semble accéléré, la plupart atteignent largement l’âge adulte. L'espérance de vie moyenne est de 60 ans, mais d’autres atteignent jusqu’à 80, voire 90 ans. La recherche sur la trisomie 21 continue d'avancer pour améliorer la compréhension de la maladie et développer de nouveaux traitements. Les progrès de la médecine et les meilleurs suivis permettent aux personnes atteintes de trisomie 21 de vivre une vie plus longue et plus épanouissante.
Prise en Charge et Accompagnement
La trisomie 21 ou syndrome de Down est incurable. Toutefois, certains troubles et symptômes y attachés peuvent être traités. Il s’agit par exemple : des malformations cardiaques et gastro-intestinales qui peuvent chirurgicalement être corrigées ; des maladies comme l’hypothyroïdie, la maladie cœliaque, le diabète et la leucémie qui peuvent être traitées ; les problèmes auditifs et visuels qui peuvent être corrigés.
La prise en charge des personnes atteintes de trisomie 21 est pluridisciplinaire et implique différents spécialistes, tels que des pédiatres, des neuropédiatres, des orthophonistes, des psychomotriciens, des ergothérapeutes et des éducateurs spécialisés. Cela implique donc : une consultation génétique pour toute la famille ; un programme éducatif adapté aux capacités intellectuelles de l’enfant atteint ; une stimulation précoce essentielle pour favoriser le développement physique, cognitif et social de l'enfant ; un suivi médical régulier nécessaire pour surveiller la santé de la personne et dépister d'éventuels problèmes de santé ; un soutien social : le soutien de la famille, des amis et des associations est important pour les personnes atteintes de trisomie 21 et leurs familles.
Une prise en charge spécialisée (kinésithérapie, orthophonie, psychomotricité), permet à chaque enfant de développer au mieux ses capacités, de bénéficier d’une scolarité adaptée, et d’acquérir la plus grande autonomie possible.
Inclusion et Réussite Sociale
Au-delà des défis, de nombreuses histoires inspirantes témoignent de la réussite et de l’intégration sociale des personnes atteintes de trisomie 21. Des initiatives comme la Journée mondiale de la trisomie 21, montrent que vivre avec la trisomie 21 n’est pas une fatalité.
En France, la loi de 2005 sur le handicap a ouvert l'école ordinaire aux enfants handicapés, y compris ceux porteurs de trisomie 21. Un enfant avec trisomie 21 a des droits et a besoin de recevoir une éducation la plus précoce possible pour pouvoir développer toutes ses potentialités. L'école maternelle s'avère être un lieu parfaitement adapté à la socialisation et aux apprentissages premiers d'un enfant trisomique.
Différents dispositifs peuvent être mobilisés pour soutenir la scolarisation :
- Les parents peuvent faire des demandes auprès de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) pour bénéficier d'une auxiliaire de vie scolaire.
- Il existe également les ULIS (unités localisées pour l'inclusion scolaire) dans de nombreuses écoles, collèges et lycées. L'enfant est rattaché à une classe de référence et passe quelques heures en ULIS avec d'autres enfants à besoins particuliers.
Après la scolarité, l'adolescent trisomique peut avoir accès à des formations professionnelles adaptées, ou à un apprentissage ou travail en milieu ordinaire ou protégé (CAT). Les services d'accompagnement à la vie sociale facilitent l'accès à l'emploi.
Recherche et Perspectives Thérapeutiques
Si la médecine sait soigner les complications, et si les rééducations sont une grande aide, on n’a pas encore trouvé le moyen d’atténuer la déficience intellectuelle des personnes atteintes de trisomie 21. C’est le handicap le plus important qui l’empêche d’être totalement libre et autonome. Elle peut aussi être touchée par des complications associées à la trisomie 21 : malformations cardiaques, digestives, hypotonicité, difficultés orthopédiques, visuelles, etc. La médecine, combinée avec la rééducation, sait prendre en charge la plupart de ces complications.
Concernant la déficience intellectuelle en elle-même, il est aujourd’hui scientifiquement envisageable de la corriger. Plusieurs approches sont à l’étude. L’inhibition de certains gènes spécifiques du chromosome 21 semble la piste la plus avancée (approche par le génotype). L’intervention sur la transmission défectueuse des neurones entre eux est également prometteuse (approche par le phénotype). Et la mise au silence du 3ème chromosome 21 dans son entier, bien que plus lointaine, est une piste sérieuse.
Autres Trisomies
Il existe d’autres formes de trisomies qui sont parfois plus difficiles à vivre et peuvent freiner considérablement l’intégration des personnes porteuses de ce handicap. Les trisomies 13 (syndrome de Patau) et 18 (syndrome d’Edwards) présentent une espérance de vie très faible (de quelques jours à quelques semaines), présentant des malformations congénitales importantes et des problèmes cardiaques graves.
Syndrome de Turner
Le syndrome de Turner est une affection chromosomique liée à l'absence complète (monosomie X) ou partielle d'un chromosome X. L'origine en est accidentelle, liée à une non-disjonction des chromosomes sexuels lors de la méiose avec perte d'un chromosome X. Les formes partielles ou en mosaïque) peuvent avoir des conséquences plus modérées. Cette affection concerne un nouveau-né féminin sur 2500 : son incidence à la conception est beaucoup plus élevée mais de nombreuses conceptions 45,X conduisent à une fausse-couche au premier ou deuxième trimestre.
Les circonstances de diagnostic sont variables selon la période considérée :
- en prénatal, la mise en évidence d'une hyperclarté nucale dans le cadre du dépistage chromosomique au premier trimestre, et surtout d'un hygroma colli voire d'un œdème généralisé plus ou moins associé à des malformations cardiaques conduit à proposer un caryotype fœtal,
- à la naissance, le diagnostic peut être proposé chez une petite fille présentant une petite taille, des œdèmes des mains et des pieds, ainsi que des malformations cardiaques et/ou rénales,
- dans l'enfance, c'est le retard de croissance qui doit impérativement faire évoquer le diagnostic,
- à l'adolescence ou chez l'adulte, le diagnostic sera évoqué en cas d'impubérisme ou d'infertilité chez une femme d'une petite taille.
Seules les formes à révélation prénatale et postnatales précoces pourront être recensées par les registres de malformations congénitales. La prise en charge concerne en particulier la mise en place d'un traitement substitutif hormonal (tant pour la taille que pour le développement sexuel), la surveillance et le traitement des malformations éventuels et des troubles sensoriels visuels et auditifs fréquemment rapportés.
| Registre | Période | Naissances | Nés-vivants | Mort-nés (hors IMG) | IMG | Total | Prévalence totale/10 000 (95% IC) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Antilles | 2011 - 2015 | 47 493 | 1 | 3 | 9 | 13 | 2,7 (1,5 - 4,7) |
| Auvergne | 2011 - 2015 | 66 381 | 4 | 1 | 1 | 6 | 3,2 (2,0 - 4,8) |
| Bretagne | 2011 - 2015 | 179 180 | 19 | 1 | 4 | 24 | 3,7 (2,8 - 4,7) |
| Paris | 2011 - 2015 | 128 915 | 7 | 3 | 4 | 14 | 4,2 (3,1 - 5,5) |
| Réunion | 2011 - 2015 | 71 756 | 3 | 2 | 2 | 7 | 3,5 (2,3 - 5,1) |
| Rhône-Alpes | 2011 - 2015 | 292 693 | 20 | 2 | 6 | 28 | 3,0 (2,4 - 3,7) |
Source : Registres français d'anomalies congénitales, Insee pour les naissances.
Syndrome de Klinefelter
Le syndrome de Klinefelter regroupe un ensemble d'anomalies chromosomiques caractérisées chez l'humain par la présence d'au moins un chromosome sexuel X supplémentaire. L'origine en est accidentelle, liée à une non-disjonction des chromosomes sexuels lors de la méiose. Le facteur de risque essentiel de survenue est l'âge maternel avancé. La formule chromosomique est 47,XXY. Dans 10 % à 20 % des cas, ce chromosome X supplémentaire n'est pas présent dans toutes les cellules : il s'agit d'une mosaïque chromosomique 47,XXY/46,XY dont les conséquences peuvent être plus modérées. Ce syndrome concerne un individu de sexe masculin sur 600. Ce syndrome est responsable d'un dysfonctionnement testiculaire responsable d'un défaut pubertaire et d'une infertilité fréquente. Le développement cognitif est superposable à celui de la population générale , des difficultés d'apprentissage légères et inconstantes (notamment retard d'acquisition du langage) sont parfois observées. Le développement physique est normalement masculin, en dehors d'un retard des signes pubertaires. Compte tenu de l'absence de malformation, le diagnostic est volontiers tardif, à l'adolescence ou à l'âge adulte. Son diagnostic en prénatal est ainsi fortuit, notamment dans le cadre du dépistage chromosomique. Le recensement via les registres de malformations congénital ne peut donc être prétendre à l'exhaustivité.
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