La trisomie 18, également connue sous le nom de syndrome d'Edwards, est une maladie génétique dont le pronostic vital est malheureusement très critique. Moins connue que la trisomie 21, elle est associée à une variété de malformations congénitales, incluant parfois la fente labiale et/ou palatine. Cet article vise à explorer en détail la trisomie 18, ses causes, ses symptômes, son diagnostic et sa prise en charge, tout en mettant en lumière le lien possible avec la fente labiale.
Qu'est-ce que la Trisomie 18 ?
La trisomie est une anomalie génétique caractérisée par la présence d’un fragment ou d’un chromosome entier en trois exemplaires au lieu de deux. La trisomie 18 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 18 supplémentaire. Lors de la fécondation, l'ovule et le spermatozoïde fusionnent pour former une cellule œuf, dotée normalement de 23 chromosomes provenant de la mère et 23 du père, résultant en 23 paires, soit 46 au total. Dans le cas de la trisomie 18, une anomalie de distribution du patrimoine génétique se produit, formant un trinôme de chromosomes au lieu d'une paire sur la paire 18. Découvert en 1960 par le généticien Edwards, ce syndrome a une incidence estimée entre une naissance sur 6 000 et une naissance sur 8 000.
Différents Types de Trisomie 18
La majorité des cas de trisomie 18 résulte de la présence d’une troisième copie du chromosome 18 au niveau de toutes les cellules de l’organisme, on parle alors de forme complète. Toutefois, il existe des variations :
- Trisomie 18 complète: Présence d'une troisième copie du chromosome 18 dans toutes les cellules de l'organisme.
- Trisomie 18 en mosaïque: Une copie supplémentaire du chromosome 18 est présente dans seulement certaines cellules du corps. La sévérité de la maladie dépend du nombre de cellules affectées.
- Trisomie 18 partielle: Toute ou partie du bras long (q) du chromosome 18 s’attache à un autre chromosome. Lorsque seulement une partie du bras long (q) se détache, les symptômes sont moins importants que pour la trisomie 18 classique.
Origine de la Trisomie 18
La forme complète et en mosaïque de la trisomie 18 ne sont pas héréditaires, elles résultent d’une erreur dans la division cellulaire au moment de la conception de l’enfant. La forme partielle de trisomie 18 est en revanche héréditaire : une personne non affectée peut porter une translocation du chromosome 18 sur un autre chromosome, nous parlons de translocation équilibrée (en raison de son caractère bénin). Le risque de récurrence de la trisomie (21, 13 ou 18) dans les familles d'un cas index est d'environ 1 %.
Symptômes et Manifestations de la Trisomie 18
La trisomie 18 est une trisomie sévère, en raison des symptômes qu’elle occasionne. Le phénotype de la T18 est extrêmement variable, allant d'enfants présentant un retard de croissance intra-utérin (RCIU) et des signes mineurs de dysmorphie ou des malformations, à des patients présentant des malformations extrêmes. Un retard de croissance intra-utérin et postnatal est généralement constaté, ainsi qu’une microcéphalie (faible périmètre crânien), une déficience intellectuelle et des problèmes moteurs.
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Les caractéristiques physiques associées au syndrome T18 sont un faible poids corporel, une microcéphalie et une dolichocéphalie avec une protubérance occipitale, une micrognathie, des oreilles malformées d'implantation basse avec des pavillons pointus, les poings serrés et les doigts qui se chevauchent (les 2e et le 5e doigts sont rabattus sur le 3e et le 4e), un sternum court, un thorax « en bouclier » et un pied bot et/ou les pieds en piolet. La T18 se caractérise également par une série d'anomalies cérébrales, à savoir hypoplasie cérébelleuse et agénésie du corps calleux, et, plus rarement, holoprosencéphalie.
Les malformations congénitales les plus fréquentes qui concernent 90 % des enfants nés vivants sont les malformations cardiaques (communication interauriculaire et interventriculaire, persistance du canal artériel, etc). Les malformations viscérales sont présentes chez 60 % des patients et englobent les anomalies des voies urinaires (rein en fer à cheval, hydronéphrose, agénésie) et les malformations gastro-intestinales (atrésie de l'oesophage, malformations anorectales).
Des anomalies de la ligne médiane, à type de fente labiale/palatine, d'omphalocèle et de myéloméningocèle, peuvent être présentes, ainsi qu'une aplasie radiale et une arthrogrypose.
Le Lien entre Trisomie 18 et Fente Labiale/Palatine
Des anomalies de la ligne médiane, à type de fente labiale/palatine, peuvent être présentes. La fente labio-palatine (ou FLP) est une anomalie congénitale qui se caractérise par une absence de fusion des tissus du visage et du palais durant le développement embryonnaire, dans le courant de la 6ᵉ à la 8ᵉ semaine de grossesse. Cette pathologie, aussi appelée « bec-de-lièvre » dans le langage courant, fait partie des malformations faciales les plus fréquentes, avec une prévalence d’environ 1 pour 1 000-1 500 naissances dans le monde, selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). La fente labiale, qui concerne donc la lèvre supérieure, impacte l’alignement de l’arcade dentaire et, occasionnellement, la forme des narines. Dans les formes bilatérales, la lèvre supérieure se compose alors de trois parties différentes.
Il est important de noter que la présence d'une fente labiale chez un fœtus ou un nouveau-né peut être un indicateur de trisomie 18, mais ce n'est pas systématique. Des examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.
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Diagnostic de la Trisomie 18
La trisomie 18 est souvent suspectée à l’échographie, en moyenne autour de la 17e semaine d’aménorrhée (ou 15e semaine de grossesse), du fait de malformations fœtales (au niveau du cœur et du cerveau notamment), d’une clarté nucale trop épaisse, d’un retard de croissance… Les marqueurs sériques utilisés pour le dépistage de la trisomie 21 sont parfois anormaux, mais ça n’est pas toujours le cas. L’échographie est donc plus favorable pour poser le diagnostic de trisomie 18. Multiples anomalies foetales sont souvent mises en évidence par l'échographie morphologique du premier et du deuxième trimestre de la grossesse. Épaississement de la clarté nucale à l'échographie morphologique du premier trimestre (dans 20 % des cas) ; il est associé à un hydrops (anasarque). 50 % des fœtus trisomiques 18 ont des kystes des plexus choroïdes.
L'examen de l'ADN foetal circulant dans le sang maternel (test prénatal non invasif ; NIPT) présente une sensibilité élevée (> 97 %). L'analyse de sang mesurant les marqueurs sériques maternels et l'échographie permettant de visualiser la clarté nucale permettent de détecter un nombre élevé de foetus porteurs de T18. Parmi ces derniers, nombreux peuvent être détectés lors d'une échographie de routine, mais l'extrême variabilité phénotypique peut être un facteur de confusion. Un petit cervelet et la position typique des poings serrés sont des indicateurs pertinents.
La T18 doit être confirmée par cytogénétique conventionnelle visant à établir le caryotype. La réalisation d’un caryotype fœtal, grâce à une amniocentèse, permet de confirmer le diagnostic.
Diagnostic Prénatal de la Fente Labiale
Dans la majeure partie des pays occidentaux, la détection d’une fente labiale s’effectue dès la deuxième échographie, autour de la 22e semaine de grossesse, période à laquelle le médecin évalue les mesures anatomiques du fœtus pour repérer d’éventuelles anomalies. La troisième échographie, vers 32 semaines d’aménorrhée, permet la confirmation du diagnostic, car elle offre une meilleure visibilité grâce à des images 3D du visage du bébé. La fente labiale, si elle est présente, est en général bien identifiable. En revanche, la fente palatine peut ne pas encore être détectée, notamment si elle est postérieure ou partielle. Une échographie 4D peut parfois être proposée en complément, bien qu’elle ne soit pas systématique. Elle permet de visualiser le bébé en mouvement, ce qui peut aider à observer plus finement certains gestes ou comportements de la bouche.
Lorsqu’une fente est détectée, une échographie complémentaire peut être réalisée dans un centre spécialisé afin d’en préciser les caractéristiques. Cet examen approfondi permet également de rechercher d’éventuelles anomalies associées, parfois révélatrices d’une maladie génétique. Si la prise en charge thérapeutique débute après la naissance, un diagnostic précoce permet néanmoins d’accompagner les parents en amont. Être informés à l’avance des conséquences possibles de la malformation et des traitements à envisager leur donne le temps de se préparer, tant sur le plan émotionnel que pratique.
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Malheureusement, dans les pays d’intervention de La Chaîne de l’Espoir, l’échographie prénatale de qualité fait souvent défaut. En raison du manque de matériel adapté ou de spécialistes formés, la fente labio-palatine n’est alors généralement détectée qu’à la naissance, lorsque la malformation est visible ou que des difficultés alimentaires apparaissent.
Prise en Charge et Traitement de la Trisomie 18
Il n’existe hélas pas de traitement à ce jour pour guérir de la trisomie 18. Selon le site Orphanet, un traitement chirurgical des malformations ne modifie pas le pronostic de façon sensible. La prise en charge consiste uniquement en un traitement de soutien/palliatif. La prise en charge de la trisomie 18 est donc avant tout constituée de soins de support et de confort. Le but est d’améliorer autant que possible l’existence des bébés atteints, par de la kinésithérapie, par exemple. Une ventilation artificielle et une sonde gastrique peuvent être mises en place pour une meilleure alimentation et oxygénation. Le nourrisson fait l’objet de traitements (médicaments, chirurgies…) dans le cadre des différentes atteintes : pulmonaires, cardiaques, digestives. L’assistance respiratoire et l’alimentation par sonde sont parfois indispensables.
Traitement de la Fente Labiale/Palatine
La première chirurgie maxillo-faciale a généralement lieu entre 3 et 6 mois et concerne la réparation de la lèvre, du nez et du voile du palais s’il est touché. Une deuxième étape intervient ensuite entre 12 et 18 mois pour fermer la fente osseuse résiduelle. Enfin, une gingivopériostoplastie (une chirurgie qui consiste à fermer la fente au niveau de la gencive en utilisant les tissus mous environnants) ou une greffe osseuse peuvent être envisagées entre 4 et 6 ans, pour renforcer la structure osseuse de la mâchoire, et ainsi mieux soutenir la pousse des incisives et des canines. Une prise en charge chirurgicale secondaire peut s’avérer nécessaire au cours du développement de l’enfant ou à l’adolescence.
Le suivi après l’intervention chirurgicale est pluridisciplinaire et primordial pour assurer une évolution harmonieuse de la croissance faciale et prévenir d’éventuelles complications. Une attention particulière est par exemple portée à l’alignement des dents grâce à une prise en charge orthodontique spécialisée, permettant de guider l’éruption dentaire et de corriger les malpositions éventuelles. Enfin, un suivi ORL est aussi essentiel. chroniques, des déviations de la cloison nasale entraînant une respiration buccale, ainsi que des anomalies du voile du palais ou des fistules oro-nasales pouvant provoquer des troubles de la voix et des reflux de liquides dans les fosses nasales.
Soutien Psychologique et Social
La fente labio-palatine peut avoir un impact important sur l’estime de soi, particulièrement à l’âge scolaire à cause du regard des autres. Au-delà des difficultés physiques, les fentes labio-palatines exposent les enfants à un risque de marginalisation et de harcèlement scolaire. Accompagner un enfant porteur d’une fente labio-palatine demande à la fois douceur, vigilance et soutien. Stimuler la communication en dehors des séances chez l’orthophoniste, sans pression, permet par ailleurs de renforcer le développement du langage de l’enfant. Il est aussi très important d’aborder la différence avec des mots simples, de mettre en valeur ses forces et de favoriser son intégration sociale, notamment à l’école. Enfin, en tant qu’accompagnant, vous devez aussi prendre soin de vous-même : votre équilibre émotionnel est une ressource précieuse pour votre enfant.
Pronostic de la Trisomie 18
La trisomie 18 est létale in utero (95 %) ou au cours de la première année de vie (< 90 %) dans la plupart des cas. Le décès in utero survient chez plus de 95 % des foetus. Le traitement chirurgical des malformations n'améliore guère le pronostic défavorable associé à la T18 : près de 90 % des nourissons décèdent au cours de la première année de vie de complications cardiaques, rénales ou neurologiques, ou d'infections récurrentes. Les taux de survie pour la T18 sont de 13,5 % à 1 an et de 12,3 % à 5 ans. Une survie plus longue (dans certains cas jusqu'à l'âge adulte) a été rapportée principalement dans les cas de trisomie mosaïque ou partielle (résultant d'une translocation). La majorité des patients non mosaïques ne développent qu'une autonomie limitée (non-acquisition de la marche et du langage).
Trisomie 13, 18 et 21 : Quelles Différences ?
La trisomie 13 est une anomalie chromosomique, causée par la présence d’un chromosome 13 supplémentaire, qui entraîne un déficit intellectuel et des anomalies physiques sévères. À l’instar de la trisomie 13, nous considérons la trisomie 18 comme une des trisomies les plus graves. En effet, contrairement à la trisomie 21, les trisomies 13 et 18 sont difficilement viables.
La trisomie 21, ou Syndrome de Down, est l'anomalie chromosomique la plus fréquente : près d’un nouveau-né sur 1000 est concerné, soit 350 à 450 naissances de bébés porteurs d’une trisomie 21 par an. La présence de ce chromosome 21 supplémentaire s’accompagne de caractéristiques communes, mais chaque personne supporte cet « excès » de gènes de façon différente. Chez la plupart des personnes trisomiques il existe une déficience intellectuelle, plus ou moins importante. Les personnes porteuses d’une trisomie 21 présentent également une hypotonie musculaire (les muscles sont mous) ainsi qu’une hyperlaxité ligamentaire (les ligaments sont mous). Le développement psychomoteur s’en trouve ralenti.
| Caractéristique | Trisomie 21 (Syndrome de Down) | Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards) | Trisomie 13 (Syndrome de Patau) |
|---|---|---|---|
| Chromosome affecté | 21 | 18 | 13 |
| Incidence | 1 sur 1000 naissances | 1 sur 6000-8000 naissances | 1 sur 8000-15000 naissances |
| Gravité | Variable | Sévère | Sévère |
| Espérance de vie | Supérieure à 50 ans | Majorité décède avant 1 an | Majorité décède avant 1 an |
| Déficience intellectuelle | Constante, variable | Constante, sévère | Constante, sévère |
| Malformations fréquentes | Cardiaques, digestives | Cardiaques, rénales, neurologiques | Cérébrales, faciales, cardiaques |
| Fente labiale/palatine | Moins fréquente | Possible | Fréquente |
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